LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN STEMI (ST

ELEVASI MIOKARD INFARK)
DI RUANG ICU RSUD Dr. H. SOEWONDO KEDAL

Disusun Oleh:

Syariifah Nela Tawang Sari

P1337420119334

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG KELAS

KENDAL

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

RUANG : ICU No. RM:627666

BAGIAN :

Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 14 Februari 2022 jam 12.15

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn. A
2. Pekerjaan : Buruh
3. Umur : 28 thn
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Ds. Bandengan, Rt 06/01, Kec. Kendal, Kab. Kendal
6. No. Telepon :-
7. Status perkawinan: kawin/janda/duda/belum kawin *)
*) coret yang tidak diperlukan

8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Datang sendiri

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway:
a. Adakah sumbatan jalan nafas/benda/bronko spasme/darah/sputum
Tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Bunyi nafas?
Bunyi nafas normal
2. Breathing:
a. Adakah sesak napas, frekuensi dan irama napas?
Pasien mengatakan sesak nafas, frekuensi nafas cepat 39x/menit,
irama nafas panjang pendek
b. Jenis pernapasan, pola napas (retraksi IC, otot bantu pernapasan,
dll)?
Jenis pernapasan

Pola napas

c. Adakah reflek batuk dan jenis batuknya serta karakteristik sputum?

Tidak ada reflek batuk
 d. Bagaimanakah hasil BGA?

e. Adakah suara napas abnormal

Tidak ada suara napas abnormal
3. Circulation
a. Berapa frekuensi nadi dan tekanan darah serta karakteristiknya?
HR= 147x/mnt
TD= 104/85
b. Bagaimanakah akral, warna kulit, capillary refill dan edemanya?
Akral hangat, warna kulit sawo matang, capillary refill

c. Adakah nyeri dada dan bagaimana karakteristiknya?

Terdapat nyeri dada di bagian kiri
P= jika beraktivitas
Q= seperti ditindih
R= dada bagian kiri
S= 8
T= terus menerus

4. Disbility
Bagaimana kualitas dan kuantitas kesadarannya?
GCS E4 M6 V5 dengan kesadaran Compos Mentis

5. Exposure
a. Adakah jejas luka dan bagaimanakah karakteristiknya?
Tidak ada jejas luka
b. Adakah perdarahan dan bagaimanakah karakteristiknya?
Tidak ada perdarahan

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari : pasien
2. Keluhan utama: pasien mengatakan nyeri dada dan sesek
3. Riwayat keperawatan sekarang:
4. Riwayat keperawatan dahulu:
5. Riwayat kesehatan keluarga:
6. Pengobatan Terakhir:
7. Riwayat Operasi:
B. PENGKAJIAN FISIK

SYSTEM PERNAFASAN

1 Bentuk Dada ( √ ) Simetris, ( ) Funnel Chest, ( ) Asimetris , ( ) Pigeon

Chest, ( ) Barrel Chest
2 Batuk ( ) Ya, ( √ ) Tidak, sputum ( ) Ya, ( ) Tidak, warna _____,
komposisi______, bau _____frekwensi________ waktu _______, Nyeri
saat batuk ( ) ya, ( √ ) tidak
3 Pola nafas
Frekwensi 39 x/min

( ) Reguler ( ) Chyne Stoke ( ) Kussmaul

( ) Ireguler ( ) Biot ( ) Apnea

( ) Hyperventilasi ( ) Hypoventilasi ( ) Lain-lain ____

4 Suara Nafas
a Normal ( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler ( ) Bronchial
b Abnormal ( ) Wheezing, ( ) Stridor,( ) Ronchi, jenis_____
Lokasi_____
c Vokal resonan ( ) Pectoreloguy( ) Bronchofoni( ) Egofoni
5 Tactil fremitus, ( ) meningkat , ( ) menurun, ( ) lain-lain
______________
6 Pergerakan dada
( ) intercosta ( ) supra clavical ( ) tracheal tag ( )
lain-lain___

( ) substernal ( ) supraa sternal ( ) flail chest

7 Otot Bantu pernafasan ( ) retraksi inter costa / bulge, ( ) sternokleido

mastoideus, ( ) pernafasan cuping hidung, ( ) lain-lain __________
8 Alat Bantu pernafasan
( ) binasal canul, ( ) masker, ( ) bag and mask, ( ) respirator, ( )
tracheostomy

SYSTEM CARDIOVASKULER

1 Nadi, Frekwensi 147x/min, ( ) reguler, ( √ ) kuat, ( ) ireguler, ( ) lemah

2 Tekanan darah 104/85 mmHg
3 Bunyi jantung, _______________, Murmur ( ) ya, ( ) tidak
4 Posisi jantung, Ictus cordis, ( ) teraba, lokasi _____, ( ) tampak, lokasi
_____
 ( √ ) tidak teraba

5 CTR __________%, Syncope ( ) ya, ( ) tidak, Palpitasi ( ) ya, ( ) tidak

6 Edema ( ) ya, ( √ ) tidak, bila ya jenis & lokasi __________________
7 Tekanan Vena yugolaris /JVP___________, Pembesaran KGB ( ) ya, ( )
tidak
8 Nyeri dada ( √ ) ya, ( ) tidak, karakteristik seperti ditindih

SYSTEM PERSARAFAN

a. Kesadaran Compos Mentis

GCS, E= 4, V=5, M=6, GCS Total= 15

b. Kejang, ( ) ya, type_____________, ( √ ) tidak

c. Reflek
i. Reflek tendon :
Bicep reflek, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________

Tricep reflek ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________

Reflek patella, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________

Reflek achilles, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________

Lain-lain, sebutkan ___________________

ii. Reflek Patologis

Babinsky reflek, ( )negatif, ( )Positif, Brudsinsky refleks I, ( )negatif,
( ) Positif

Brudsinsky refleks II, ( ) negatif, ( ) Positif, Chadock refleks ( )negatif,

( ) Positif

Lain-lain, sebutkan__________________

iii. Reflek superficial

Refleks dinding perut,( )negatif, ( )Positif, Lain-lain, sebutkan
_____________

d. Saraf Cranial
SC. I____________________________

SC. II___________________________

SC. III__________________________

SC. IV___________________________
 SC. V___________________________

SC. VI___________________________

SC. VII___________________________

SC. VIII__________________________

SC. IX___________________________

SC. X____________________________

SC. XI___________________________

SC. XII__________________________

e. Parise/plegia/paralise ( ) Ya, sebutkan, ( √ ) tidak

f. Koordinasi gerak ( √ ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PENGINDRAAN

1. Penglihatan
a Bentuk ( √ ) normal, ( ) eksoptalmus, ( ) enoftalmus, ( ) lain-lain,
sebutkan____________________
b Visus _______, Pupil, diameter _______, ( √ ) isokor, ( ) unsokor, (
) myosis, ( ) midriasis, refleks cahaya ( √ ) possitif, ( ) negatif
c Buta warna ( ) ya, sebutkan_____ ( √ ) tidak
d Tekanan intra okuler ( ) meningkat, ( ) tidak
e Gerak bola mata ( √ ) normal, ( ) menyempit, lapang andang ( )
normal, ( ) tidak, sebutkan___________
2. Penciuman (hidung)
Bentuk ( √ ) simetris, ( ) tidak simetris, Kelainan penciuman ( ) ya,
sebutkan______________ ( √ ) tidak

Polip ( ) ya, ( √ ) tidak

( ) Lain-lain, sebutkan________________

3. Pendengaran
Aurikel ( √ ) normal, ( ) anomaly

Membran tempani, ( √ ) terang, ( ) intake, ( ) kemerahan, ( ) keruh, ( )

perforasi

otoerrhoe ( ) ya, jenis dan bau jelaskan____________ ( √ ) tidak

 tinitus ( ) ya, ( √) tidak, gangguan pendengaran ( ) ya, ( √ ) tidak

SYSTEM PERKEMIHAN

( ) oliguria ( ) nokturia ( √ ) terpasang kateter

( ) poliuria ( ) kencing menetes ( ) sistotomi

( ) disuria ( ) panas saat kencing

( ) incontinensia ( ) sering kencing

( ) retensi ( ) nyeri saat kencing

( ) hematuria

produksi urine___________ml/jam/hari, frekwensi__________x/hari

warna kuning keruh, bau urine normal, lain-lain, sebutkan_______________

SYSTEM PENCERNAAN

a Mulut
Selaput lendir ( ) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( ) ya,
( √ ) tidak

Tonsil T0, T1, ( )T2, ( )T3, ( )T4, Tenggorokan ( ) sakit telan, ( ) sulit
menelan

Pembesaran Kelenjar thyroid ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan

______________

( √ ) berbau, ( ) tidak berbau, ( ) gigi bersih, ( ) gigi kotor, caries ( )

ya, ( ) tidak, lokasi ________

lidah kotor ( √ ) ya, ( ) tidak, tremor ( ) ya, ( ) tidak, simetris ( ) ya,

( ) tidak

hyperemia ( ) ya, ( ) tidak

b Abdominal ( ) supel, ( ) nyeri tekan, lokasi _______, ( ) tegang, ( )

ada masa, lokasi __________( ) kembung, ( ) bising usus, ( ) ya, ( )
 tidak, frekwensi_______x/min, flatus ( ) ya, ( ) tidak, asites ( ) ya, ( )
tidak
hepatomegali ( ) ya, karakteristik____________, ( ) tidak

pembesaran lien ( ) ya, ( √ ) tidak, lain-lain,

sebutkan_________________

c Bowel
BAB___________x/hr, Konsistensi____________,
bau________________

Konstipasi ( ) ya, ( ) tidak, Inkontinensia ( ) ya, ( ) tidak

Diare ( ) ya, ( ) tidak, Darah ( ) ya, ( ) tidak, Lendir, ( ) ya, ( ) tidak

Colostomy, ( ) ya, ( ) tidak, Wasir, ( ) ya, ( ) tidak, Obat pencahar, ( )

ya, ( ) tidak, Lavemen, ( ) ya, ( ) tidak, Scorsteen, ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM MUSKULOSEKELETAL

ROM ( ) bebas, ( √ ) terbatas, sebutkan______________

Kekuatan otot lemah

Fraktur ( ) ya, lokasi_______, ( √ ) tidak

Dislokasi ( ) ya, lokasi_______, ( √ ) tidak

haematom ( ) ya, lokasi_______, ( √ ) tidak

lordosis ( ) ya, ( √ ) tidak

scoliosis ( ) ya, ( √ ) tidak

kiposis, ( ) ya, ( √ ) tidak, lain-lain, sebutkan_______________________

SYSTEM INTEGUMEN

Kulit ( √ ) icterik ( ) sianotok ( ) pucat( ) kemerahan ( ) pigmentasi

Acral ( √ ) hangat, ( ) panas( ) dingin kering( ) dingin basah

 Turgor, ( √ ) elastis, ( ) tidak elastis

refile time_____< 3dt

PERDARAHAN KULIT PETECHIAE ( ) ya, ( √ ) tidak, EKIMOSA ( ) ya, (

√ ) tidak, TES RUMPLE LEED ( ) ya, ( ) tidak

KELAINAN VASKULER, CHERRY ANGIOMA ( ) ya, ( √ ) tidak, LOKASI

________

SPIDER ANGIOMA, SPIDER NEVI ( ) ya, ( √ ) tidak , LOKASI

___________

VENOUS STAR ( ) ya, ( √ ) tidak, LOKASI _________________

LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula ( ) ya, ( √ ) tidak, LOKASI

________

Papula, ( ) ya, ( √ ) tidak, LOKASI ______nodul ( ) ya, ( √ ) tidak,

LOKASI ________

tumor ( ) ya, ( √ ) tidak, LOKASI _______, vesikula, ( ) ya, ( √ ) tidak,

LOKASI _____

pustule( ) ya, ( √ ) tidak, LOKASI ______, bula ( ) ya, ( √ ) tidak,

LOKASI ________

LESI KULIT SEKUNDER , ulkus ( ) ya, ( √ ) tidak, LOKASI

_________________

Atrosis ( ) ya, ( √ ) tidak, LOKASI ______, erosi ( ) ya, ( √ )tidak,

LOKASI _________

fisura( ) ya, ( √ ) tidak, LOKASI ________, keloid( ) ya, ( √ )tidak, LOKASI

_________

SYSTEM REPRODUKSI

LAKI-LAKI

Kelamin, Bentuk ( √ ) normal, ( ) tidak normal, sebutkan___________

Bersih ( √ ) ya, ( ) tidak, sebutkan

PEREMPUAN

Keputihan ( ) ya, ( ) tidak, Bersih ( ) ya, ( ) tidak

Payudara, Bentuk ( ) simetris, ( ) asimetris, Benjolan ( ) ya, ( ) tidak

Siklus haid _____________ hari

SYSTEM ENDOCRIN

1 Faktor alergi ( ) ya, ( √ ) tidakManifestasi ________, Cara mengatasi

________
2 Imunisasi
( √ ) BCG, ( √ ) Polio, ( √ ) DPT.I, ( √ ) DPT,II. ( √ ) Hepatitis, lain-lain
___________

3 Lain-lain
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Glukosa sewaktu 118 mg/dL 75-115
Eosinofil 3 % 1-8
Monosit 6 % 2-8
Basofil 0 % 0-1
Netrofil 52 % 50-70
Limfosit 39 % 25-40
Hematokrit 53.1 % 40-52
Lekosit 21.85 10˄uL 3.8-10.6
Hemoglobin 17.4 gr/dL 13.2-17.3
Trombosit 494 mg/dL 150-440
Ureum 23 mg/dL ˂48
Limfosit absolute 8.41 10˄uL 1.2-4
Creatinin 0.77 mg/dL 0.62-1.10
Natrium 137 mmol/l 135-147
Kalium 3.5 mmol/l 3.5-5.0
Calcium 1.26 mmol/l 1.13-1.31
Troponin 7.17 mmol/l 0.00-0.02

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

HbAIC 6 % 4.8-5.9
Kolesterol Total 95 mg/dL ˂200
Trigliserid 172 mg/dL 70-140
HDL Kolesterol 23 mg/dL 31-63
LDL Kolesterol 31 mg/dL ˂130
Asam urat 13.4 mg/dL 2-7
SGOT 333 U/L 0-50
SGPT 120 U/L 0-50

Nama Test Hasil Nilai Rujukan

Rapid Antigen SARS-CoV2 Negative Negative

Nama Test Hasil

EKG Sinus takikardi 170x/menit

D. Program Therapy
 NRM 10Lpm
 Ranitidine 2x50mg
 Infus NaCl 0.9% 7tpm
 Furosemid 1x1gr
 Syringe Pump ISDN 1mg/jam
 Ondansetron 3x8mg
 Arixtra 1x2.5mg
 Miniaspi 1x80mg
 CPG 1x70mg
 Atrovastatin 1x40mg
 Pasang Dc

DAFTAR MASALAH
 Ttd
NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Keperawatan
perawat

1. 14/02/2022 DS: Nyeri Akut b.d agen

pencedera fisiologis (mis.
 Pasien mengatakan
13.00 Inflamasi, iskemia,
nyeri dada
neoplasma) (D.0077)
P: jika beraktivitas
Q: seperti ditindih
R: dada bagian kiri
S: 8
T: terus menerus
DO:

 Pasien terlihat
menggunakan NRM
10 Lpm
 Pasien terlihat
kesakitan
 Pasien tampak lemah
 Terpasang infus di
tangan kiri pasien
2. 15/02/2022 DS: Gangguan Pertukaran Gas b.d

14.00 ketidakseimbangan ventislasi-

 Pasien mengatakan
perfusi (D.0003)
sesek
DO:

 Pasien terlihat
menggunakan NRM
10 Lpm
 Pasien tampak lemah
 Terpasang infus di
 tangan kiri pasien
3. 16/02/2022 DS: - Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan (D.0056)
DO:
07.00

 Pasien terlihat
menggunakan NRM
10 Lpm
 Pasien terlihat
terbaring di bed
 Kesadaran pasien
menurun
 Pasien tampak lemah
 Terpasang infus di
tangan kiri pasien
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / Diagnosa
No Tujuan Intervensi TTD
jam Keperawatan

1. 14/02/2022 Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Identifikasi

pencedera fisiologis tindakan lokasi,
13.00
(mis. Inflamasi, keperawatan karakteristik,
iskemia, neoplasma) selama 3x 24 jam durasi,
(D.0077) nyeri akut dapat frekuensi,
teratasi, dengan kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri.
2. Identifikasi
 Keluhan
skala nyeri.
nyeri
3. Fasilitasi
menurun
istirahat dan
 Meringis
tidur.
menurun
4. Anjurkan
 Gelisah
memonitor nyeri
menurun
secara mandiri.
 Kesulitan
5. Kolaborasi
tidur
pemberian
menurun
analgetik, jika
perlu.

2. 15/02/2022 Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan 1. Monitor

Gas b.d tindakan kecepatan aliran
14.00
ketidakseimbangan keperawatan oksigen.
ventislasi-perfusi selama 3x 24 jam 2. Tetap berikan
(D.0003) pertukaran gas oksigen saat
dapat teratasi, pasien
dengan kriteria ditransportasi.
 hasil: 3. Ajarkan pasien
dan keluarga
 Gelisah
cara
menurun
menggunakan
 PO2
oksigen di
membaik
rumah.
 Pola
4. Kolaborasi
napas
penentuan dosis
membaik
oksigen.
3. 16/02/2022 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Monitor pola
b.d kelemahan tindakan dan jam tidur.
07.00
(D.0056) keperawatan 2. Sediakan
selama 3x 24 jam lingkungan
toleransi aktivitas nyaman dan
dapat teratasi, rendah stimulus
dengan kriteria (mis. Cahaya,
hasil: suara,
kunjungan)
 Frekuensi
3. Anjurkan
nadi
menghubungi
meningkat
perawat jika
 Saturasi
tanda dan gejala
oksigen
kelelahan tidak
meningkat
berkurang.
 Perasaan
4. Kolaborasi
lemah
dengan ahli gizi
menurun
tentang cara
 Tekanan
meningkatkan
darahh
asupan
membaik
makanan.
TINDAKAN KEPERAWATAN
 No
Tanggal /
Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon Ttd perawat
jam
keperawatan

(D.0077) 14/02/2022 1. Mengidentifikasi lokasi, S:

karakteristik, durasi,
13.00  pasien
frekuensi, kualitas,
mengatakan
intensitas nyeri.
nyeri dada
P= jika
beraktivitas
Q= seperti
ditindih
R= dada
bagian kiri
S= 8
T= terus
menerus
O:

 Pasien
terlihat
menggunakan
NRM 10
Lpm
 Pasien
terlihat
kesakitan
 Pasien
tampak
lemah
 Terpasang
 infus di
tangan kiri
pasien
2. Mengidentifikasi skala S:
nyeri.
 pasien
mengatakan
nyeri dada
S= 8
O:

 Pasien
terlihat
menggunakan
NRM 10
Lpm
 Pasien
terlihat
kesakitan
 Pasien
tampak
lemah
 Terpasang
infus di
tangan kiri
pasien
3. Memfasilitasi istirahat dan S:
tidur.
 Pasien
mengatakan
sulit tidur
 O:

 Pasien
terlihat
gelisah
 Pasien
terlihat
kurang
nyaman
4. Menganjurkan memonitor S:
nyeri secara mandiri.
 Pasien
mengatakan
mengerti
O:

 Pasien
terlihat
mengerti apa
yang
diperintahkan
perawat
5. Kolaborasi pemberian S:
analgetik, jika perlu.
 Pasien
mengatakan
nyeri dada
O:

 Terlihat
sudah
terpasang
syringe pump
 ISDN
1mg/jam
(D.0003) 15/02/2022 1. Memonitor kecepatan S:
aliran oksigen.
14.00  Pasien
mengatakan
sesek
O:

 SPO2 = 82
2. Tetap berikan oksigen saat S:
pasien ditransportasi.
 Pasien
mengatakan
tidak mau
menggunakan
oksigen
O:

 Pasien
terlihat
mencopot
NRM
berulang kali
3. Mengajarkan pasien dan S:
keluarga cara
 Keluarga
menggunakan oksigen di
pasien
rumah.
mengatakan
mengerti cara
pemakaian
oksigen
setelah
 mendengar
penjelasan
dari perawat
O:

 Keluarga
pasien
terlihat
melakukan
apa yang
telah
diajarkan
oleh perawat
4. Kolaborasi penentuan dosis S:
oksigen.
 Pasien
mengatakan
sesek
O:

 Terpasang
NRM 10
Lpm
(D.0056) 16/02/2022 1. Memonitor pola dan jam S:
tidur.
07.00  Pasien
mengatakan
tidur pukul
22.00 WIB
O:

 Pasien
terlihat
 kurang segar
 Pasien
terlihat
terbaring di
bed
2. Menyediakan lingkungan S: -
nyaman dan rendah
O:
stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)  Pasien
terlihat
menggunakan
NRM 10
Lpm
 Pasien
terlihat
terbaring di
bed
 Kesadaran
pasien
menurun
 Pasien
tampak
lemah
 Terpasang
infus di
tangan kiri
pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan
Ttd perawat
jam Keperawatan (SOAPIER)

16/02/2022 Nyeri Akut b.d agen S: -

pencedera fisiologis
07.55 O:
(mis. Inflamasi,
iskemia, neoplasma)  Pupil dilatasi
(D.0077)  TD= 0
 HR= 0
Gangguan Pertukaran
Gas b.d  RR= 0

ketidakseimbangan  SPO2= 0

ventislasi-perfusi A: STEMI, HT

(D.0003)
P: Pasien dinyatakan meninggal dunia

Intoleransi aktivitas pukul 07.55 dihadapan keluarga pasien,

b.d kelemahan dokter, dan perawat.

(D.0056)