ASUHAN KEPERAWATAN

Nn A DI RUANG LONTARA 1 RSUP Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

ADE NOVIRA
NIM.70900121015

PRECEPTOR

CI LAHAN CI INSTITUSI

(........................................) (........................................)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Ade Novira
NIM : 70900121015
REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
KEPERAWATAN DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Nn. A Ruang Rawat : Lontara 1
Umur : 19 Tahun No. Rekam Medik : 969792
Pendidikan : Kuliah Tgl/Jam Masuk : 21-03-2022/12.20
Pekerjaan : Tidak Bekerja Tgl/Jam Pengambilan Data : 22-03-2022/08.00
Suku : Bugis Diagnosa Sementara : Cronic kidney Disease
Agama : Islam (CKD)
Status Perkawinan : Belum Menikah Cara masuk : () Berjalan () Kursi Roda
Alamat : Barang Mamase Bone ( ) Brankar
Sumber Informasi : Klien dan keluarga Kiriman dari Poliklinik :-
Pindahan dari : IGD
Perawat/Tim yang Bertanggung Jawab : -
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan utama: Klien mengeluh sesak napas
Keluhan saat ini: Klien mengeluh sesak napas, dan mengatakan sangat lemah susah untuk bergerak
( ) Tidak pernah opname () Pernah Opname dengan sakit : CKD Di RS : RSUD
Tenriawaru
Pernah mendapat pengobatan:( ) Tidak () Ya: Yaitu:
BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : () Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : -
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : GCS: E/V/M: 4/5/6 () CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : () Tidak () Ya
Pasca Operasi : -
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,4 0 C (  ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari : -
- Gambaran nyeri: -
- Lokasi Nyeri: - Frekuwensi : - Durasi : -
- Respon emosional : Klien mengeluh tidak nyaman Penyempintan Fokus : -
- Cara mengatasi nyari : -
- Lain-lain : Klien mengeluh sulit tidur, Klien mengeluh kepanasan, tampak gelisah
Masalah Keperawatan : Gangguan Rasa Aman dan Nyaman
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 155 Cm BB : 53 Kg - Kebiasaan mandi : Klien mengatakan belum mandi
- IMT : 22,1 selama di Rumah Sakit karena tidak mampu
- Kebiasaan makan : 2-3 ×/hari (Teratur) - Cuci rambut : Klien mengatakan belum cuci
- Keluahan saat ini : Tidak ada keluhan rambut, dan tampak berantakan
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) - Kebiasaan gosok gigi : 1 ×/hari
Muntah - Kebersihan badan : () Bersih () Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) - Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
Stomatitis
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang - Keadaan kulit kepala : () Bersih ( ) Kotor
berhubungan dengan :- - Keadaan kuku : () Pendek () panjang
- Di sembuhkan dengan : - ( )Bersih () Kotor
- Pembesaran tiroid : Tidak ada - Keadaan vulva/perineal : () Bersih ( ) Kotor
- Hernia/Massa : Tidak ada - Keluhan saat ini: Tidak ada keluhan
- Holitosisi : Tidak ada ( ) eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
Kondisi gigi/gusi : Lengkap/bersih - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut
- Penampilan lidah : Bersih ( ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi ( )
Bising Usus : 10 ×/menit Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
( ) Makan per NGT/parienteral/Infus - Luka Bakar : Tidak ada (Derajat/Persen): -
(Dimulai tgl : - Jenis cairan: - - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan
Dipasang di : - ) dan belakan tubuh: -
- Porsi makan yang di habiskan : -
- Keadaan luka : - ( ) Bersih ( ) Kotor
- Makanan yang di sukai:
- Lain-lain: Klien mengatakan tidak mampu ke toilet,
- Diet: - Klien mengatakan tidak mampu berganti pakaian,
- Lain-lain: - Tampak Lemah
Masalah keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 8 gelas/ ±1500 CC/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis: Air mineral Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
- Turgor kulit : elastis - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak () Ya
- Punggung kuku : warna putih pucat - Kekuatan otot : 5 5
Pengisian kapiler : kurang dari 2 detik 5 5
- Mata cekung : () Tidak ( ) Ya :
Ka/Ki - Postur : Normal tidak bungkuk
- Konjungtiva : tidak anemis Sklera : Tremor : Tidak ada
Putih Rentang gerak : Klien dapat menggerakan setiap
persendiaan
- Edema : ( ) Tidak () Ya : Ka/Ki
- Keluahan saat ini : Klien mengeluh:
- Distensi vena jugularis : Tidak ada gerakan terbatas : ( ) Tidak ()Ya
- Asites : () Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot () Lemah Otot
Spider Neavi : () Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri sendi ( ) Bengkak sendi ( )
Minum per NGT : () Tidak ( ) Ya : - Inkooardinasi
CC/hari. ( ) Parise/paralise : - dibagian : -
Terpasang dekopresi (NGT): () Tidak ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
( ) Ya : - CC/hari Kelainan bentuk ekstremitas: -
Dimulai tgl : - Jenis Cairan: - - Penggunaan alat bantu : -
Dipasang di : - - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri () Parsial
- Terpasang infuse: () Tidak ( ) Ya ( ) Total
( - tts/menit) - Jenis aktifitas yang perlu dibantu: Berpakaian, BAB,
- Lain-lain : - BAK, makan
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan: Tidak ada
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1 ×/hari BAK: - Nadi : 100 kali/menit Pernafasan : 26 kali/menit
- Menggunakan laxsan: () tidak ( ) ya. - TD : 130/90 mmHg Bunyi Nafas : terdapat bunyi
Jenis: - nafas tambahan
- Menggunakan diuretic: () tidak ( ) ya. - SPO2: 98%
Jenis : - - Respirasi : ( ) TAK ( ) Dispnea () Ronchi ( )
- Keluahan BAK Saai ini: Tidak ada stridor
keluhan ( ) Wheezing () Batuk ( ) hemoptisis ( ) Sputum
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) Pernafasan Cuping hidung ( )
( ) dysuria Penggunaan otot-otor sensoris: Tidak ada
 ( ) Keseringa ( ) Urgensi
Nocturia
- Peristaltik usus : 10×/menit
( ) kembung ( ) tidak ada peristaltic
( ) Hiperperistaltik
- Abdomen :
Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan
Lunak/keras: lunak
Massa : Tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : tidak dikaji
- Terpasang kateter urine : () Tidak ()
ya
(dimulai tgl : - di: - )
- Pengguna alcohol : Tidak
Jumlah/frekuensi : -
- Lain-lain : -
Masalah keperawatan: Tidak ada
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : () Malam ()
Siang
- Lama Tidur : Malam: 7 Jam Siang : 1
Jam
- Kebiasaan tidur : Tidak ada
- Kebiasaan tidur : () tidak
dipengaruhi oleh faktor : -
Cara mengatasi : -
- Lain-lain: -
Masalah Keparawatan: Tidak ada
NEOROSENSORIS
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : () Tidak
( ) Ya
- Stroke (gejala sisa): Tidak ada
- Kejang : () Tidak ( ) Ya Tipe : -
Aura : - Frekuensi : -
Status postikal : Tidak ada kelainan
Cara Mengontrol : -
Status Mental : Terorientasi
Kesadaran : Composmentis
( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang
( ) delusi
( ) halusinasi afek (gambarkan) :
- Memori : Klien dapat mengingat waktu
dan tempatnya
( ) - Kedalaman : - Fremitus : terasa getaran suara
- Sputum : Tidak ada
( ) kental ( ) encer ( ) merah ( ) putih ( ) hijau ( )
kuning
- Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( ) Pusing
( ) Sianosis ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
- Dada : () TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada
( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi
Jantung: Suara jantung s1s2: lup-dup ( ) ( ) Mur-mur
( ) gallop
- Oksigen: Terpasang (sungkup sederhana 6 liter)
- WSD: Tidak terpasang
- Riwayat penyakit :
( ) bronchitis ( ) Asma ( ) Tuberkulosis ( )
Empisema ( ) Pneumonia kambuhan: -
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya : -
( ) Perokok Pak/hari : - Lamanya : -
(  ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )
kesemutan ( ) kebas
- Lain-lain: Klien mengatakan pusing saat duduk,
Tampak Lemah, Tampak pucat
Masalah keperawatan: Gangguan Pertukaran Gas
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : () tidak ( ) kelumpuhan
- Penglihatan : () tidak ( ) masalah:
- Pendengaran: () tidak ( ) masalah:
- Penciuman : () tidak ( ) masalah:
- Perabaan : () tidak ( ) masalah:
( ) Ya, - Lain-lain:
Masalah Keparawatan: Tidak ada
KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
Perubahan system imun sebelumnya: Tidak ada
penyebab: -
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :
Tidak ada
Perilaku resiko tinggi : Tidak ada periksa : -
Transfuse darah/jumlah : - kapan: -
Gambaran reaksi : -
Riwayat cidera kecelakaan : Tidak pernah
Fraktur/dislokasi : Tidak
Arthritis/sendi tak stabil : Tidak
Masalah punggung : Tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada
Pembesaran nodus : Tidak ada
Kekuatan umum : -
Cara berjalan : dibantu keluarga
Rom : -
- Kaca mata: - Hasil kultur, pemeriksaan system imun : Tidak ada
- kontak lensa : Klien tidak menggunakan Lain-lain:
kontak lensa
- Alat bantu dengar : () tidak ( ) ya, di:
- Ukuran/reaksi pupil : Isokor ka/ki : +/+
- Facial drop : () tidak ( )
kaku kuduk () tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas : dapat
menggenggam dengan baik dan kuat
ka/ki : +/+
- Koordinasi :
reflex patella ka/ki : +/+
- Reflex tendon dalam bisep/trisep: +/+
- Kernig sign : () Tidak ( ) Ya
- Babinsky : () tidak ( ) ya
- Chaddock : () tidak ( ) ya
- Brudinsky : () tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak Ada
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : Pria
( ) tidak ( ) ya - Rabas Penis : Tidak pernah
- Penggunaan kondom: - gannguan Prostat : Tidak ada
- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya
- Perubahan terakhir dalam frekuensi - Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
/minat. - Melakukan pemeriksaan sendiri: Tidak
Wanita - Payudara/testis : Tidak dikaji
- Usia menarke : - Thn, lamanya siklus :-
- Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir : -
hari
Tanda ( Obyektif)
- Durasi : - Pemeriksaan; -
- Periode menstruasi terakhir : - payudara/Penis/Testis: -
menopause: - Kulit genetalia/Lest: -
- Rabas vagina: -
Perdarahan antar periode: -
Masalah Keperawatan : Tidak ada
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : - -Sosiologis : () tidak ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : Tidak () komunikasi lancer ( ) komunikasi tidak lancer
ada keluhan ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
-Perubahan bicara : Tidak ada
- Cara mengatasi stress: -
penggunaan alat bantu komunikasi: Tidak ada
- Orang pendukung lain : Keluarga
-Adanya laringektomi : Tidak ada
- Peran dalam struktur keluarga : Anak
-Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang
- Masalah-masalah yang berhubungan
terdekat lain : Komunikasi lancar
dengan penyakit/kondisi : Tidak ada
-Spiritual : () TAK ( ) dibantu dalam
- Prikologis : ( ) TAK (  ) gelisah
beribadah ( ) spiritual distress
() Takut ( ) Sedih ( ) Rendah diri ( )
-Kegiatan keagamaan : Berdzikir
Hiperaktif ( ) acu tak acuh ( ) marah ( )
 Mudah Tersinggung ( ) merasa Kurang -Gaya hidup: Sederhana
sempurna ( ) Eurofik ( ) tidak Sabar -Perubahan terakhir : Tidak ada
- Keputusasaan : Tidak ada
-Lain-lain: -
Ketidakberdayaan : Tidak ada
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Tidak ada
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Bahasa sehari-hari yang digunakan yaitu Bahasa Indonesia
Ô Buta huruf : Tidak Ô Ketidakmampuan belajar khusus : Tidak
Ô Keterbatasan kognitif: Tidak ada
2. Informasi yang telah disampaikan : -
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim /
petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan
Ô lain-lain : perawatan dirumah
Obat yang diresepkan:
Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan
teratur
Vip albumin 2 cap Per 8 jam Teratur Meningkatkan Daya tahan tubuh
Furosemide 40 mg per 12 Jam Teratur Mengobati penumpukan cairan
karena penyakit ginjal
Domperdone 10 mg per 8 jam Teratur Obat meredakan mual karena
gangguan diperut
N-Ace 200 mg per 8 jam Teratur Mengatasi infeksi saluran nafas
dengan sekresi mucus berlebih.
Moxifloksaicin 400 mg per 24 jam Teratur Antibiotik untuk mengatasi
penyakit akibat infeksi .
Kalitake 5g per 12 jam Teratur Mengobati hyperkalemia karena
gagal ginjal kronis dan akut
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas: Tidak ada
Obat-obatan jalanan / jamu: Tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) : -
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung
Ô stroke Ô TD tinggi Ô epilepsy
Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa
Ô lain-lain: hipertensi
F. DATA GENOGRAM
G1

G2

G3

Keterangan:
: Anggota keluarga yang telah meninggal dunia
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Klien
: Tinggal serumah
: Jenis kelamin laki-laki
: Jenis kelamin perempuan

G1 : Kakek dan nenek klien masih hidup tidak ada riwayat penyakit keturunan dan infeksi
G2 : Ayah dan ibu klien masih hidup dan tidak ada riwayat penyakit infeksi dan keturunan
G3 : Klien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, klien tinggal serumah dengan orang tua,
tidak ada riwayat penyakit infeksi dan keturunan

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Pemeriksaan Laboratorium (21/03/2022)
WBC = 22600
HB= 8,1
PCT=209.000
PT=13,6
INR= 1,33
APTT=32,5
UREM=208
Albm=3,1
Na=141
PaCO2=7.508
PO2= 189.9
SO2= 98,2
PCO2= 17,3
CtO2=11, 9
HCO3=17, 9
BE = -9, 2

Foto Thorax AP:

-Tampak Perkabutan parahilar dan paracardial kedua paru

- Tampak konsolidasi inhomogen
- Cor: kesan membesar. aorta amsal
- Kedua sinus dan diafragma bask
- Tulang-tulang intak Jaringan lunak sekitar baik Kesan :
 - Cardiomealy diserta edema paru Pacumoea bilateral
Kesan:
Cardiomegaly disertai edema paru
Pneumonia bilateral

H. PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

Faktor lingkungan Gaya hidup

Mengandung zat zat berbahaya

Induksi aktivitas makrofag dan leukosit

Peningkatan pelepasan elestase

dan oksidan Pelepasan faktor kemotaktil neutrofil

Cedera sel

Peningkatan jumlah neutrofil di

daerah yang terpapar

Respon inflamasi

Kelemahan Gagal Ginjal Kronik Hemodialisa

Tidak Mampu
Kadar albumin menurun Merasa tidak nyaman
berganti pakaian
 (Sumber: Pebriana, 2020; Habibah, 2019,)

A. Klasifikasi Data
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
1. Nadi : 100 kali/menit Klien mengeluh sesak napas
2. Pernafasan : 22 kali/menit Klien mengeluh sesak napas, dan mengatakan sangat
3. TD : 130/90 mmHg lemah susah untuk bergerak
Klien mengeluh tidak nyaman
4. Suhu : 36.40 C
Klien mengeluh kepanasan,
5. SPO2: 98% Klien mengatakan belum mandi selama di Rumah
6. Bunyi nafas tambahan ronchi Sakit karena tidak mampu
7. Tampak gelisah Klien mengatakan belum cuci rambut
8. Tampak Lemah Klien mengeluh sulit berjalan
9. Kuku tampak panjang Klien mengeluh sulit tidur
10. Badan tampak kotor
11. Terpasang O2 sungkup sederhana 6 ltr
12. Tampak Pucat
13. Rambut tampak berantakan

B. Kategorisasi Data

KATEGORI DAN SUBKATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

Fisiologis Respirasi Data Objektif:
1. Pernafasan : 26 kali/menit
2. Bunyi nafas tambahan ronchi
 3. Terpasang O2 sungkup sederhana 6 ltr
4. Tampak pucat
5. SPO2: 98%
Data Subjrktif:
1. Klien mengeluh sesak napas
Sirkulasi Data Objektif:
1. TD : 130/90 mmHg
2. Suhu : 36.40 C
3. Nadi : 100 kali/menit
Nutrisi dan Cairan -
Eliminasi -
Aktivitas dan Istirahat -
Neurosensory -
Reproduksi dan Seksualitas -
Psikologis Nyeri dan Kenyamanan Data Subjektif:
1. Klien mengeluh tidak nyaman
2. Klien mengeluh kepanasan,
3. Klien mengeluh sulit berjalan
4. Klien mengeluh sulit tidur
Data Objektif :
1. Tampak gelisah
2. Tampak Lemah

Integritas Ego -
Pertumbuhan dan Perkembangan -
Perilaku Kebersihan Diri Data Subjektif:
1. Klien mengeluh sesak napas, dan
mengatakan sangat lemah susah untuk
bergerak
2. Klien mengatakan belum mandi selama
di Rumah Sakit karena tidak mampu
3. Klien mengatakan belum cuci rambut
4. Klien mengatakan tidak mampu ke
toilet.
5. Klien mengatakan tidak mampu
berganti pakaian

Data Objektif :
1. Tampak gelisah
2. Tampak Lemah
3. Kuku tampak panjang
4. Badan tampak kotor
5. Rambut tampak berantakan
Penyuluhan dan Pembelajaran -
Relasional Interaksi Sosial -
Lingkungan Keamanan dan Proteksi -

C. Analisa Data

No Sign/Simptom/Data Etiologi/Penyebab Problem/Masalah

Keperawatan
1 Data Subjektif: Gaya Hidup Gangguan
1. Klien mengeluh sesak napas Perukaran Gas
Data Objektif: Gagal Ginjal Kronik
2. TD : 130/90 mmHg
 3. Suhu : 36.40 C Kadar Albumin
4. Nadi : 100 kali/menit menurun
5. Pernafasan : 22 kali/menit
6. Bunyi nafas tambahan ronchi Penumpukan cairan
7. Terpasang O2 sungkup sederhana 6
ltr Obtruksi pada
8. Tampak pucat pertukaran O2 dan CO2
9. SPO2: 98% Penurunan asupan O2

Gangguan Pertukaran
Gas

2 Data Subjektif: Gagal ginjal kronik Defisit perawatan

1. Klien mengeluh sesak napas, dan diri
mengatakan sangat lemah susah Kelemahan
untuk bergerak
6. Klien mengatakan belum mandi Tidak mampu berganti
selama di Rumah Sakit karena tidak pakaian
mampu
7. Klien mengatakan belum cuci rambut Defisit perawatan diri
8. Klien mengatakan tidak mampu ke
toilet.
9. Klien mengatakan tidak mampu
berganti pakaian

Data Objektif :
1. Tampak gelisah
2. Tampak Lemah
3. Kuku tampak panjang
4. Badan tampak kotor
5. Rambut tampak berantakan
3. Data Subjektif: Gagal ginjal kronik Gangguan Rasa
1. Klien mengeluh tidak nyaman Nyaman
2. Klien mengeluh sulit tidur Hemodialisis
3. Klien mengeluh kepanasan,
Gelisah
Data Objektif :
4. Tampak gelisah Dispnea
5. Tampak Lemah
Tidak Nyaman

Gangguan Rasa Nyaman

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan
1 Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
dibuktikan dengan:
Data Subjektif:
1. Klien mengeluh sesak napas
Data Objektif:
2. TD : 130/90 mmHg
3. Suhu : 36.40 C
4. Nadi : 100 kali/menit
5. Pernafasan : 26 kali/menit
6. Bunyi nafas tambahan ronchi
7. Terpasang O2 sungkup sederhana 6 ltr
8. Tampak pucat
2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan dibuktikan dengan:
Data Subjektif:
1. Klien mengeluh sesak napas, dan mengatakan sangat lemah susah untuk bergerak
2. Klien mengatakan belum mandi selama di Rumah Sakit karena tidak mampu
3. Klien mengatakan belum cuci rambut
4. Klien mengatakan tidak mampu ke toilet.
5. Klien mengatakan tidak mampu berganti pakaian

Data Objektif :
1. Tampak gelisah
2. Tampak Lemah
3. Kuku tampak panjang
4. Badan tampak kotor
5. Rambut tampak berantakan
3. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan efek samping terapi dibuktikan dengan:
Data Subjektif:
1. Klien mengeluh sulit tidur
2. Klien mengeluh tidak nyaman
3. Klien mengeluh kepanasan,

Data Objektif :
1. Tampak gelisah
2. Tampak Lemah
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan intervensi Terapi Oksigen
berhubungan dengan keperawatan selama 1×24 Observasi Observasi
ketidakseimbangan ventilasi- jam, diharapkan Pertukaran a. Monitor kecepatan aliran a. Untuk melihat ada tidaknya
perfusi dibuktikan dengan: Gas meningkat dengan oksigen aliran oksigen yang masuk
Data Subjektif: kriteria hasil: b. Monitor posisi alat terapi b. Untuk mengetahu apakah alat
1. Klien mengeluh sesak a. Dispnea menurun oksigen yang digunakan pasien sudah
napas b. Gelisah menurun c. Monitor tingkat kecemasan tepat
Data Objektif: akibat terapi oksigen c. Untuk mngetahui tingkat
1. TD : 130/90 mmHg Terapeutik kecemasan saat terapi oksigen
2. Suhu : 36.40 C a. Pertahankan kepatenan jalan Terapeutik
3. Nadi : 100 kali/menit napas a. Pasien dapat bernapas dengan
4. Pernafasan : 26 b. Tetap berikan oksigen saat mudah
kali/menit pasien ditransportasi b. Mempertahankan dan menjaga
5. Bunyi nafas tambahan Edukasi kebutuhan oksigenasi pasien
ronchi a. Ajarkan pasien dan keluarga agar tetap terpenuhi.
6. Terpasang O2 sungkup cara menggunakan oksigen Edukasi
sederhana 6 ltr dirumah a. Untuk memudahkan
7. Tampak pucat menggunakan oksigen jika
kembali dirumah
2. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan intervensi Dukungan Perawatan Diri
berhubungan dengan Kelemahan keperawatan selama 1×24 Observasi Observasi
dibuktikan dengan: jam, diharapkan Pertukaran a. Monitor tingkat kemandrian a. Jika klien tidak mampu
Data Subjektif: Gas meningkat dengan pasien mandiri, perawat dan keluarga
1. Klien mengeluh sesak kriteria hasil: b. Identifikasi kebutuhan alat membantu dalam perawatan diri
napas, dan mengatakan a. Mempertahankan batu kebersihan diri, b. Untuk mengetahui apakah alat
sangat lemah susah untuk kebersihan perawatan diri
bergerak kebersihan diri meningkat berpakaian dll
2. Klien mengatakan belum Terapeutik pasien sudah tepat
mandi selama di Rumah a. Sediakan lingkungan yang Terapeutik
Sakit karena tidak terapeutik (mis.suasana a. Agar pasien nyaman dan
mampu hangat,rileks,privasi) menjaga privasi pasien
3. Klien mengatakan belum b. Fasilitasi kemandirian, bantu b. Agar pasien bersih dan
cuci rambut jika tidak mampu melakukan memberikan rasa aman pada
4. Klien mengatakan tidak perawatan diri pasien
mampu ke toilet. Edukasi Edukasi
 5. Klien mengatakan tidak a. Anjurkan melakukan a. Agar kebersihan pasien tetap
mampu berganti pakaian perawatan diri secara dipertahankan
konsisten sesuai kemampuan
Data Objektif :
1. Tampak gelisah
2. Tampak Lemah
3. Kuku tampak panjang
4. Badan tampak kotor
5. Rambut tampak
berantakan
3. Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan intervensi Pengaturan posisi
berhubungan dengan efek keperawatan selama 1×24 Observasi Observasi
samping terapi dibuktikan jam, diharapkan Status a. Monitor status oksigenasi a. Mengetahui status oksigenasi
dengan:
Data Subjektif: kenyamanan Meningkat sebelum dan sesudah dengan mengukur frekuesnsi
1. Klien mengeluh sulit dengan kriteria hasil: mengubah posisi pernapasan sebelum dan
tidur a. Keluhan tidak nyaman Terapeutik sesudah mengubah posisi
2. Klien mengeluh tidak menurun b. Tempatkan pada posisi Terapeutik
nyaman terapeutik b. Agar pasien lebih nyaman dan
3. Klien mengeluh c. Atur posisi tidur yang mengurangi dispnea
kepanasan disukai c. Agar pasien bisa tidur lebih
Data Objektif :
Edukasi nyaman
1. Tampak gelisah
a. Informasikan saat akan Edukasi
2. Tampak Lemah dilakukan perubahan a. Agar pasien dan keluarga
posisi mengetahui tindakan yang akan
diberikan

8. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No NoDiagnos Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
a
1 Diagnosa I Selasa, 22 Maret 2022 Terapi Oksigen Ade Novira
08.00 WITA Observasi
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
Hasil: Aliran oksigen 6 liter/menit
08.10 WITA b. Monitor posisi alat terapi oksigen
Hasil:Terpasang denga baik
08.12 WITA c. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Hasil: Pasien tidak cemas ketika memakai oksigen
Terapeutik
11.00 WITA a. Pertahankan kepatenan jalan napas
11.05 WITA Hasil: Terpasang Oksigen
b. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
Hasil: saat transpotasi pasien tetap memakai oksigen transportasi
Edukasi
11.40 WITA Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Hasil: Klien memahami cara menggunakan oksigen

2 Diagnosa II Selasa, 22 Maret 2022/ Dukungan Perawatan Diri Ade Novira

Observasi
09.00 WITA a. Monitor tingkat kemandrian pasien
Hasil:Pasien belum bisa melakukan perawatan diri secara mandiri
09.03 WITA b. Identifikasi kebutuhan alat batu kebersihan diri, berpakaian dll
Hasil: Tissue basah dan pakaian tidur yang nyaman
Terapeutik
09.05 WITA a. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.suasana hangat,rileks,privasi)
Hasil: menutup sampiran dan memperbaiki posisi pasien (semi fowler)
b. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
09.07 WITA Hasil: pasien belum mampu melakukan perawatan diri dan dibantu perawat.
Edukasi
a. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
09.35 WITA kemampuan
Hasil: Pasien dan keluarga memahami anjuran untuk perawatan diri
3. Diagnosa III Selasa, 22 Maret 2022 Pengaturan posisi Ade Novira
Observasi
09.40 WITA a. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
Hasil: sebelum: pernapasan 26 kali/menit, setelah: 24 kali/menit
Terapeutik
09.45 WITA a. Tempatkan pada posisi terapeutik
Hasil: pasien diposisikan semifowler sesaknya berkurang
09.48 WITA b. Atur posisi tidur yang disukai
Hasil : pasien menyukai posisi semifowler dengan meletakkan bantal
dibelakangnya
09.50 WITA Edukasi
a. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
Hasil: Pasien mengerti jika akan dilakukan perubahan posisi
9. EVALUASI KEPERAWATAN
No No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Nama Jelas
Diagnosa
1 Diagnosa I Selasa 22 Maret Pemantauan Respirasi Ade Novira
2022/10.00 WITA S: Pasien mengeluh sesak napas
O: Klien Nampak sesak, respirasi dyspnea,
bunyi napas tambahan ronchi
TD:128/80
P : 24 kali/menit
N:88kali/menit
S:36,50 C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Terapi Oksigen
Observasi
d. Monitor kecepatan aliran oksigen
e. Monitor posisi alat terapi oksigen
f. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
Terapeutik
c. Pertahankan kepatenan jalan napas
d. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
Edukasi
b. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah

Diagnosa II

Selasa 22 Maret S: Pasien mengatakan lebih segar setelah

2022/10.05 WITA melakukan perawatan diri dan berganti
pakaian, klien mengatakan belum
mampu melakukan perawatan dan
berganti pakaan sendiri
O: Klien tampak bersih,klien tampak
nyaman, tampak lemah
TD:128/80
P : 24 kali/menit
N:88kali/menit
S: 36,50 C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
c. Monitor tingkat kemandrian pasien
d. Identifikasi kebutuhan alat batu
kebersihan diri, berpakaian dll
Terapeutik
c. Sediakan lingkungan yang terapeutik
(mis.suasana hangat,rileks,privasi)
d. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
Edukasi
Diagnosa Anjurkan melakukan perawatan diri secara
III konsisten sesuai kemampuan
Selasa 22 Maret
2022/10.10 WITA S: Pasien mengatakan lebih nyaman dan
sesaknya berkurang setelah melakukan
pengaturan posisi
O: Klien tampak nyaman dengan posisi
yang disukai,Tampak lemah
TD:128/80
P : 24 kali/menit
N:88kali/menit
S: 36,50 C
A: Masalah teratasi
P: Intervensi tidakdilanjutkan