ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

R DENGAN MASALAH
UTAMA SKIZOFRENIA GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG HELIKONIA DI RSJD Dr.
RM. SOEDJARWADI KLATEN

Disusun Oleh :

NAZALATUL SYAHIDAH

(P1337420119323)

PRODI D3 KEPERAWATAN SEMARANG KELAS KENDAL

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENRIAN KESEHATAN SEMARANG

TAHUN AJARAN 2022

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 18 Mei 2022 jam 08.30 WIB di
Ruang Helikonia RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten.

1. Identitas
a. Klien
Nama : Ny. B (P)
Umur : 26 tahun
Nomor CM : 0426.xx
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Kamar Bola Rt 02 Rw 06 Kab. Klaten
Tengah
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 4 Mei 2022
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.M (L)
Umur : 55 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Kamar Bola Rt 02 Rw 06 Kab. Klaten
Tengah
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Kristen
Hubungan dengan klien : Ayah

2. Alasan Masuk
Sejak ± 7 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengawuk di warung,
marah-marah, melempar dengan batu, ngeluyur, bingung, gelisah, sering
bicara sendiri, senyum-senyum sendiri, sulit tidur, bicara kacau dan sering
 memarahi keluarganya. Klien sekarang sering mendengar suara laki-laki
yang membisiki untuk melempari rumah tetangga dengan batu. Klien
merasa ada sesuatu yang berbeda, tidak mau bergaul dengan teman,
pendiam, dan sering menyendiri.

3. Faktor Predisposisi
a. Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami gangguan
jiwa dimasa lalu.
b. Pernah dirawat dirumah sakit jiwa tetapi pengobatan sebelumnya
kurang berhasil karena obat berhenti selama 3 bulan
c. Klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik dan kekerasan
dalam rumah tangga sebagai korban dan klien mengatakan bahwa
pelakunya yaitu ayahnya sendiri.
d. Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa.
e. Klien mengatakan sering dipukulin ayahnya dan takut sama ayahnya
ketika marah.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
1. TD : 115/87 mmHg
2. N : 102 x / menit
3. S : 36º C
4. RR : 20 x / menit.
b. Ukur
1. BB : 76 kg
2. TB : 148 cm
c. Keluhan fisik : Tidak ada keluhan fisik
5. Psikososial
a. Genogram

: laki-laki meninggal
: laki-laki
: perempuan
: klien

Jelaskan : Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara

dan klien juga belum menikah.
Komunikasi dalam keluarga baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
b. Konsep Diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak di sukai,
klien juga tidak memiliki cacat tubuh. Klien menerima semua
anggota tubuhnya.
2) Identitas diri
Klien mengetahui dirinya sebagai anak kedua dari tiga bersaudara
dan dahulunya pernah sekolah. Klien mengatakan tidak
mengetahui keadaan penyakitnya saat ini.
3) Peran
 Klien adalah seorang anak kedua. Sebelum sakit klien masih bisa
bekerja di arisan barang, dan bisa melakukan aktivitas rumah
tangga seperti menyapu, mencuci, dan memasak. Selama sakit
klien hanya melakukan kegiatan dirumah sakit sebagai pasien.
4) Ideal diri
Klien ingin sembuh dari penyakitnya agar bisa hidup seperti orang
lain.
5) Harga diri
Klien mengatakan merasa putus asa, tidak percaya diri dan kadang
merasa tidak berarti bagi keluarganya dan merasa hanya bisa
menyusahkan keluarganya., karena klien tidak bisa melakukan
apapun untuk membantu keluarganya.
c. Hubungan sosial
1. Klien mengatakan orang yang berarti adalah ayah dan ibunya
karena merekalah yang mengajarkan klien tentang arti kehidupan,
pembelajaran dll
2. Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan didesa yang
diadakan karang taruna.
3. Klien mengatakan bahwa klien mempunyai tidak mempunyai
teman dirumah, klien suka berdiam diri dan suka menyendiri dan
klien mengatakan bahwa klien susah untuk mengontrol rasa marah
apabila ada yang membuat klien emosi.
d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : Klien yakin kalau Allah SWT itu ada.
2. Kegiatan ibadah : Klien tidak sholat

6. Status Mental
a. Penampilan
Penampilan klien bersih, rapi, dan sesuai keadaan.
b. Pembicaraan
Lancar dan selalu menjawab jika ditanya.
c. Aktivitas motorik
Gelisah.
Masalah Keperawatan : gangguan alam pikir
Jelaskan : gelisah karena klien ingin cepat sembuh.
d. Afek dan emosi
1. Afek
Ekspresi wajah klien tampak datar ketika diberi stimulus.
2. Alam perasaan
Khawatir karena suara-suara tidak jelas dan tidak ada wujudnya itu
selalu mengganggu klien.
e. Interaksi selama berwawancara
Kooperatif dan mau menjawab pertanyaan-pertanyaan.
f. Persepsi sensori
Apakah ada gangguan : Ada.
1. Halusinasi pendengaran
Klien sering mendengar bisikan-bisikan dan suara yang menyuruh
klien untuk melempari batu ke rumah tetangga.
2. Ilusi
Tidak ada.
Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran.
g. Proses Pikir ( Arus dan Bentuk Pikir )
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
h. Isi pikir
Klien tidak mengalami waham.
i. Tingkat kesadaran
Klien dapat mengetahui waktu dan tempat klien sekarang.
Adakah gangguan orientasi (disorientasi) : Tidak ada.
j. Memori
Klien mengatakan masih dapat mengingat masa-masa lalu bersama
keluarga dan masih bisa mengingat saat bersama teman-temannya.
k. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Konsentrasi klien masih baik dan klien mampu berhitung.
l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan, klien ingin suara bisikan itu hilang.
Masalah Keperawatan : gangguan halusinasi.
m. Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mengerti dengan penyakitnya.
Masalah Keperawatan : kurangnya informasi.

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan
Klien makan 3x sehari, klien terlihat makan dengan porsi sedikit,
makan nasi, dan tidak suka ayam. Klien bisa menyiapkan dan
membersihkan alat makan.
b. Defekasi/ berkemih
Klien bisa pergi ke WC dan menggunakannya dengan baik. Klien
tampak rapi dan sering berganti pakaian dan membersihkan diri.
c. Mandi
Klien terlihat mandi 2x sehari, menyikat gigi, cuci rambut. Klien
terlihat bersih dan tidak bau badan.
d. Berpakaian
Klien dapat mengambil dan mengenakan pakaian, klien mengatakan
ganti pakaian sehari 2x.
e. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan jarang tidur siang, dan klien sulit tidur dimalam
hari, karena dimalam hari saat klien akan tidur selalu muncul suara-
suara / bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk memecahkan kaca.
Klien mengatakan bahwa sebelum tidur klien berdoa terlebih dahulu,
dan sesudah tidur klien mencuci mukanya.
f. Penggunaan obat
Klien selalu meminum obat yang diberikan perawat setelah makan.
g. Pemeliharaan kesehatan
 Klien mengatakan sudah berkali-kali dirawat di RSJD, terakhir
perawatan yaitu 3 bulan yang lalu. Dan klien mengatakan bahwa
keluarganya mendukung kesembuhannya.
h. Aktifitas di dalam rumah
Klien mengatakan bahwa ketika dirumah klien selalu menyapu,
mencuci piring, mencuci baju.
i. Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan bahwa klien sering beli lauk keluar rumah/ ke
warung.
j. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:
1. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : *Ya *Tidak
2. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : *Ya *Tidak
3. Mengatur penggunaan obat : *Ya *Tidak
4. Melakukan pemeriksaan kesehatan : *Ya *Tidak
k. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hoby ?
Ya/menikmati, klien mengatakan memiliki hobby bermain sama
teman-temannya.

8. Mekanisme Koping

Adaptif Mal Adaptif

V Bicara dengan orang lain Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/berlebihan

masalah

Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan

V Olah raga Menghindar

Lain – lain V Mencederai diri dan orang

lain
 Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

9. Pengetahuan
Klien mengatakan belum paham tentang nama obat yang dikonsumsi dan
belum paham mengenai masalah yang dialaminya.

10. Aspek Medik

Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medik : Fenitoin 2 x 100 mg
Phenobarbital 2 x 90 mg
Haloperidol 2 x 5 ml
Trihexyphenidyl 2 x 2 ml
Diazepam 1 x 5 mg

PROBLEM LIST

No Tanggal dan jam Data Masalah Keperawatan

temuan masalah

1. 18/05/2022 DS : Gangguan persepsi

Jam 11.00 - Klien mengatakan mendengar sensori (halusinasi
suara dan bisikan-bisikan. pendengaran)
DO :
- Klien senyum-senyum sendiri
- Klien mengarahkan telinga ke
sumber suara.

2. 18/05/2022 DS : Resiko perilaku

Jam 11.15 - Klien menngatakan di rumah kekerasan
pernah marah-marah
- Klien mengatakan pernah
melempar batu dirumah”
 tetangga

DO :

3. 18/05/2022 DS : Gangguan isolasi

Jam 11. 30 - Klien mengatakan lebih suka sosial
sendiri dan jarang mengobrol
DO :
- Klien sering duduk sendiri dan
sering melamun.

11. Pohon masalah

Resiko tinggi mencederai diri sendiri,
Effect
orang lain, dan lingkungan.

Perubahan persepsi sensori :

Core Problem
halusinasi pendengaran

Isolasi sosial :
Causa
menarik diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi pendengaran.
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial
 C. RENCANA KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANS)

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Tujuan Kriteria Hasil

1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Pasien mampu Identifikasi Halusinasi

Persepsi tindakan mengidentifikasi
1. Ucapkan salam
Sensori : keperawatan jenis
2. Berjabat tangan
Halusinasi selama 3x7 jam halusinasinya
3. Tanyakanperasaan
pendengaran diharapkan : 2. Pasien mampu
klien dan masalah yang
mengidentifikasi
1. pasien mampu dihadapi klien
isi halusinasinya
mengontrol 4. Jelaskan tujuan
3. Pasien mampu
halusinasinya interaksi
mengidentifikasi
5. Buat kontrak topik,
2. pasien tidak frekuensi
waktu, dan tempat
mencederai halusinasinya
setiap kali bertemu
diri, orang lain 4. Pasien mampu
pasien.
dan mengidentifikasi
6. Beri perhatian kepada
lingkungannya waktu terjadinya
klien danperhatikan
halusinasi
kebutuhan dasar klien
5. Pasien mampu
mengidentifikasi Lakukan SP 1:
situasi yang
1. Identifikasi jenis
menyebabkan
halusinasi
munculnya
2. Identifikasi isi
halusinasi
halusiansi
6. Pasien mampu
3. Identifikasi frekuensi
mengidentifikasi
 respon terhadap halusinasi
halusinasinya 4. Identifikasi waktu
7. Pasien dapat terjadinya halusinasi
menerima 5. Identifikasi situasi yang
penjelasan menyebabkan
tentang halusinasi
caramengontrol 6. Identifikasi respon
halusinasi : pasien terhadap
hardik, obat, halusinasi
vercakap-cakap, 7. Jelaskan cara
melakukan mengontrol halusinasi:
kegiatan hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan
kegiatan
8. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
9. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik

Lakukan SP 2:

1. Evaluasi kegiatan
menghardik,beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi
3. Dengan obat (jelaskan
6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum
 obat)
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum
obat

Lakukan SP 3:

1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik &
obat, beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap saat
terjadi halusinasi
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum
obat dan bercakap-
cakap

Lakukan SP 4:

1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik
&obat & bercakap-
cakap, beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
harian (mulai 2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal
 kegiatan untuk latihan
menghardik, minum
obat, bercakap-cakap
dan kegiatan harian

Lakukan SP 5:

1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik &
obat & bercakap-cakap
& kegiatan harian, beri
pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang
telah mandiri
4. Nilai apakahhalusinasi
terkontrol

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal / Implementasi Respon TTD

Jam

18/05/2022 Melakukan identifikasi halusinasi : DS : Naza

Jam 12.00 1. Ucapkan salam - Klien mengatakan selama

2. Tanyakan perasaan klien dan di RS tidak lagi mendengar
masalah yang dihadapi klien bisikan-bisikan.
3. Jelaskan tujuan interaksi - Klien bersedia melakukan
4. Buat kontrak topik, waktu, dan interaksi
tempat setiap kali bertemu - Klien mengatakan lebih
pasien mendapat perhatian selama
 5. Beri perhatian kepada pasien di rumah sakit

DO :

SP 1 : - Klien terlihat nyaman saat

melakukan interaksi
(mengenal halusinasi dan cara
- Klien mampu menjawab
menghardik) :
pertanyaan
1. Identifikasi jenis halusinasi - Klien gelisah dan berbicara
2. Identifikasi isi halusiansi nglantur jika waktu
3. Identifikasi frekuensi halusinasi interaksi terlalu lama
4. Identifikasi waktu terjadinya
halusinasi
5. Identifikasi situasi yang Rencana tindak lanjut
menyebabkan halusinasi
Mengajarkan SP 1 (cara
6. Identifikasi respon pasien
menghardik halusinasi)
terhadap halusinasi
7. Jelaskan cara mengontrol
halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan
kegiatan
8. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
9. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik

19/05/2022 SP 1 : DS : Naza

Jam 15.00 (mengenal halusinasi dan cara - Klien mengatakan ketika di

menghardik) : rumah mendengar suara
yang menyuruh klien untuk
1. Identifikasi jenis halusinasi
marah.
2. Identifikasi isi halusiansi
- Klien mengatakan
3. Identifikasi frekuensi halusinasi mendengar bila dirinya
4. Identifikasi waktu terjadinya tidak melakukan pekerjaan
halusinasi apa-apa, oleh karena itu
5. Identifikasi situasi yang klien selalu melakukan
menyebabkan halusinasi kesibukan dan juga
6. Identifikasi respon pasien berjalan-jalan keluar rumah
terhadap halusinasi - Klien mengatakan bersedia
7. Jelaskan cara mengontrol diajarkan cara menghardik
halusinasi: hardik, obat, halusinasi.
bercakap-cakap, melakukan - Klien mengatakan bahwa
kegiatan belum sepenuhnya percaya
8. Latih cara mengontrol halusinasi bahwa masalah yang
dengan menghardik dialaminya adalah
9. Masukan pada jadwal kegiatan halusinasi
untuk latihan menghardik - Klien sering mengatakan
bahwa ingin bekerja
pekerjaan rumah tangga
agar tidak menganggur

DO :

- Klien dapat mengikuticara

menghardik halusinasi
yang telah diajarkan
dengan dibantu
- Klien terlihat memahami
dengan apa yang
disampaikan, namun saat
beberapa saat ditanya
kembali maka klien sudah
 lupa

Rencana tindak lanjut

Membahas sekilas SP I dan

melakukan SP II

20/05/2022 Membahas sekilas SP 1 DS : Naza

Jam 08.00 (mengenal halusinasi dan cara - Klien mengatakan sudah

menghardik) : mengerti tentang cara
menghardik halusinasi
1. Membantu klien mengenal
yaitu dengan tutup telinga
halusinasi
dan mengusir suara yang
2. Menjelaskan dan mengajarkan
mengganggunya
cara mengontrolhalusinasi
- Klien mengatakan jika
dengan cara menghardik
praktek cara menghardik
sudah bisa, namun untuk
materi tentang halusinasi
Melakukan SP II
lupa
1. Evaluasi kegiatan - Klien mengatakan
menghardik,beri pujian meminum obat dengan
2. Latih cara mengontrol halusinasi rutin karena penting bagi
3. Dengan obat (jelaskan 6 benar: kesembuhannya
jenis, guna, dosis, frekuensi,
DO :
cara, kontinuitas minum obat)
4. Masukkan pada jadwal kegiatan - Klien tampak memahami
untuk latihan menghardik dan cara menghardik halusinasi
minum obat - Klien tetap gelisah ingin
bekerja atau beraktivitas
- Klien tampak mengerti
pentingnya meminum obat
 Rencana tindak lanjut

Melakukan SP III dan SP IV

21/05/2021 SP 3: DS : Naza

Jam 09.00 1. Evaluasi kegiatan latihan - Klien mengatakan sudah

menghardik & obat, beri pujian mengerti tentang cara
2. Latih cara mengontrol menghardik halusinasi
halusinasi dengan bercakap- yaitu dengan tutup telinga
cakap saat terjadi halusinasi dan mengusir suara yang
3. Masukkan pada jadwal kegiatan mengganggunya
untuk latihan menghardik, - Klien mengatakan jika
minum obat dan bercakap- praktek cara menghardik
cakap sudah bisa, namun untuk
materi tentang halusinasi
lupa
SP 4: - Klien mengatakan
meminum obat dengan
1. Evaluasi kegiatan latihan
rutin karena penting bagi
menghardik &obat & bercakap-
kesembuhannya
cakap, beri pujian
2. Latih cara mengontrol DO :
halusinasi dengan melakukan
- Klien tampak memahami
kegiatan harian (mulai 2
cara menghardik halusinasi
kegiatan)
- Klien tampak mengerti
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
pentingnya meminum obat
untuk latihan menghardik,
minum obat, bercakap-cakap
dan kegiatan harian
E. CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI

No. Diagnosa Tanggal/jam Evaluasi

1. Halusinasi 18/05/2022 S : klien mengatakan mendengar suara-suara

pendengaran. bisikan yang menyuruh klien berbuat
Jam 14.00
anarkis.

O : Klien meyebutkan nama dengan baik,

klien mampu mendemostrasikan dan
mempraktekkan cara menghardik halusinasi

A : Klien mampu mengidentifikasi masalah

halusinasinya dan mampu melaukan SP I

P : Lanjut SP II

2. Halusinasi 19/05/2022 S : Klien mengatakan mampu mengingat

pendengaran. cara minum obat yang benar dan teratur,
Jam 19.00
klien mengatakan kadang lupa dengan nama
obat yang dikonsumsi

O : Klien terlihat mampu menyebutkan

beberapa poin cara minum obat

A : Klien mampu melakukan cara

menghardik dan meminum obat dengan
benar

P:

- Mengulang SP II
 - Lanjutkan SP 1

Menjelaskan 5 benar minum obat A : SP 1

teratasi ulangi SP 2 poin 2-3

P : ulangi SP 2 poin 2-3 lanjut SP 3

3. Halusinasi 20/05/2022 S : Klien mengatakan sudah mengerti

pendengaran. tentang cara menghardik halusinasi yaitu
Jam 14.00
dengan tutup telinga dan mengusir suara
yang mengganggunya

O : Klien mampu mrnutup telinga ketika

suara itu muncul kembali

A : SP 2 teratasi ulangi SP 3 poin 2-3

P : ulangi SP 3 poin 2-3 lanjutkan SP 4

4. Halusinasi 21/05/2022 S : klien mengatakan suara-suara itu sudah

pendengaran. jarang muncul
Jam 14.00
O : klien tampak mengerti pentingnya
minum obat

A : SP 3 teratasi ulangi SP 4 poin 2-3

P : pertahankan SP 1,2,3 ulangi SP 4