Lampiran 1: Format Asuhan Keperawatan Dasar

FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : suharni Ruang Rawat : tulip no 216

Umur : 73 tahun No. Rekam Medik : 14-77-49

Pendidikan : S1 Tgl/Jama Masuk :18/8/2023, 07.13 wita

Pekerjaan : IRT Tgl/Jam Pengambilan Data : 22/08/2023 , 08.27wita

Suku : bugis Diagnosa Masuk : DM tipe II, CKD

Agama : islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√ ) Brankar

Status perkawinan : kawin Pindahan Dari : IGD

Alamat : sumarorong

Sumber Informasi : keluarga pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Demam, lemas, kadang sesak

Keluhan saat ini
1. Pasien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan sejak tadi malam
2. pasien mengatakan sulit tidur karna nyeri kepala
3. keluarga pasien mengatakan belum pernah BAB selama di pasangi kateter
4. Keluarga pasien mengatakan bengkak pada ekstremitas bawah sebelah kanan
pengaruh asam urat
5. keluarga pasien mengatakan pasien lemah otot, dan nyeri otot
6. pasien mengatakan mual muntah pada saat melihat makanan seperti nasi

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS : -

Pernah mendapat pengobatan : (√ ) Tidak ( ) Ya

BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√ ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 37 0C ( ) Gelisah ( √ ) Nyeri ( 8 ) Skala Nyeri : (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : kepala Frekuensi : Durasi : 3 menit

- Respon Emosional : Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 1
specified style in document.
(√ ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 150 Cm BB : 55 kg - Kebiasaan mandi : 1 x/hari
- Kebiasaan makan : 1 x/hari Teratur ( ) Tidak teratur ( √ ) - Cuci rambut : 1 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 1 x/hari
( ) TAK ( √) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( √ ) Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√ ) panjang ( ) Bersih (√)Kotor
- Di sembuhkan dengan : - - Keadaan vulva/perineal : ( √) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : tdk ada - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( )luka
- Penampilan lidah : merah muda Bunyi Usus : - x/menit - Integritas kulit : (√ ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(√ ) terpasang Infus ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : 18/8/2023 Jenis cairan: Nacl 0,9% 20 tpm - Luka bakar : -
Dipasang di : lengan kiri (Derajat/Persen)
- Porsi makan yang di habiskan : sedikit - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Makanan yang di sukai : buah-buahan belakang tubuh
- Diet : - - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain : - - Lain-lain

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( √) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( ) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 250 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : aqua Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering (√ ) Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : (√ ) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku : Warna : kuning - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : 4 detik
- Tonus otot : ada
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : edema kaki : ( ) Tidak (√ )Ya
- Konjungtiva : pucat Sklera : putih
( √) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( √ ) Lemah Otot
- Edema : ( ) Tidak (√ ) Ya : Kanan
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 24 tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas : -
di ; lengan kiri cairan : Nacl 0,9%
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( √ ) Parsial ( ) Total
- Lain-lain :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : BAB dan mandi
- Lain-lain :

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 2
specified style in document.
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
( ) Penurunan volume cairan (√ ) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : - x/hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 79 x/menit Pernafasan : 24 x/menit

- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 132/75 mmHg Bunyi Nafas : normal
Jenis : - - Sirkulasi oksigenasi : (√ )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( √ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - - Dada : ( √ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin (√ ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : - 95 x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : (-) bronchitis ( - )Asma
( √ ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik (- ) Tuberkulosis ( - ) Empisema (- ) hipertensi (- ) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik (- ) flebitis (- ) kesemutan
(√ ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain : DM tipe II, asam urat
- Abdomen : Lunak
Lunak/keras : lunak
Massa : ( ) ada ( ) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : 60 cm
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( √ ) ya
(dimulai tgl : 19/08/2023 di :
- Pengguna alkohol : tidak ada Jumlah/frekwensi : -
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( √ ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( √ ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( - ) Malam (√ ) Siang - Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : 2 Jam Siang : 1 jam - Penglihatan : ( ) TAK ( √) masalah : rabun
- Kebiasaan tidur : malam - Pendengaran: (√ ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : ( √ ) tidak ( ) Ya, - Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : nyeri kepala - Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 3
specified style in document.
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan
( √ ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : (√ ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

- Memori : saat ini : (√ ) yang lalu : Perilaku resiko tinggi : - periksa :

- Kaca mata: Ya Transfuse darah/jumlah : - Kapan :

- kontak lensa : - Gambaran reaksi : -

- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan : -

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung : -

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk (√ ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus : -

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : normal postur : normal Kekuatan umum : -

- Koordinasi : refleks patella ka/ki : tidak Cara berjalan : -

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( √ ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( √ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( √ ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( √ ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : (√ ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : -

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : - Pemeriksaan : -

- Thn, lamanya siklus :- payudara/Penis/Testis : -

- Durasi : - Kulit genetalia/Lest : -

- Periode menstruasi terakhir : -

- Perdarahan antar periode

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 4
specified style in document.
Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : 55 tahun , hidup dengan: suami - Sosiologis : (√ ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : - (√ ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : melakukan kegiatan keagamaan ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
seperti sholat dan mengaji - Perubahan bicara : tidak ada
- Orang Pendukung Lain : keluarga pasien - Adanya laringektomi : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : teman curhat - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan lain :
Penyakit/Kondisi : - Spiritual : (√ ) TAK
- Psikologis : (√ )Tak ()gelisah ( )Takut - Kegiatan keagamaan : sholat berjamaah
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Lain-lain :
( )Marah ( )Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk (√ ) hak dan kewajiban klien (√ ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan

teratur
Untuk mengganti cairan plasma
Inf. Ns 0,9% 28 tpm isotonic yang hilang seperti pada
pasien diare
Biocombin 1 ampul/drips 24j : 15 Obat biocombin untuk mengobati
kekurangan vitamin B kompleks

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 5
specified style in document.
 didalam tubuh,seperti beri-
beri,polyneuritis alkoholik dan
anemia pernisiosa
Hesmin 1 botol Per hari Meredakan gejala hemoroid ata
wasir dan varises
Sanmol 1 fic/drips 8 jam Meredakan demam dan nyeri,
termasuk sakit kepala, sakit gigi, atau
nyeri sesudah operasi
ceftriaxone 2 gr/w 24J Mengobati infeksi bakteri di
berbagai bagian tubuh
Neurovit E 10-10 12-18-06 Mengatasi radang saraf, kelumpuhan
saraf, paresthesia, nyeri punggung,
nyeri saraf, kesemutan,lesu dan
gangguan neuropati
Sonsulin Untuk mengontrol kadar gula darah
tinggi pada pasien diabetes mellitus
tipe 2
Puyer saset 1ₓ1 12 Meredakan demam, sakit kepala,
sakit gigi, sakit telinga, nyeri haid,
dan nyeri ringan lainnya
CP (chlorpromazine) 75 mg 0-1-0= 12 Menangani gejala psikosis seperti
halusinasi dan pikiran tidak wajar
Aturvostatin 20 mg 0-0-1 = 18 Menurunkan kadar kolesterol jahat
(LDL dan trigkiserida), dan
meningkatkan kolesterol baik (HDL)
dalam tubuh
Flunarizin 5 gr 3ₓ1 12-18-06 Mencegah serangan migrain
Citicolin 500 mg 2 kali 1 Mengatasi gangguan memori atau
perilaku yang disebabkan oleh
penuaan,stroke, atau cedera kepala
Megabal 2 kali 1 Mengatasi kondisi defisiensi vitamin
B12
Fenitoin 2 kali 1 Mengendalikan kejang pada
penderita epilepsi
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :
Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 6
specified style in document.
 √Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

? 73 thn

Keterangan

: laki laki

: perempuan

: meninggal

: garis perkawinan

: pasien

………… : tinggal serumah

? : tidak di ketahui

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : jam :
EKG
FOTO TORAKS

DATA FOKUS

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 7
specified style in document.
Nama Pasien : Ny S Dx. Medik : DM Tipe 2, CKD
Umur : 73 tahun Ruangan : Tulip no 216
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22 agustus 2023

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Pasien mengatakan nyeri kepala yang TD : 132/75 mmHg

dirasakan sejak tadi malam
 keluarga pasien mengatakan pasien baru
sudah jatuh dan kepala terbentur dan
tidak sadarkan diri
 pasien mengatakan sulit tidur karna
nyeri kepala
 keluarga pasien mengatakan belum
pernah BAB selama di pasangi kateter
 Keluarga pasien mengatakan bengkak
pada ekstremitas bawah sebelah kanan
pengaruh asam urat
 keluarga pasien mengatakan pasien
lemah otot, dan nyeri otot
 pasien mengatakan mual pada saat
melihat makanan seperti nasi
N : 79 kali/menit
S : 37 ⁰C
1. pasien nyeri kepala saat dipalpasi
2. keadaan kulit kuku panjang dan kotor
3. terpasang kateter urin
4. terpasang cairan infus Nacl 0,9%
5. Pasien dibantu saat makan dan minum
6. edema pada ekstremitas bawah
7. pasien tidak mampu mandi dan makan
secara mandiri
8. keadaan kulit kepala berminyak

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 8
specified style in document.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny S Dx. Medik : DM tipe II, CKD

Umur : 73 tahun Ruangan : Tulip no 216
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22 agustus 2023

MASALAH
NO. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 2 3 4
1 DO : TD : 132/75 mmHg Pasien habis jatuh dan kepala
N : 79 kali/menit terbentur Gangguan pola tidur b.d
Suhu : 37 ⁰C kurang kontrol tidur d.d
Tidak mampu mengontrol mengeluh sulit tidur
DS : Pasien mengatakan nyeri kepalanya
nyeri kepala yang
dirasakan sejak tadi malam Pasien sulit tidur karna nyeri
kepala yang dirasakan
Pasien mengatakan sulit
tidur karena nyeri kepala Gangguan pola tidur

keluarga pasien
mengatakan pasien baru
sudah jatuh dan kepalanya
terbentur dan tidak
sadarkan diri

2 DO : TD : 132/75 mmHg Mengeluh mual Nausea b.d rasa makanan dan

N : 79 kali/menit
S : 37 ⁰C
DS : pasien mengatakan
mual muntah pada saat
melihat makanan seperti
nasi
minuman yang tidak enak d.d
Merasa ingin muntah mengeluh mual, merasa ingin
muntah, tidak berminat
Tidak berminat makan makan
Nausea

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 9
specified style in document.
 3 DO : TD : 132/75 mmHg
N : 79 kali/menit
S : 37 ⁰C
Pasien tidak mampu
makan dan mandi secara
mandiri
Keadaan kuku panjang dan
kotor
Keadaan kulit kepala
berminyak
Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of
Pasien tidak mampu mandi Defisit perawatan diri d.d
secara mandiri gangguan neuromuskular d.d
pasien tidak mampu makan
Keadaan kulit kepala dan mandi secara mandiri,
berminyak keadaan kuku panjang dan
kotor, keadaan kulit kelapa
Keadaan kuku panjang dan berminyak
kotor
Defisit perawatan diri
10
specified style in document.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny S Dx. Medik : DM tipe II, CKD

Umur : 73 tahun Ruangan : Tulip no 216
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22 agustus 2023

TGL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
1 Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol 22 agustus 2023 25 agustus 2023
tidur d.d mengeluh sulit tidur

2 Nausea b.d rasa makanan dan minuman 22 agustus 2023 Belum teratasi
yang tidak enak d.d mengeluh mual, merasa sepenuhnya
ingin muntah, tidak berminat makan
3 Defisit perawatan diri d.d gangguan 22 agustus 2023 25 agustus 2023
neuromuskular d.d pasien tidak mampu
makan dan mandi secara mandiri, keadaan
kuku panjang dan kotor, keadaan kulit
kelapa berminyak

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 11
specified style in document.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny S Dx. Medik : DM tipe II

Umur :73 tahun Ruangan : Tulip no 216
Jenis Kelamin :perempuan Tanggal : 22 agustus 2023

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 2 3 4
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan intervensi selama Dukungan tidur
b.d kurang kontrol 2 kali 24 jam maka pola tidur Tindakan
tidur d.d mengeluh membaik dengan kriteria hasil Observasi
sulit tidur 1. keluhan sulit tidur cukup 1. Identifikasi factor penganggu
menurun tidur
2. keluhan sering terjaga cukup 2. Identifikasi makanan dan
menurun minuman yang menganggu tidur
Terapeutik
1. modifikasi lingkungan (mis.
pencahayaan,
kebisingan,suhu,matras,dan
tempat tidur)
2. Batasi waktu tidur siang
3. lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis.
pijat)
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama selama sakit
2. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
menganggu tidur
2 Nausea b.d rasa Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen mual
makanan dan 3 jam maka tingkat nausea menurun Tindakan
minuman yang tidak dengan kriteria hasil : Observasi
enak d.d mengeluh 1. mengeluh mual cukup menurun 1. Identifikasi dampak mual
mual, merasa ingin 2. merasa ingin muntah cukup terhadap kualitas hidup (mis.
muntah, tidak menurun nafsu makan,
berminat makan 3. tidak berminat makan cukup aktivitas,kinerja,tanggung jawab
menurun peran dan tidur)
2. monitor asupan nutrisi dan
kalori
Terapeutik
1. berikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
2. berikan makanan dingin,cairan
bening, tidak berbau dan tidak
berwarna jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
2. anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang
mual

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 12
specified style in document.
 3. anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak

3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan intervensi selama Dukungan perawatan diri :
d.d gangguan 2 kali 24 jam maka perawatan diri Makan/Minum
neuromuskular d.d cukup meningkat dengan kriteria Tindakan
pasien tidak mampu hasil: Observasi
makan dan mandi 1. kemampuan mandi menurun 1. Identifikasi diet yang
secara mandiri, 2. kemampuan mengenakan dianjurkan
keadaan kuku panjang pakaian menurun 2. Monitro kemampuan menelan
dan kotor, keadaan 3 kemampuan makan cukup 3. Monitro status hidrasi
kulit kelapa berminyak meningkat pasien,jika perlu
Terapeutik
1. Atur posisi yang nyaman untuk
makan/minum
2. Letakkan makanan di sisi mata
yang sehat
3. sediakan sedotan untuk minum,
sesuai kebutuhan
4. Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
5. Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan posisi makanan pada
pasien yang mengalami gangguan
penglihatan dengan menggunakan
arah jarum jam (missal. sayur di
jam 12, rendang di jam 3)

Dukungan perawatan diri:

Mandi
Tindakan
Observasi
1. identifikasi usia dan budaya
dalam membantu kebersihan diri
2. identifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
3. monitor kebersihan tubuh (mis.
rambut,mulut,kulit,kuku)
3. monitor integritas kulit
Terapeutik
1. Sediakan peralatan mandi
2. Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
3. fasilitasi menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
4. fasilitasi mandi sesuai
kebutuhan
5. Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 13
specified style in document.
 Edukasi
1. Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
2. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien jika perlu

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 14
specified style in document.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny S Dx. Medik : DM tipe II, CKD

Umur :73 tahun Ruangan : Tulip no 216
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22 agustus 2023

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Gangguan pola 8.00 Me Tanggal 24 agustus 2023
tidur b.d Mengidentifikasi keluhan sulit Jam 10.00
kurang kontrol tidur Subjektif
tidur d.d  pasien mengatakan sudah bisa tidur
mengeluh sulit Hasil: siang
tidur - kurang tidur siang  Pasien mengatakan sudah nyenyak
- tidur malam pukul 22.30 tidur dimalam hari
wita – 06.00 dan sering  Keluarga pasien mengatakan bahwa
terbangun di malam hari pasien sudah tidur nyenyak sejak tadi
malam
Objektif
 pasien tampak segar bangun di pagi
hari dibandingkan hari hari
sebelumnya
 jumlah jam tidur pasien dalam batas
normal
 wajah tidak mengantuk

Asessment
 masalah keluhan sulit tidur sudah
mulai teratasi
Plan
intervensi dilanjut dengan :
 Pola aktifitas tidur tetap ditingkatkan
 Masalah gangguan pola tidur masih
perlu di tingkatkan
08.15 Me Tanggal 24 agustus 2023
Mengidentifikasi factor Jam 08.15
penganggu tidur Subjektif
Hasil:  pasien mengatakan nyeri kepala sudah
- nyeri kepala berkurang mulai berkurang
- edema ekstremitas bawah Objektif
sudah berkurang  pasien sudah bisa duduk dan tidak
baring terus
 pasien sudah bisa menggerakkan
kakinya
Asessment
 masalah keluhan nyeri kepala sudah
mulai teratasi
 edema ekstremitas bawah sudah mulai
membaik
Planning
 pertahankan kondisi pasien apabila
tujuan tercapai
 lanjutkan intervensi

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 15
specified style in document.
 Nausea b.d 09.00 1. Me Tanggal 25 agustus 2023
rasa makanan Mengidentifikasi factor Jam 09.00
dan minuman penyebab mual Subjektif
yang tidak Hasil:  pasien mengatakan mual dan muntah
enak d.d - mual pada saat melihat masih sama saat melihat nasi
mengeluh makanan seperti nasi  nafsu makan sudah mulai meningkat
mual, merasa masih sama Objektif
ingin muntah, - tidak nafsu makan sudah  porsi makan nasi yang dihabiskan
tidak berminat mulai berkurang masih sedikit
makan  tempat makanan dari RS masih terisi
Asessment
 masalah mual muntah masih sama
 tidak nafsu makan sudah mulai
berkurang
Planning
 lanjutkan intervensi

Defisit 08.30 1. Me Tanggal 25 agustus 2023

perawatan diri Mengidentifikasi Jam 08.30
d.d gangguan ketidakmampuan pasien Subjektif
neuromuskular makan dan mandi secara  pasien mengatakan sudah mampu
d.d pasien mandiri makan secara mandiri
tidak mampu  keluarga pasien mengatakan
makan dan Hasil: Objektif
mandi secara - sudah mampu makan  keadaan kuku sudah pendek dan
mandiri, secara mandiri bersih
keadaan kuku - belum mampu mandi  keadaan kulit kepala sudah bersih
panjang dan secara mandiri  keadaan mulut sudah bersih
kotor, keadaan 2. Me Asessment
kulit kelapa Monitor kebersihan tubuh  masalah ketidakmampuan pasien
berminyak misalnya makan secara mandiri mulai teratasi
rambut,mulut,kulit,kuku  masalah ketidakmampuan pasien
Hasil mandi secara mandiri belum teratasi
- rambut,mulut,kulit dan  masalah kebersihan
rambut,mulut,kulit dan kuku sudah
kuku sudah mulai teratasi
teratasi
Planning
 lanjutkan intervensi

Panduan Keperawatan Dasar Porfesi (KDP) Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of 16
specified style in document.