Nama Mhs : Azzahra Afifah Adam

NIM : 1032181002

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 28/12/2021
Tanggal Masuk : 27/12/2021
Ruang/ Kelas : Topaz / KLS. 3
Nomor Register : 208336
Diagnosa Medis : Diabetes Militus

1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 63 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Pasir Angin
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien dan keluarga

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan meliputi :
data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi
secara umum) : Klien datang ke IGD Rs.Thamrin pada pukul 23.30 dengan keluhan nyeri pada
kaki dan tangan, susah tidur sudah 3 hari, badan lemas dan mual .

- Pasien tampak lemas, TD : 130/80 mmHg, N : 98×/menit, Rr : 20×/menit, S : 36,0°C

- Cak Lab H2TL, GDS : 220 mg/dl
EKG
RO THX

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Nyeri pada kaki dan tangan, susah tidur dan mual
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : Karna kadar glukosa yg tidak terkontrol
b) Timbulnya keluhan : (√) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : 2 hari
d) Upaya mengatasi : Tidak ada
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) : Diabetes
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) : Tidak ada
3)Riwayat pemakaian obat : Obat sesuai intruksi dokter
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien) :

klien

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko : Tidak Ada
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Suami
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola Komunikasi : Baik
b) Pembuatan Keputusan : Musyawarah
c) Kegiatan Kemasyarakatan: Ngaji rutin
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Cemas dan khawatir
4) Masalah yang mempengaruhi klien : Tidak ada
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
(√) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh
b) Harapan setelah menjalani perawatan : Supaya cepat sembuh dan bisa
beraktivitas seperti biasa
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasa
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Sholat dan berdoa
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : Tidak ada

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 42 Kg (Sebelum Sakit : 60 Kg)
2) Tinggi Badan : 148 Cm
3) Keadaan umum : ( )Ringan (√ ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : (√ ) Tidak
( ) Ya, Lokasi
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : (√ ) Simetri ( ) Asimetris
 2) Kelopak mata : (√ )
Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (√ )
Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( )
Merah muda (√) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : (√ )
Normal ( ) Keruh/ berkabut
( )
Terdapat Perdarahan
6) Sklera : (√)
Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : (√)
Isokor ( ) Anisokor
( )
Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (√)
Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( )
Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( )
Baik (√) Kabur
( )
Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang :
11) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak (√) Ya, Jenis (-) Minus
12) Pemakaian lensa kontak :
13) Reaksi terhadap cahaya :

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (√) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
3) Kondisi telinga tengah: (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/ kiri
8) Gangguan keseimbangan : (√) Tidak ( ) Ya
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak

d. Sistem Wicara : (√) Normal ( ) Tidak :

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : (√) Bersih
( ) Ada sumbatan :
2) Pernafasan : (√) Tidak Sesak ( ) Sesak :
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√) Tidak
4) Frekuensi : 20x / menit
5) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan :( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : (√) Tidak ( ) Ya,(Produktif/Tidak
9) Sputum : (√) Tidak ( ) Ya, (Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya (√) Tidak
12) Palpasi dada :
13) Perkusi dada :
 14) Suara nafas : (√)Vesikuler ( ) Ronkhi
( )Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (√) Tidak ( ) Ya

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi : 98x/ menit : Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah : 130/80mm/Hg

c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (√) Tidak

Kiri : ( ) Ya (√) Tidak
d) Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : ..........detik
g) Edema : ( ) Ya, (√) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : x/menit
b) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
c)Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri :

f. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : (√) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : (√) Tidak ( ) Ya,
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : (vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : (√) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4, M : 6, V : 5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (√) Tidak ( ) Ya,
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/ kesemutan
 ( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak
b) Reflek Patologis : (√) Tidak ( ) Ya

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries (√) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya (√) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya (√) Tidak
5) Salifa : (√) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (√) Tidak ( ) Ya,
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : (√) Sesuai warna makanan( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : x/ hari
d) Jumlah : ........ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya, (√) Tidak
8) Skala Nyeri :
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : x / menit.
11) Diare : (√) Tidak ( ) Ya,
a) Lamanya : Frekuensi : x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair
( ) Berdarah ( ) Terdapat lendir
(√) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : (√) Tidak ( ) Ya,
lamanya : hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (√) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton :( ) Ya (√) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : (√) Tidak ( ) Ya, Lokasi
Kondisi Luka :

k. Sistem Urogenital
 Balance Cairan :Intake : ml Output : ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
B.a.k : Warna : (√) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak
Skala nyeri :

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : (√) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis (√) Kemerahan
Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi :
( ) Insisi operasi, Lokasi :
Kondisi :
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade : Prosentase :
( ) Dekubitus, Lokasi :
Kelainan Kulit : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :
Keadaan rambut : - Tekstur : (√) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : (√) Ya ( ) Tidak,

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi :
Kondisi:
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan :
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis ( )Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : .3. .3. .3. .3. .3. .3. .3. .3.

.3. .3. .3. .3. .3. .3. .3. .3.

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit) :

- Pasien belum mengetahui tentang penyakitnya

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi
dll ) :
- Cek lab H2TL, GDS
 - EKG
- RO THX

6. Penatalaksanaan (Therapi/ pengobatan termasuk diet ) :

- Rl 1500 cc/24jam
- Ondan 8mg
- Glimepirid 3mg
- Ketorolak 8mg
- Sucralfat 3 × 1
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. A No. Rekam Medis : 208336

Diagnosa : Diabetes Militus Nama Perawat : Azzahra Afifah Adam
Data Subyektif Data Obyektif
KLIEN MENGATAKAN MENGALAMI Keadaan Umum :
PENYAKIT DM Sedang

KLIEN MENGATAKAN LEMAS

Kesadaran : Composmentis
KLIEN MENGATAKAN TIDAK BISA TIDUR Tanda-tanda vital :
SUDAH 3 MALAM TD : 1309/80mmHg
N : 98x/menit
S : 36,0
R : 20x/menit

Pemeriksaan fisik :
Nyeri pada bagian kaki dan tangan
P: Nyeri = sulit bergerak
Q: Seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri pada bagian kaki dan tangan
S: Skala nyeri 5
T: Tiba-tiba

Data Penunjang (Cantumkan hasil yang abnormal) :

GDS : 220 mg/dl
H2TL
EKG
RO THX

Penatalaksanaan :
RL 1500 CC/24 jam
Ondan 8 mg
Glimepirid 3m
Ketorolak 8 mg
Sucralfat 3 x 1
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

Data aktual :
1 DS : - Klien mengatakan mengalami penyakit
dm Ketidakstabilan kadar glukosa darah
- Klien mengatakan lemas

DO : - Glukosa darah sewaktu 220mg/dl

Data resiko :
DS : klien mengatakan tidak bisa tidur Nyeri akut
2 - Klien mengatakan kaki dan
tangannya nyeri

DO : klien tampak lemas

- Klien tampak meringis saat
bergerak
TD : 130/80mmHg
N : 98x/menit
S : 36,0
R : 20x/menit

Wellness

3 DS : Klien mengatakan saat beraktivitas

dibantu keluarga Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan tidak bisa aktivitas secara
mandiri

DO : Klien tampak dibantu keluarga

Klien tampak tidak melakukan aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)

Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Jelas
1. Ketidak stabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin AZZAHRA A A

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik AZZAHRA A A

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan AZZAHRA A A

 RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan
Tgl. No. Rencana Tindakan Evaluasi
(PES) Kriteria Hasil
28/1 1 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan 1. Monitor kadar glukosa darah jika diperlukan 3. MENGANTISIPASI
2/20 glukosa darah pengkajian 2 x 24 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia TERJADINYA
21 berhubungan dengan jam maka 3. Monitor intake dan output cairan HIPERGLIKEMIA
resistensi insulin diharapkan
kestabilan kadar
glukosa darah
teratasi dengan
criteria hasil :
kadar glukosa
darah stabil

29/1 2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi skala nyeri 1. UNTUK MENGETAHUI
2/21 dengan agen cedera fisik pengkajian 2x24 2. Identifikasi lokasi nyeri TINGKAT
jan maka 3. Kolaborasi pemberian analgetik KEPARAHAN
diharapkan nyeri 2. ANALGETIK
akut teratasu BERFUNGSI UNTUK
dengan criteria MEREDAKAN NYERI
hasil : tingkat
nyeri menurun

30/1 3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas 1. BERIKAN TEKNIK
2/21 berhubungan dengan pengkajian 2 x 2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas NON FARMAKOLOGIS
kelahan 24jam maka tertentu UNTUK
diharapkan MENGURANGI RASA
intoleransi NYERI
aktivitas teratasi
dengan criteria
hasil :
Toleransi
aktivitas
Tingkat kelahan
Nama Jelas & Paraf

( azzahra afifah )
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
28/12/21 1 - MONITOR KADAR GLUKOSA DARAH
GDS : 283MG/DL AZZAHRA
AA
2 - MONITOR TTV
TD : 130/80 MMHG
S : 36,0
N : 98X/MENIT
R : 20X/MENIT

3 - BANTU KLIEN DUDUK/BANGUN DARI

TEMPAT

29/12/21 1 - MONITOR KADAR GLUKOSA DARAH

GDS : 283MG/DL

2 - MONITOR TTV
TD : 146/72 MMHG
S : 36,0
N : 98 X/MENIT
R : 20 X/MENIT
SKALA NYERI :5

- MONITOR KEGIATAN KLIEN DENGAN

3 BERJALAN

30/12/21 1 - MONITOR KADAR GLUKOSA DARAH

GDS : 180 MG/DL

2 - MONITOR TTV
TD : 128/80 MMHG
S : 36,5
N : 98 X/MENIT
R: 20 X/MENIT

3 - KLIEN SUDAH MAMPU BERJALAN

B. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Selasa, S : KLIEN MENGATAKAN KLIEN MINUM OBAT
28/12/21 O : KLIEN TAMPAK LELAH AZZAHRA
(GDS : 283 MG/DL) AA
A : MASALAH BELUM TERATASI KETIDAKSTABILAN
KADAR GLUKOSA
P : INTERVENSI DILANJUTKAN

2 Rabu, 29/12/21 S : KLIEN MENGATAKAN NYERI PADA KAKI DAN

TANGAN
O : KLIEN TAMPAK MERINGIS
A : MASALAH BELUM TERATASI NYERI AKUT
MELAKUKAN MANAJEMEN NYERI

3 Kamis, S : KLIEN MENGATAKAN AKTIVITAS MASIH

30/12/21 DIBANTU KELUARGA
O : AKTIVITAS KLIEN TAMPAK DIBANTU
A : MASALAH BELUM TERATASI SEBAGIAN
INTOLERANSI AKTIVITAS
P : INTERVENSI DILANJUTKAN