LAPORAN KEPERAWATAN

RUANG : Sakura No. RM : 25354

BAGIAN : 3

Pengkajian dilakukan pada hari : Senin,16 Agustus jam 08:000 Wib

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn.A…………………………………………………………
2. Pekerjaan : Sopir…………………………………………………………
3. Umur : 35 Tahun……………………………………………………
4. Pendidikan : SMA…………………………………………………………
5. Alamat : Jln.Hidup penuh liku……………………………………………
6. No. Telepon : +62888811835…………………………………………………
7. Status perkawinan: kawin/janda/duda/belum kawin *)
*) coret yang tidak diperlukan

8. Agama : Islam…………………………………………………………
9. Cara masuk : Pasien diantar oleh keluarganya

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status jalan napas (air way) :
 Tidak ada sumbatan dijalan nafas
 Tidak ada Penumpukan secret.
2. Status Pernapasan (Breathing) :
 Sesak Nafas
 Pernafasan Sulit diatur,
 Nafas terdengar Vesikular,
  Perkusi Thoraks Hipersonor
 tampak sesak semakin bertambah.

3. Status Sirkulasi (Circulation) :

 Hipotennsi (90/60 mmHg)
 Mengalami Takikardia (130 x/menit )
 Kulit dan Membra mukosa pucat

4. Disability (fungsi persarafan);

 kondisi Kesadaran compoosmentis,
 merespon dengan baik rangsanngan nyeri

5. Eksposure :
 Luka sedikit kemerahan pada dada
sebelah kiri atas

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN

1. Data diperoleh dari :  pasien  orang lain

2. Keluhan utama :
Saat ditanya pasien.mengatakan bahwa ia merasakan sesak nafas dan nyeri
pada dada atas bagian kiri.

3. Riwayat keperawatan sekarang

Pasien menjelaskan bahwa sebelum ia dibawa menuju Ugd pasien sempat
terjatuh dari kursi hal itu menyebabkan pasien sesak nafas san nyeri pada dada
atas bagian kiri.
4. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien menjelaskan bahwa 2 minggu yang lalu pasien sempat mengalami
kecelakaan lalu lintas dan mengakibatkan terjadinya benturan pada daerah
dada.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien menjelaskan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
menurun seperti DM dan penyakit menular seperti TBC

Lain-lain : -

B. PENGKAJIAN FISIK

SYSTEM PERNAFASAN
1 Bentuk Dada (√ ) Simetris, ( ) Funnel Chest, ( ) Asimetris , ( ) Pigeon Chest,
( ) Barrel Chest

2 Batuk ( √) Ya, () Tidak, sputum ( ) Ya, ( √) Tidak, warna (-), komposis (-), bau (-)
frekwensi (-) waktu (-), Nyeri saat batuk ( √) ya, ( ) tidak

3 Pola nafas
Frekwensi 28 x/min
( ) Reguler ( ) Chyne Stoke ( ) Kussmaul
( ) Ireguler ( ) Biot ( ) Apnea
(√) Hyperventilasi ( ) Hypoventilasi ( ) Lain-lain ____

4 Suara Nafas
a Normal ( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler ( ) Bronchial
b Abnormal (√) Wheezing, ( ) Stridor,( ) Ronchi, jenis_____ Lokasi_____
c Vokal resonan( ) Pectoreloguy( ) Bronchofoni( ) Egofoni
2 Tactil fremitus, ( ) meningkat , (√) menurun, ( ) lain-lain ______________

3 Pergerakan dada
(√) intercosta ( ) supra clavical ( ) tracheal tag ( ) lain-lain___
( ) substernal ( ) supraa sternal ( ) flail chest

4 Otot Bantu pernafasan ( ) retraksi inter costa / bulge, ( ) sternokleido mastoideus,

(√) pernafasan cuping hidung, ( ) lain-lain __________

5 Alat Bantu pernafasan

( ) binasal canul, ( ) masker, (√) bag and mask, ( ) respirator, ( ) tracheostomy

SYSTEM CARDIOVASKULER

1 Nadi, Frekwensi 130 x/min, ( ) reguler, (√) kuat, ( ) ireguler, ( ) lemah

2 Tekanan darah 90/60 mmHg

3 Bunyi jantung, Normal , Murmur (√) ya, ( ) tidak

4 Posisi jantung, Ictus cordis,(√) teraba, lokasi Sela iga ke V,7-9 cm, (√) tampak,
lokasi pada bagian lateral linea midsternalis
( ) tidak teraba

5 CTR < 50 %, Syncope ( ) ya, ( √) tidak, Palpitasi ( ) ya, ( √) tidak

6 Edema ( ) ya, (√) tidak, bila ya jenis & lokasi __________________

7 Tekanan Vena yugolaris /JVP 10 cmH2O , Pembesaran KGB ( ) ya, ( √) tidak

8 Nyeri dada (√) ya, ( ) tidak, karakteristik Nyeri seperti ditekan / terbebani benda
yang sanga berat.

SYSTEM PERSARAFAN

a. Kesadaran : Composmentis
GCS, E= 4, V= 5 , M= 6, GCS Total = 15

b. Kejang, ( ) ya, type_____________, (√) tidak

c. Reflek
i. Reflek tendon :
Bicep reflek, ( ) negatif, (√ ) Positif, Uraikan Reflek Normal
Tricep reflek ( ) negatif, (√ ) Positif, Uraikan Reflek Normal
Reflek patella, ( ) negatif, ( √) Positif, Uraikan Reflek Normal
Reflek achilles, ( ) negatif, (√ ) Positif, Uraikan Reflek Normal
Lain-lain, sebutkan ___________________

ii. Reflek Patologis

Babinsky reflek, ( )negatif, ( √)Positif, Brudsinsky refleks I, ( )negatif, ( √) Positif
Brudsinsky refleks II, ( ) negatif, ( √) Positif, Chadock refleks ( )negatif, (√ )
Positif
Lain-lain, sebutkan__________________

iii. Reflek superficial

Refleks dinding perut,( )negatif, (√ )Positif, Lain-lain, sebutkan _____________

d. Saraf Cranial
SC. I : Kemampuan menghirup normal,tidak ada gangguan
 SC. II : Fungsi penglihatan normal, posisi mata simetris, keadaan kelopak mata
baik, , konjungtiva anemis, keadaan kornea baik/putih, , tidak ada tanda-tanda
peradangan. Pasien juga tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

SC. III : pergerakan bola mata cukup baik

SC. IV : Keadaan mulut bersih, kemampuan menelan baik, pasien tidak mual
atau muntah.

SC. V : Refllek pupil baik, pergerakan bola mata baik

SC. VI : pergerakan bola mata baik

SC. VII : Wajah simetris,dapat membedakan gula dan garam,dapat mengangkat
alis dan menutup kelopak mata secara normal
SC. VIII : Hasil test webber normal
SC. IX : Dapat membedakan antara rasa asin dengan manis
SC. X : Reflek menelan normal
SC. XI : Pergerakan bagian bahu normal
SC. XII : Dapat menjulurkan lidah dan menggerakkannya dari sisi ke sisi
e. Parise/plegia/paralise ( ) Ya, sebutkan, ( √) tidak
f. Koordinasi gerak ( √) ya, ( ) tidak

SYSTEM PENGINDRAAN
1. Penglihatan
a Bentuk ( √ ) normal, ( ) eksoptalmus, ( ) enoftalmus, ( ) lain-lain,
sebutkan____________________
b Visus __6/6__, Pupil, diameter ___3mm , ( √) isokor, ( ) unsokor, ( ) myosis,
( ) midriasis, refleks cahaya (√ ) possitif, ( ) negatif
c Buta warna ( ) ya, sebutkan_____ ( √) tidak
d Tekanan intraa okuler ( ) meningkat, ( √ ) tidak
 e Gerak bola mata ( √ ) normal, ( ) menyempit, lapang andang ( ) normal, ( )
tidak, sebutkan___________
2. Penciuman (hidung)
Bentuk (√ ) simetris, ( ) tidak simetris, Kelainan penciuman ( ) ya,
sebutkan______________ ( √) tidak
Polip ( ) ya, ( ) tidak
( ) Lain-lain, sebutkan________________
3. Pendengaran
Aurikel ( √) normal, ( ) anomaly
Membran tempani, (√ ) terang, ( ) intake, ( ) kemerahan, ( ) keruh, ( ) perforasi
otoerrhoe ( ) ya, jenis dan bau jelaskan____________ ( √) tidak
tinitus ( ) ya, ( √) tidak, gangguan pendengaran ( ) ya, (√) tidak

SYSTEM PERKEMIHAN
( √) oliguria ( ) nokturia ( ) terpasang kateter
( ) poliuria ( ) kencing menetes ( ) sistotomi
( ) disuria ( ) panas saat kencing
( ) incontinensia ( ) sering kencing
( ) retensi ( ) nyeri saat kencing
( ) hematuria

produksi urine______400__ml/jam/hari, frekwensi____6__x/hari

warna______Kuning____, bau______Khas____, lain-
lain,sebutkan_______________

SYSTEM PENCERNAAN
a Mulut
Selaput lendir( √) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( √) ya, ( ) tidak
Tonsil T0, T1, ( √)T2, ( )T3, ( )T4, Tenggorokan ( ) sakit telan, ( √) sulit menelan
 Pembesaran Kelenjar thyroid ( )ya, ( √) tidak, lain-lain, sebutkan ____________
( ) berbau, ( ) tidak berbau, ( √) gigi bersih, ( ) gigi kotor, caries ( ) ya, ( √) tidak,
lokasi ________
lidah kotor ( ) ya, ( √) tidak, tremor ( ) ya, ( √) tidak, simetris ( √) ya, ( ) tidak
hyperemia ( ) ya, ( √) tidak

b Abdominal (√ ) supel, ( ) nyeri tekan, lokasi _______, ( ) tegang, ( ) ada masa,

lokasi __________( ) kembung, ( ) bising usus, ( √) ya, ( ) tidak, frekwensi____8
x/min, flatus ( ) ya, ( √) tidak, asites ( ) ya, (√ ) tidak
hepatomegali ( ) ya, karakteristik____________, ( √) tidak
pembesaran lien ( ) ya, ( √) tidak, lain-lain, sebutkan_________________

SYSTEM MUSKULOSEKELETAL
ROM ( √) bebas, ( ) terbatas, sebutkan______________

Fraktur ( ) ya, lokasi_______, ( √) tidak

Dislokasi ( ) ya, lokasi_______, ( √) tidak
haematom ( ) ya, lokasi_______, ( √) tidak
lordosis ( ) ya, ( √) tidak
scoliosis ( ) ya, ( √) tidak
kiposis, ( ) ya, (√ ) tidak, lain-lain, sebutkan_______________________

SYSTEM INTEGUMEN
Kulit ( ) icterik ( ) sianotok ( √) pucat( ) kemerahan ( ) pigmentasi
Acral ( √) hangat, ( ) panas( ) dingin kering( ) dingin basah
Turgor, (√ ) elastis, ( ) tidak elastis
refile time 2 detik
PERDARAHAN KULIT PETECHIAE ( ) ya, ( √) tidak, EKIMOSA ( ) ya, ( √) tidak, TES
RUMPLE LEED ( ) ya, ( √) tidak
KELAINAN VASKULER, CHERRY ANGIOMA ( ) ya, ( √) tidak, LOKASI ________
SPIDER ANGIOMA, SPIDER NEVI ( ) ya, ( √) tidak , LOKASI ___________
VENOUS STAR ( ) ya, ( √) tidak, LOKASI _________________
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula ( ) ya, ( √) tidak, LOKASI ________
Papula, ( ) ya, ( √) tidak, LOKASI ______nodul ( ) ya, ( √) tidak, LOKASI _____
tumor ( ) ya, ( √) tidak, LOKASI _______, vesikula, ( ) ya, ( √) tidak, LOKASI _____
pustule( ) ya, (√ ) tidak, LOKASI ______, bula ( ) ya, ( √) tidak, LOKASI
________
LESI KULIT SEKUNDER , ulkus ( ) ya, (√ ) tidak, LOKASI _______________
Atrosis ( ) ya, ( √) tidak, LOKASI ______, erosi ( ) ya, ( √)tidak, LOKASI ______
fisura( ) ya, ( √) tidak, LOKASI ________, keloid( ) ya, ( √)tidak, LOKASI _________

SYSTEM REPRODUKSI
LAKI-LAKI
Kelamin, Bentuk (√ ) normal, ( ) tidak normal, sebutkan___________
Bersih (√ ) ya, ( ) tidak, sebutkan

SYSTEM ENDOCRIN
1 Faktor alergi ( ) ya, (√ ) tidak Manifestasi ________, Cara mengatasi
________
2 Imunisasi
( ) BCG, ( ) Polio, ( √) DPT.I, ( ) DPT,II. ( √) Hepatitis, lain-lain ___________
3 Lain-lain.......................

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. laboratorium tgl

2. Pemeriksaan foto

D. ProgramTherapy
 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd perawat

Keperawatan teratasi
1. Senin,16 Pasien.mengatakan Pola Napas
Agustus 2021 bahwa pasien Tidak Efektif
11:00 Wib merasakan sesak b.d Hambatan
nafas dan nyeri upaya napas
pada dada atas
bagian kiri.

RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
/ jam Keperawatan
1 Senin,1 Pola Napas Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji TTV pasien
6 Tidak Efektif asuhan keperawatan selama Rasional : valuasi
Agustus b.d 1x24 jam diharapkan harian keberhasilan
2021 Hambatan ketidakefektifan pola nafas terapi dan dasar
11:00 upaya napas dapat teratasi, dengan penentuan tindakan
Wib kreteria hasil:
-Pola nafas dalam 2. Lakukan
keadaan normal monitoring
-Irama nafas teratur. pernafasan
-Tidak adanya alat Rasional:
bantu pernafasan Mengetahui
perkembangan pola
pernafasan

3.Posisikan pasien
semi flowler
Rasional:
mengurangi sesak
pada pasien

4.Stabilisasi dan
Membuka Jalan
Nafas
Rasional: Terapi
oksigen dapat
mengoreksi
hipoksemia yang
terjadi akibat
menurunnya
permukaan alveolar
paru

5.Kolaborasi
dengan dokter
terkait pemberian
terapi obat
Rasional:
Membantu Proses
penyembuhan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal / Tindakan Respon Ttd

keperawatan jam Keperawatan perawa
t
1 Senin,16 -Mengkaji TTV DS :
Agustus pasien Pasien dan keluarga
2021 - Melakukan kooperatif
11:00 Wib monitoring DO :
pernafasan TTV :
TD = 90/60 mmHg
RR = 28x/menit
S = 37,8 derajat
N = 130x/menit
-RR 28x/menit,
Adanya pernafasan cuping
hidung, bentuk dada simetris,
irama nafas tidak teratur,
adanya pernafasan dada,
nyeri tekan pada dada.

1 12:00 -Memposisikan DS :
pasien semi Pasien dan keluarga
flowler kooperatif
-Menstabilisasi DO :
dan Membuka -Pasien tampak nyaman
Jalan Nafas dengan posisi semi flowler
- Kolaborasi - klien mengatakan susah
dengan dokter bernafas saat sebelum
terkait diberikan alat bantu
 pemberian pernafasan
terapi obat -Jenis Terapi
Infus - Ns 21 Tpm
O2 -Bag and mask 8 Lpm

Injeksi

1.Antrain 3 x 1mg/IV
2.OMZ 1 x 1 mg/IV
3.Midazolam 5 mg
Obatoral
1.Etabutol (E) 1 x 500 mg

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd
jam Keperawatan (SOAPIER) perawat

Senin,16 Pola Napas S : Pasien mengatakan masih merasakan

Agustus Tidak Efektif sesak ketika bernafas dan nyeri pada dada
2021 b.d Hambatan
15 :00 Wib upaya napas O:
TTV :
TD = 90/60 mmHg
RR = 28x/menit
S = 37,8 derajat
N = 130x/menit
-RR 28x/menit,
Adanya pernafasan cuping hidung, bentuk
dada simetris,
irama nafas tidak teratur,
adanya pernafasan dada, nyeri tekan pada
dada.
Pasien tampak nyaman dengan posisi semi
flowler
- klien mengatakan susah bernafas saat
sebelum diberikan alat bantu pernafasan
-Jenis Terapi
Infus - Ns 21 Tpm
O2 -Bag and mask 8 Lpm

Injeksi
1.Antrain 3 x 1mg/IV
2.OMZ 1 x 1 mg/IV
3.Midazolam 5 mg
Obatoral
1.Etabutol (E) 1 x 500 mg

A : Masalah Pola Napas Tidak Efektif b.d

Hambatan upaya napas belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan
I:
- Mengkaji TTV pasien
- Melakukan monitoring pernafasan
- Memposisikan pasien semi flowler
-Menstabilisasi dan Membuka Jalan Nafas
-Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian
terapi obat

E: Adanya pernafasan cuping hidung, bentuk

dada simetris,
irama nafas tidak teratur,
adanya pernafasan dada, nyeri tekan pada
dada.

R : Lakukan monitoring pernafasan serta

Berikan terapi analgesik