PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU (INTENSIVE CARE UNIT)

I. DATA UMUM
a. Demografi
o Nama : Ny. D o REG/RM : 478837
o Umur : 39 Tahun o Tgl/ jam masuk ICCU: 31.08.2018/16.50 wib
o Jenis kelamin : Perempuan o Jaminan Kes yang dimiliki : BPJS
o Pekerjaan : IRT
 b. Kondisi saat ini
o Diagnosa Medis : Post Laparotomy a/i perdarahan intra abdomen + hysterectomy
total + anemia + CML
o TB : 160cm
o BB : 55 kg
o Tanda-tanda Vital : TD: 155/88 mmHg; HR: 101 x/menit; S: 38,5 OC; SpO2: 100%,
RR: 25 x/menit
c. Riwayat kesehatan sekarang
o Keluhan utama : klien mengeluh panas, gerah, dan masih nyeri dibagian perut post
operasi
o Mulai timbul keluhan : saat setelah operasi
o Faktor pencetus : luka dioperasi
o Cara mengatasi : obat-obatan
d. Riwayat kesehatan yang lalu
o Riwayat penyakit yang mendukung munculnya penyakit saat ini : -
o Riwayat operasi : Post operasi SC hari ke 9
e. Kebiasaan
o Merokok ( ) ya, jumlah … (√) tidak
o Kopi ( ) ya, jumlah … (√) tidak
o Alkohol ( ) ya, jumlah … (√) tidak
o Mengkonsumsi obat-obatan ( ) ya, jumlah … (√) tidak

II. PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem Pernafasan
o Jalan napas : Bersih
o Suara napas : Vesikuler
o Frekuensi napas (RR): 25 x/menit
o Sesak napas : ( ) ya (√) tidak
o Penggunaan alat bantu napas : ( ) ya (√) tidak
o Bentuk dada : simetris
o Pergerakan dada :( √) simetris ( ) asimetris ( ) teratur ( ) tidak teratur
o Sputum : warna : tidak ada
o Batuk ( ) ya (√) tidak batuk
o Drain WSD ( ) ya (√) tidak
o ETT ( ) ya (√) tidak
2. Sistem Kardiovaskular
Sirkulasi Perifer
o Nadi : 101 x/menit
o Pulsasi : (√) kuat ( ) lemah
o Distensi vena jugularis : ( ) ya (√) tidak
o Akral : ( ) dingin (√) hangat
o Warna kulit : ( ) kemerahan (√) pucat ( ) sianosis
o Capillary refilling : <3 detik ( N : 1-3 detik)
 Sirkulasi Jantung
o Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
o Nyeri dada : ( ) ya (√) tidak
o Bunyi jantung : ( ) murmur ( ) gallop
Perdarahan
o Area perdarahan : tidak ada perdarahan
o Jumlah :-
3. Sistem saraf pusat
o Pupil (√) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
o Reflek cahaya (√) positif ( ) negative
o Tingkat Kesadaran : CM, E : 4 M:6 V:5

o Kekuatan otot :5 5
5 5
o Mati rasa ( ) ya (√) tidak
o Parase ( ) ya (√) tidak
o Kejang ( ) ya (√) tidak
4. Sistem persepsi sensori
Mata
o Penglihatan (√ ) jelas ( ) kabur
o Konjugtiva (√) anemi ( ) tidak anemi
o Sklera ( ) ikterik (√) tidak ikterik
o Sekret (√) ada ( ) tidak ada
o Memakai alat bantu ( ) ya (√) tidak
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
o Bentuk (√) normal ( ) tidak normal
o Epistaksisi ( ) ya (√) tidak
o Nyeri saat menelan( ) ya (√) tidak
Gigi dan Mulut
o Membran mukosa ( ) merah (√) pucat
o Bibir ( ) lembab (√) kering
o Kesulitan mengunyah ( ) ya (√) tidak
o Gigi palsu ( ) ya (√) tidak
5. Sistem Gastrointestinal
o Nyeri : (√) ya ( ) tidak
o Peristaltik : (√) ya ( ) tidak
o Distensi : ( ) ya (√) tidak
o Kebiasaan makan : -
o Porsi : -
o Nafsu makan : ( ) baik (√) kurang
o Mual : (√) ya ( ) tidak
o Muntah : ( ) ya (√) tidak
o Kembung : ( ) ya (√) tidak
o NGT : (√) ya ( ) tidak
o Kebiasaan minum : klien puasa, drain NGT ada
o Kebiasaan BAB : 1 x/hari
  Jumlah ( ) banyak (√) sedikit
 Konsistensi ( ) keras (√) lembek ( ) cair
o Asites ( ) ya, lingkar perut ... cm
6. Sistem Hematologi
o Perdarahan ( ) gusi ( ) nasal ( ) pethecia ( ) echimosis
7. Sistem Perkemihan
o Kebiasaan BAK : 5-6 x/12jam, jumlah : +480cc/12jam Warna : Kuning jernih
o Folley kateter : (√) ya ( ) tidak
o Distensi : ( ) ya (√) tidak
8. Sistem Muskuloskeletal
o Kesulitan bergerak ( ) ya (√) tidak
o Nyeri ( ) ya (√) tidak
o Atropi ( ) ya (√) tidak
o Kaku ( ) ya (√) tidak
o Kekuatan otot :5 5
5 5
9. Sistem Integumen
 Parameter Kategori Nilai Skor

Persepsi Keterbatasan total 1

Sensori Sangat terbatas 2

Sedikit keterbatasan 3 3

Tidak ada gangguan 4

Kelembapan Kelembapan kulit 1

yang konstan

Kulit sangat lembab 2

Kulit kadang lembab 3 3

Kulit jarang lembab 4

Aktivitas Tirah baring 1 1

Tidak mampu 2
berjalan

Berjalan terbatas 3

Sering berjalan 4
sendiri

Mobilisasi Imobilisasi total 1

Sangat terbatas 2

Agak terbatas 3 3

Bebas 4

10. Nutrisi Asupan nutrisi 1 Pola aktivitas dan istirahat

sangat buruk o Siang + 2 jam/hari
o Malam + 7-8
Asupan nutrisi 2 2
jam/hari
kurang o Mengalami kesulitan
Asupan nutrisi 3 tidur ( ) ya (√)
cukup tidak
o Ketergantungan obat
Asupan nutrisi baik 4
tidur ( ) ya (√)
Friksi dan Sering terjadi 1
tidak
gesekan Berpotensi 2 Assesment Nyeri
P : Faktor pencetus :
Tidak memiliki 3 3
Luka post operasi
masalah

Jika nilai <16 (risiko tinggi dekubitus) -> 15

Intervensi pencegahan
 Q : (√) tumpul ( ) tajam ( ) panas
R : Lokasi perut ( ) menjalar (√) tidak menjalar
S : Skala nyeri (3) (√) Hilang timbul ( ) terus menerus
T : Waktu kejadian jika ditekan atau bergerak

III. PENGKAJIAN ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Psikososial
 Komunikasi yang digunakan : Bahasa indonesia
 Koping (√) menerima ( ) menolak ( ) kehilangan ( ) mandiri
 Afek (√) gelisah ( ) insomnia ( ) tegang ( ) depresi ( ) apatis
 HDR ( ) emosional (√) tidak berdaya ( ) rasa bersalah
 Persepsi penyakit (√) menerima ( ) menolak
 Mengerti tentang penyakit ( ) berat (√) sedang ( ) ringan
 Hubungan keluarga harmonis (√) ya ( ) tidak
 Orang terdekat : suami dan anak
B. Spiritual
 Agama : Islam
 Kebiasaan keluarga/px untuk mengatsi stress dari sisi spiritual : sholat, berdoa dan mengaji

IV. PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH

(Morse Fall Scale)

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

Riwayat jatuh Ya 25
0
Tidak 0
Diagnosa > 2 Ya 15
15
Tidak 0
Alat Bantu Jalan Kursi Roda 30
0
Tongkat 15
Pemakaian Infus Ya 20
20
Tidak 0
Cara Berjalan Terganggu 20
Lemah 10 10
Normal 0
Status Mental Lupa 15 0
Orientasi Baik 0

Resiko Jatuh : ( ) Rendah,.....0-42 ( ) Sedang,.....25-44 (√)Tinggi, 45 ≥ 45

V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI. TERAPI
1. Jenis Cairan Infus : IVFD Nacl 0,9% : 30cc/jam – post transfusi
Futrolit + analgetik 60cc/jam (analgetik stop tgl 5/9/18)
Futrolit + novalgin 1 amp 60cc/jam (tgl 6/9/18 pkl 14.00-17.00 wib)
Dex 5% 83cc/jam (tgl 7/9/18)
2. Jenis Obat :
1) Meropenem 3x1gr : Pkl 09.00 wib, 17.00 wib & Pkl 01.00 wib
2) Omeprazole 2x1vial : pkl 09.00 wib & pkl 21.00 wib
3) Metoclopramide 6x1/2amp : Pkl 09.00 wib, Pkl 13.00 wib, Pkl 17.00 wib, Pkl 21.00
wib, Pkl 01.00 wib & pkl 05.00 wib
4) PCT infuse 3x500mg : Pkl 09.00 wib, 17.00 wib & Pkl 01.00 wib (jika Suhu diatas
38,5oC
5) Kactropen supp 4x2 supp : pkl 09.00 wib, pkl 15.00 wib, Pkl 21.00 wib, & Pkl 03.00
wib (stop tgl 4/9/18)
6) New diatab 3x2tab : k/p
7) Hidrea 3x1mg : Pkl 09.00 wib, 17.00 wib & pkl 01.00 wib
3. Terapi lain :
1) Diit cair 6x50cc : pkl 09.00 wib, pkl 13.00 wib, pkl 17.00 wib, pkl 21.00 wib,
pkl 01.00 wib, pkl 05.00 wib (diet cair mulai 6/9/18)
2) Terpasang O2 nasal kanul 3l/menit

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan secara
oral, hilangnya cairan tubuh secara tidak normal
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury post laparotomy

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 :
Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan Suhu 38,5oC : , kulit dan akral
hangat, bibir pucat dan kering
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharapkan suhu tubuh dalam rentang
normal (36,5ᵒC-37,5ᵒC) dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada perubahan warna kulit
2. Suhu tubuh tidak melebihi 37,5ᵒC
3. Nadi dan RR dalam rentang normal
Intervensi
1. Monitor Suhu tubuh
2. Monitor warna kulit dan suhu tubuh.
3. Berikan kompres dingin pada aksila dan lipatan paha, seka dengan air hangat.
4. Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai anjuran
5. Kolaborasi pemberian cairan intravena
6. Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang tipis

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 :
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan secara oral,
hilangnya cairan tubuh secara tidak normal
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Volume cairan adekuat
b. Mukosa lembab
c. Tanda vital stabil : TD 90/60 mmHg, nadi 100 x/menit, RR 20 x/mnt
d. Nadi teraba
e. Haluaran urin 30 ml/jam
f. Kapileri refill < 2 detik
Intervensi :
1. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran (termasuk pengeluaran cairan gastrointestinal)..
2. Pantau tanda-tanda vital.
3. Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.
4. Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan kondisi membran mukosa
5. Beri masukan cairan 3-4 L/hari
6. Inspeksi kulit/membran mukosa untuk petekie, area ekimosis; perhatikan perdarahan gusi,
darah warna karat atau samar pada feses dan urin; perdarahan lanjut dari sisi tusukan invsif.
g. Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan/perdarahan.
h. Batasi perawatan oral untuk mencuci mulut bila diindikasikan
7. Kolaborasi : Berikan cairan parenteral, produksi darah dan atau plasma ekspander sesuai
petunjuk. Tingkatkan kecepatan IV jika diperlukan.
8. Berikan kembali pemasukan oral secara berangsur-angsur sesuai terapi

DIAGNOSA KEPERAWATAN 3 :
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury post laparotomy ditandai dengan wajah tampah
meringis, skala nyeri 4, ada luka post operasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Nyeri dapat berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil :
a) Nyeri berkurang atau hilang
b) Klien tampak tenang
Intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Monitor skala nyeri
3. Tingkatkan istirahat
4. Ajarkan teknik non farmakologi
5. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan
6. Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal : selasa, 4 september 2018

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Tanda

tangan

1 Hipertermi berhubungan 1. Memonitor Suhu tubuh Jam 21.00 Wib Afriyani

dengan proses penyakit 2. Memonitor warna kulit
S: klien mengatakan
ditandai dengan Suhu 38,5oC 3. Memberikan kompres
panas sekali dan gerah
: , kulit dan akral hangat, dingin pada aksila dan
bibir pucat dan kering lipatan paha, seka dengan O:
air hangat.
K/U sakit sedang
4. Mengkolaborasi
Kesadaran
pemberian antipiretik
komposmentis
sesuai anjuran
GCS : E:4 M:6 V:5
5. Mengkolaborasi
S: 38,5OC
pemberian cairan
Kulit dan akral hangat
intravena
Mukosa bibir kering,
pecah-pecah dan pucat
O2 terpasang nasal
kanul 3l/I
IVFD Nacl 0,9% :
30cc/jam – post
transfuse (stop jam
22.00)
Futrolit + analgetik
60cc/jam
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Tanda

tangan

2 Kekurangan volume 1. Mengukur dan catat Jam 21.00 Wib Afriyani

cairan berhubungan pemasukan dan pengeluaran S: klien mengatakan haus,
dengan pembatasan (termasuk pengeluaran tenggorokan kering
pemasukan cairan secara cairan gastrointestinal).. O:
oral, hilangnya cairan 2. Memantau tanda-tanda vital. K/U sakit berat
tubuh secara tidak 3. Memantau suhu kulit, Kesadaran komposmentis
normal palpasi denyut perifer. GCS : E:4 M:6 V:5
4. Mengevaluasi turgor kulit, TD: 155/88 mmHg;
HR: 101 x/menit;
pengisian kapiler dan kondisi
S: 38,5OC
membran mukosa SpO2: 100%,
RR: 25 x/menit
5. Inspeksi kulit/membran
Mukosa bibir kering dan
mukosa untuk petekie, area
pecah-pecah
ekimosis; perhatikan
Kulit dan mukosa bibir
perdarahan gusi, darah warna
pucat
karat atau samar pada feses
Nadi teraba kuat
dan urin; perdarahan lanjut
Haluaran urin adekuat
dari sisi tusukan invasif
warna kuning
6. Melakukan perawatan oral
CRT <3 detik
untuk mencuci mulut bila
IVFD Nacl 0,9% :
diindikasikan
30cc/jam – post transfuse
7. Kolaborasi : Berikan cairan
(stop jam 22.00)
parenteral, produksi darah
Futrolit + analgetik
8. Berikan kembali pemasukan
60cc/jam (analgetik stop
oral secara berangsur-angsur
tgl 5/9/18
sesuai terapi
3 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji nyeri secara Jam 21.00 Wib
dengan agen injury post komprehensif S: klien mengatakan nyeri
laparotomy ditandai 2. Memonitor skala nyeri dibagian abdomen
dengan wajah tampah 3. Meningkatkan istirahat O:
meringis, skala nyeri 3-4, 4. Mengajarkan teknik non K/U sakit berat
ada luka post operasi farmakologi Kesadaran komposmentis
5. Mengobservasi reaksi non GCS : E:4 M:6 V:5
verbal dari ketidak TD: 155/88 mmHg;
HR: 101 x/menit;
nyamanan
S: 38,5OC
6. Mengontrol faktor SpO2: 100%,
RR: 25 x/menit
lingkungan yang dapat
Nyeri skala 3-4 seperti
mempengaruhi respon pasien
ditusuk-tusuk, nyeri
7. Mengkolaborasi dengan
hilang timbul dan tidak
dokter untuk pemberian obat
menjalar
analgetik
Nadi teraba kuat
IVFD Nacl 0,9% :
30cc/jam – post transfuse
(stop jam 22.00)
Futrolit + analgetik
60cc/jam (analgetik stop
tgl 5/9/18
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan EVALUASI

05/09/2018 S:
06.00 wib  klien mengatakan badan panas dan terasa
gerah
1. Hipertermi berhubungan dengan proses  klien mengatakan haus sekali
penyakit  klien mengatakan nyeri dibagian perut
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dan badan/punggung
dengan pembatasan pemasukan cairan O:
secara oral, hilangnya cairan tubuh secara K/U sakit berat
tidak normal Kesadaran komposmentis
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen GCS : E:4 M:6 V:5
injury post laparotomy TD: 135/75 (93) mmHg;
HR: 118 x/menit;
S: 38,8OC
SpO2: 100%,
RR: 20 x/menit
Kulit dan akral hangat
Mukosa bibir kering, pecah-pecah dan pucat
Haluaran urin adekuat warna kuning
CRT <3 detik
Nyeri skala 3-4 seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul dan tidak menjalar
Posisi semifowler
Kompres dingin diberikan
O2 terpasang nasal kanul 3l/I

Jenis Obat :
1) Omeprazole 2x1vial (pkl 21.00 wib)
2) Metoclopramide 3x1gr (pkl 21.00 wib &
pkl 01.00 wib & pkl 05.00 wib)
3) Pct infuse (pkl 01.00 wib)
4) Meropenem 3x1gr : (pkl 01.00 wib)
5) Hidrea 3x2mg (pkl 01.00 wib)
 Intake jam 06.00 wib :
IVFD futrolit 60cc/jam
Kumulatif dari jam sebelumnya 21/2260

Output 06.00 wib :

Urine 50
Drain NGT 20
IWL 47
Kumulatif dari jam sebelumnya 117/2860
Keseimbangan cairan 2260-2860 = -600

A:
1. Hipertermi masih belum teratasi
2. Kekurangan volume cairan masih belum
teratasi
3. Nyeri akut masih belum teratasi

P: lanjutkan intervensi dari diagnosa :

1. Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit
2. Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan pembatasan pemasukan cairan
secara oral, hilangnya cairan tubuh secara
tidak normal
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen
injury post laparotomy

4. Lanjutkan therapi

CATATAN PERKEMBANGAN

EVALUASI

D/M malam 05/09/2018 06/09/18

 06.00 wib
S:
21.00 wib
 klien mengatakan badan panas dan terasa gerah
 klien mengatakan haus sekali

Data  klien mengatakan nyeri dibagian perut dan

badan/punggung
Ds : O:

 Klien mengatakan panas sekali dan gerah K/U sakit berat

Kesadaran komposmentis
 Klien mengatakan haus sekali
GCS : E:4 M:6 V:5
 Klien mengatakan nyeri dibagian perut
TD: 155/98 (117) mmHg;
Do: HR: 148 x/menit;
S: 37,4OC
SpO2: 99%,
K/U sakit berat RR: 24 x/menit
Kesadaran komposmentis Kulit dan akral hangat
GCS : E:4 M:6 V:5 Mukosa bibir kering, pecah-pecah dan pucat
O
S: 38,4 C Haluaran urin adekuat warna kuning
HR: 132x/menit
RR: 28x/i CRT <3 detik
TD: 159/107 (128) mmHg Nyeri skala 3-4 seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang
spO2: 99%
timbul dan tidak menjalar
Kulit dan akral hangat
Posisi semifowler
Mukosa bibir kering, pecah-pecah dan pucat
Kompres dingin diberikan
Nyeri skala 3-4 seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang
O2 terpasang nasal kanul 3l/I
timbul dan tidak menjalar
Jenis Obat :
Nadi teraba kuat
1) Omeprazole 2x1vial (pkl 21.00 wib)
O2 terpasang nasal kanul 3l/I 2) Metoclopramide 3x1gr (pkl 21.00 wib & pkl
IVFD Futrolit 60cc/jam (sampai jam 01.00 wib) 01.00 wib & pkl 05.00 wib)
IVFD RL 60cc/jam (dari jam 01.00 wib) 3) Pct infuse (pkl 01.00 wib)
4) Meropenem 3x1gr : (pkl 01.00 wib)
Diagnosa Medis : Post Laparotomy a/i perdarahan 5) Hidrea 3x1mg (pkl 01.00 wib)
intra abdomen + hysterectomy total + anemia +
CML Intake jam 06.00 wib :
IVFD RL 60cc/jam
Test feeding : 40cc/jam
Diagnosa Keperawatan : Kumulatif dari jam sebelumnya 100/2200

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

Output 06.00 wib :
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Urine 30
pembatasan pemasukan cairan secara oral,
IWL 47
hilangnya cairan tubuh secara tidak normal
Kumulatif dari jam sebelumnya 77/2147
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury post
Keseimbangan cairan 2200-2147 = -53
laparotomy

A:
IMPLEMENTASI :
- Kekurangan volume cairan teratasi
DX 1 :
- Nyeri akut masih belum teratasi
a. Memonitor Suhu tubuh
b. Memonitor warna kulit P: lanjutkan intervensi dari diagnosa :
c. Memberikan kompres dingin pada aksila dan
- Nyeri akut berhubungan dengan agen injury post
lipatan paha, seka dengan air hangat.
laparotomy
d. Mengkolaborasi pemberian antipiretik sesuai
anjuran - Lanjutkan therapi
e. Mempertahankan pemberian cairan intravena
DX 2 :
a. Mengukur dan catat pemasukan dan pengeluaran
(termasuk pengeluaran cairan gastrointestinal)..
b. Memantau tanda-tanda vital.
c. Memantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.
d. Mengevaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan
kondisi membran mukosa
e. Inspeksi kulit/membran mukosa untuk petekie,
area ekimosis; perhatikan perdarahan gusi, darah
warna karat atau samar pada feses dan urin;
perdarahan lanjut dari sisi tusukan invasif
f. Melakukan perawatan oral untuk mencuci mulut
bila diindikasikan
g. Kolaborasi : Berikan cairan parenteral, produksi
darah
h. Berikan kembali pemasukan oral secara
berangsur-angsur sesuai terapi
DX 3:
a. Mengkaji nyeri secara komprehensif
b. Memonitor skala nyeri
c. Meningkatkan istirahat
d. Menganjurkan teknik napas dalam
e. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidak
nyamanan
f. Mengontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
g. Mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
obat analgetik
 CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi EVALUASI
D/S Siang 07/09/2018 07/09/18
15.00 wib 19.00 wib
S:
Data  klien mengatakan gerah dan pengen mandi
Ds :  klien mengatakan nyeri dibagian perut dan
 Klien mengatakan panas dan gerah badan/punggung
 Klien mengatakan haus sekali O:
 Klien mengatakan nyeri dibagian perut K/U sakit sedang
Kesadaran komposmentis
Do:
GCS : E:4 M:6 V:5
K/U sakit sedang TD: 135/83 (114) mmHg;
HR: 94 x/menit;
Kesadaran komposmentis S: 37,3OC
GCS : E:4 M:6 V:5 SpO2: 100%,
RR: 30 x/menit
S: 37,1OC
HR: 112x/menit Haluaran urin adekuat warna kuning
RR: 25x/i CRT <3 detik
TD: 153/105 (122) mmHg
spO2: 99% Nyeri skala 3 seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang
Kulit dan akral dingin timbul dan tidak menjalar, nyeri dirasakan saat perut
Mukosa bibir kering, pecah-pecah dipegang saja
Nyeri skala 3 seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang Posisi semifowler
timbul dan tidak menjalar O2 terpasang nasal kanul 3l/I
Nadi teraba kuat Jenis Obat :
O2 terpasang nasal kanul 3l/I 1) Metoclopramide 3x1gr (pkl 17.0 wib)
2) Pct infuse (pkl 15.00 wib)
IVFD Dex 5% 83cc/jam 3) Meropenem 3x1gr : (pkl 15.00 wib)
4) Hidrea 3x1mg (pkl 15.00 wib)
Diagnosa Medis : Post Laparotomy a/i perdarahan
intra abdomen + hysterectomy total + anemia + Intake jam 19.00 wib :
CML IVFD dex 5% 83/jam
Meropenem 5cc/jam
Kumulatif dari jam sebelumnya 88/1538
Diagnosa Keperawatan :

1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Output 19.00 wib :

pembatasan pemasukan cairan secara oral, Urine 30

hilangnya cairan tubuh secara tidak normal IWL 34