ASUHAN KEPERAWATAN TN S DENGAN DIAGNOSA NYERI AKUT,

GANGGUAN MOBILITAS FISIK DAN DEFISIT NUTRISI DI RSUD HAJJAH ANDI

DEPU KABUPATEN POLEWALI MANDAR RUANG PERAWATAN ANGGREK
BAWAH

DISUSUN OLEH :

REKA MAULANA S.KEP

NIM :

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2023

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 1

Lampiran 1: Format Asuhan Keperawatan Dasar

FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Tn S Ruang Rawat : Anggrek no 7

Umur : 41 tahun No. Rekam Medik : 130271

Pendidikan : SLTP Tgl/Jama Masuk :31/08/2023, 19.30 wita

Pekerjaan : pegawai swasta Tgl/Jam Pengambilan Data : 04/09/2023 , 19.35 wita

Suku : mandar Diagnosa Masuk : abdominal pain

Agama : islam Cara masuk : ()Berjalan (√) Kursi Roda ( ) Brankar

Status perkawinan : kawin Pindahan Dari : IGD

Alamat : wattang

Sumber Informasi : Lis pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama  nyeri dikedua lutut

 pasien mengatakan nyeri dibagian abdomen dan ekstremitas

Keluhan saat ini  pasien mengatakan nafsu makannya menurun
 pasien mengatakan jika nyeri pada bagian perutnya kambuh lagi pasien biasa
merasa sesak
 pasien mengatakan bisa menggerakkan ekstremitas sebelah kiri tapi tidak bisa
diluruskan hanya bisa ditekuk dan nyeri pada saat digerakkan pasien
mengatakan nyeri pada kaki kiri
 pasien mengatakan mual muntah (+)

() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : () Tidak (√ ) Ya

BB Sebelum Sakit : 45 Kg Pernah Operasi : () Tidak (√) Pasca Operasi Hari Ke : 4

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√ ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 36,5 0C ( ) Gelisah ( √ ) Nyeri ( 4 ) Skala Nyeri : (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : abdomen, dan ekstremitas bawah Frekuensi : Durasi : 3 menit

- Respon Emosional : baik Lain-lain :

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 2

Masalah Keperawatan :

(√ ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 158 Cm BB : 43,5 kg - Kebiasaan mandi : 1 /hari
- Kebiasaan makan : 1 x/hari Teratur ( ) Tidak teratur ( √ ) - Cuci rambut : - /hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 1 x/hari
(√ ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( √ ) Kotor
() Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√) Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√ ) panjang ( √) Bersih ()Kotor
- Di sembuhkan dengan : - - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih (√ ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : ada - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( )luka
- Penampilan lidah : pucat Bunyi Usus : - x/menit - Integritas kulit : (√ ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(√ ) terpasang Infus ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : 29/8/2023 Jenis cairan: Nacl 0,9% 20 tpm - Luka bakar : -
Dipasang di : lengan kiri (Derajat/Persen)
- Porsi makan yang di habiskan : sedikit - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Makanan yang di sukai : - belakang tubuh
- Diet : TKTP talbumin - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain : - - Lain-lain

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( ) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 250 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : air mineral Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : (√ ) Kering () Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : () Tidak (√ ) Ya
- Punggung kuku : pucat Warna : putih - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : 2 detik
- Tonus otot : ada
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : nyeri abdomen : ( ) Tidak (√ )Ya
- Konjungtiva : pucat Sklera : kuning
( √) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( √ ) Lemah Otot
- Edema : ( ) Tidak (√) Ya : Ka/Ki
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 24 tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas : -
di ; lengan kiri cairan : NacL 0,9%
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( √ ) Parsial ( ) Total
- Lain-lain :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 3

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
(√ ) Penurunan volume cairan (√ ) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 2x/hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 78 x/menit Pernafasan : 22 x/menit

- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 148/97 mmHg Bunyi Nafas : normal
Jenis : - - Sirkulasi oksigenasi : ()TAK ( √ )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( √ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - - Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin (√) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : - 95 x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : (-) bronchitis ( - )Asma
( √ ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik (- ) Tuberkulosis ( - ) Empisema (- ) hipertensi (- ) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik (- ) flebitis (- ) kesemutan
( ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain : abdominal pain
- Abdomen : Lunak
Lunak/keras : lunak
Massa : ( ) ada ( ) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak (√ ) ya
(dimulai tgl : 05/09/2023 di : genitalia
- Pengguna alkohol : tidak ada Jumlah/frekwensi : -
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( √ ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( √ ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam (√ ) Siang - Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : 5 Jam Siang : 2 jam - Penglihatan : (√) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : malam - Pendengaran: (√ ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : (√ ) tidak ( ) Ya, - Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : nyeri abdomen dan ekstremitas - Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 4

( √ ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

- Memori : saat ini : (√ ) yang lalu : Perilaku resiko tinggi : - periksa :

- Kaca mata: Ya Transfuse darah/jumlah : - Kapan :

- kontak lensa : - Gambaran reaksi : -

- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan : -

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung : -

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk (√ ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus : -

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : normal postur : normal Kekuatan umum : -

- Koordinasi : refleks patella ka/ki : tidak Cara berjalan : -

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( √ ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( √ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( √ ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( √ ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : (√ ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - - Gangguan Prostat : -

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - - Sirkumsisi : (- ) tidak (-) ya Vasektomi : (-) Tidak ( - ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : -

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : - Pemeriksaan : -

- Thn, lamanya siklus :- payudara/Penis/Testis : -

- Durasi : - Kulit genetalia/Lest : -

- Periode menstruasi terakhir : -

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 5

 KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : - , hidup dengan: anak - Sosiologis : ( ) TAK (√) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : - (√ ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : - ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : anak pasien - Perubahan bicara :
- Peran Dalam Struktur Keluarga : bapak - Adanya laringektomi : -
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : lain : -
- Psikologis : ()Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : (√ ) TAK
( )Sedih ( √ )Rendah diri ( )Hiperaktif (√ ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan : -
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk (√ ) hak dan kewajiban klien (√ ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√ ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan

teratur
Digunakan untuk mengembalikan
Inf NaCl 0,9 % 28 tpm iv keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi

omeprazole 1 gr 12 jam Ya Menurunkan asam lambung dengan

cara menghambat pompa proton
yang berperan besar dalam produksi
asam lambung
biocombin 1A 24 jam ya Mengobati kekurangan vitamin B
kompleks didalam tubuh, seperti

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 6

 beri-beri,polyneuritis alkoholik, dan
anemia pernisiosa
cepriaxone 1 gr 12 jam Ya
Mengobati infeksi yang terjadi
akibat bakteri

santagesik 1A 8 jam Ya Digunakan untuk mengatasi nyeri

akut atau kronik berat seperti sakit
kepala, sakit gigi, tumor
UDCA 2 kali 1 Ya Menghancurkan batu empedu akibat
terlalu banyak jumlah kolesterol
dalam kantung empedu
Sukralfat tab 3 kali 1 ya
Mengatasi tukak lambung,ulkus
duodenum atau gastritis kronis

Gabapentin 200 mg 3 kali 1 Ya

Meredakan kejang pada penderita
epilepsi

MP 4 mg 2 kali 1 Ya Meredakan peradangan pada

(methylprednisolone) berbagai kondisi termasuk radang
sendi, radang usus, asma, psoriasis,
lupus hingga multiple sclerosis
Megabal 2 kali 1 Ya
Mengatasi kondisi defisiensi vitamin
B12

amitripilin 3 kali1/2 ya
Mengatasi gejala depresi

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
√Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 7

F. DATA GENOGRAM

42

Keterangan

: laki laki

: perempuan

: meninggal

: garis keturunan

: garis perkawinan

: pasien

………… : tinggal serumah

? : tidak di ketahui

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : radiologi jam : 15.30
Hasil
Neutrophil 67,2
Limfosit 22,3
Glukosa sewaktu 109

DATA FOKUS

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 8

Nama Pasien : Dx. Medik :
Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1) pasien mengatakan nyeri dibagian TTV

abdomen dan ekstremitas
2) pasien mengatakan nafsu makannya
menurun
3) pasien mengatakan jika nyeri pada
bagian perutnya kambuh lagi pasien
biasa merasa sesak
4) pasien mengatakan bisa menggerakkan
ekstremitas sebelah kiri tapi tidak bisa
diluruskan hanya bisa ditekuk dan nyeri
pada saat digerakkan pasien mengatakan
nyeri pada kaki kiri
5) pasien mengatakan mual muntah (+)
TD : 148/97
Nadi : 78 kali/menit
P : 22 kali/menit
SpO2 99%
1) Pasien tampak lemas
2) pasien tampak meringis
3) skla nyeri 4
4) Bibir kering dan pucat
5) Turgor kulit tidak elastis dan kering
6) Edema pada lutut sebelah kiri
7) Sklera tampak kuning
8) gerakan terbatas pada pasien
9) pasien terlihat kurus

ANALISA DATA

Nama Pasien : Dx. Medik :

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 9
Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

NO. DATA
1 2
1 DS: pasien mengatakan
nyeri dibagian abdomen
dan ekstremitas
DO : Pasien tampak
meringis
Skala nyeri 4
Hasil TTV TD : 148/97
Nadi : 78 kali/menit
P : 22 kali/menit
SpO2 99%
MASALAH
ETIOLOGI
KEPERAWATAN
3 4
Agen pencedera fisiologis
Nyeri akut b.d agen
Infeksi mukosa lambung pencedera fisiologis d.d
mengeluh nyeri, sulit tidur,
Gangguan difus barrier nafsu makan berubah, pola
mukosa napas berubah
Peningkatan asam lambung
Abdominal pain
Iritasi mukosa lambung

Peradangan mukosa lambung

Nyeri akut

2 DS: pasien mengatakan Mobilisasi Gangguan mobilitas fisik b.d

bisa menggerakkan
ekstremitas sebelah kiri
tapi tidak bisa diluruskan
hanya bisa ditekuk dan
nyeri pada saat digerakkan
nyeri d.d nyeri saat bergerak,
Tidak mampu beraktivitas kekuatan otot menurun,
gerakan terbatas
Tirah baring yang lama
Kehilangan daya otot

Penurunan kekuatan otot

DO : kekuatan ekstremitas
kiri pada pasien menurun Perubahan system
TTV TD : 148/97 musculoskeletal
Nadi : 78 kali/menit
P : 22 kali/menit Gangguan mobilitas fisik
SpO2 99%

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 10

3 DS: pasien mengatakan Aktivitas lambung meningkat Defisit nutrisi b.d
nyeri di bagian abdomen peningkatan kebutuhan
Asam lambung meningkat metabolisme b.d kram/nyeri
Pasien mengatakan nafsu abdomen,nafsu makan
makannya menurun Kontraksi otot lambung menurun, pasien tampak
kurus,bibir kering dan pucat
DO: bibir kering dan pucat Anoreksia mual,muntah
Pasien tampak kurus,
turgor kulit tidak elastis Masukan nutrient inadekuat
dan kering
TTV TD : 148/97 Perubahan nutrisi kurang dari
Nadi : 78 kali/menit kebutuhan
P : 22 kali/menit
SpO2 99% Deficit nutrisi

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 11

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Dx. Medik :

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

TGL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d 04/09/2023
mengeluh nyeri, sulit tidur, nafsu makan
berubah, pola napas berubah
2 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d nyeri 04/09/2023
saat ergerak, kekuatan otot menurun,
gerakan terbatas
3 Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan 04/09/2023
metabolisme b.d kran/nyeri abdomen,nafsu
makan menurun, pasien tampak kurus,bibir
kering dan pucat

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 12

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Dx. Medik :

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN &
KEPERAWATAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 2 3 4
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pencedera fisiologis intervensi selama 2 kali Tindakan
d.d mengeluh nyeri, 24 jam maka pola tidur Observasi
sulit tidur, nafsu makan membaik dengan 1. identifikasi
berubah, pola napas kriteria hasil lokasi,karakyeristik,durasi,frekuensi,kualitas,
berubah 1. megeluh nyeri intensitas nyeri
menurun 2. identifikasi nyeri
2. nafsu makan 3. identifikasi respon nyeri non verbal
meningkat 3. identifikasi factor yang memperberat dan
3. pola nafas meningkat memperingan nyeri
4. sulit tidur menurun 4. identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
5. identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas tidur
Terapeutik
1. berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (missal terapi
relaksasi nafas dalam)
2. control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1, jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
2. jelaskan strategi meredakan nyeri
3. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgesic jika perlu
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
fisik b.d nyeri d.d nyeri intervensi selama 1 kali Observasi
saat ergerak, kekuatan 24 jam maka mobilitas 1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
otot menurun, gerakan fisik meningkat dengan lainnya
terbatas kriteria hasil 2. identifikasi toleransi fisik melakukan
Kekuatan otot pergerakan
meningkat 3. monitor frekuensi jantung dan tekanan
Nyeri menurun darah sebelum memulai mobilisasi
Gerakan terbatas 4. monitor kondisi umum selama melakukan
menurun mobilisasi

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 13

 Terapeutik
1. fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis.pagar tempat tidur)
2. fasilitasi melakukan pergerakan,jika perlu
3. libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di tempat tidur,duduk
di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
3 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
peningkatan kebutuhan intervensi selama 1 kali Observasi
metabolisme b.d 24 jam maka status 1. identifikasi status nutrisi
kram/nyeri nutrisi membaik dengan 2. identifikasi alergi dan intoleransi makanan
abdomen,nafsu makan kriteria hasil 3. identifikasi makanan yang disukai
menurun, pasien Nyeri abdomen 4. monitor berat badan
tampak kurus,bibir menurun 5. monitor hasil pemeriksaan laboratorium
kering dan pucat Nafsu makan membaik Terapeutik
Membrane mukosa 1. lakukan oral hygiene sebelum makan
membaik 2. fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis.piramida makanan)
3. berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi
1. anjurkan posisi duduk,jika mampu
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis.pereda nyeri,antiemetic) jika
perlu
2. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan,jika perlu

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 14

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Dx. Medik : abdominal pain

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

No Dx Jam Implementasi Evaluasi

1 10.15 MANAJEMEN NYERI
Observasi
1. Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas nyeri
Hasil : pasien mengatakan lokasi nyeri
berada pada ekstremitas bawah sebelah kiri
dan abdomen durasinya sekitar 3 menit
intensitas nyeri yaitu nyeri sedang
2. Identifikasi nyeri
Hasil : pasien mengatakan nyeri biasa
datang secara tiba-tiba
3. identifikasi respon nyeri
Hasil : pasien menunjukkan respon nyeri
melalui mimic wajah
4. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas tidur
Hasil : pasien mengatakan nyeri yang ia
rasakan berpengaruh terhadap jam tidurnya
pasien biasa bangun tengah malam jika
nyeri muncul secara tiba-tiba
Terapeutik
1. berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas
dalam)
Hasil : pasien mengatakan bsudah
mengimplementasikan tehnik relaksasi nafas
dalam
Edukasi
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
misal relaksasi nafas dalam
Hasil : pasien mengatakan sudah mengerti
cara relaksasi nafas dalam
Tanggal 6 september 2023
Jam 10.15
S : pasien mengatakan nyeri masih kadang-
kadang muncul
O : ekstremitas bawah sebelah kiri pada pasien
masih bengkak dan masih nyeri
A : masih nyeri dibagian kaki
P : lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri
Tindakan
Observasi
1. identifikasi
lokasi,karakyeristik,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas nyeri
2. identifikasi nyeri
3. identifikasi respon nyeri non verbal
3. identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
5. identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
tidur
Terapeutik
1. berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (missal terapi relaksasi
nafas dalam)
2. control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1, jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. jelaskan strategi meredakan nyeri
3. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgesic jika perlu

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 15

2 12.30 Dukungan mobilisasi
Observasi
1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada
ekstremitas bawah sebelah kiri dan abdomen
2. identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
Hasil :
3. monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
Hasil : tekanan darah pasien sebelum
melakukan mobilisasi yaitu 148/97
Terapeutik
1. fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis.pagar tempat tidur)
Hasil : pasien menggunakan tempat tidur
sebagai fasilitas mobilisasi
2. fasilitasi melakukan pergerakan,jika perlu
Hasil : pasien sudah melakukan pergerakan
seperti bangundari tempat tidur dan duduk
disisi tempat tidur
Edukasi
1. ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di tempat tidur,duduk
di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
Hasil : pasien sudah melakukan mobilisasi
secara mandiri seperti duduk di tempat tidur
3 10.00 Manajemen nutrisi
Observasi
1. identifikasi status nutrisi
Hasil : status nutrisi kurang baik karna
pasien terlihat kurus dan turgor kulitnya
kering
2. identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Hasil : pasien mengatakan tidak punya
alergi pada makanan
3. identifikasi makanan yang disukai
Hasil : pasien mengatakan suka makan
biscuit
4. monitor berat badan
Hasil : berat badan pasien mengalami
penurunan semenjak sakit yaitu 42,3 kg
Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document.
Tanggal 06 september 2023
Jam 12.30
S : pergerakan ekstremitas mulai meningkat,
enggan melakukan pergerakan menurun
O: kekuatan otot cukup meningkat walaupun
masih terasa nyeri saat digerakkan
A : masalah bisa teratasi bisa tidak
P : lanjutkan intervensi
Dukungan mobilisasi
Observasi
1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
1. fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis.pagar tempat tidur)
2. fasilitasi melakukan pergerakan,jika perlu
3. libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di tempat tidur,duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Tanggal 7 september 2023
Jam 10.00
S : pasien mengatakan nafsu makannya sudah
mulai meningkat
O:-
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Manajemen nutrisi
Observasi
1. identifikasi status nutrisi
2. identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. identifikasi makanan yang disukai
4. monitor berat badan
5. monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
16
 Terapeutik
1. berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Hasil : pasien mengatakan sudah pernah
makan pisang selama sakit
Edukasi
1. anjurkan posisi duduk,jika mampu
Hasil : pasien sudah melakukan posisi
duduk di tempat tidurnya
Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document.
1. lakukan oral hygiene sebelum makan
2. fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis.piramida makanan)
3. berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi
1. anjurkan posisi duduk,jika mampu
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis.pereda nyeri,antiemetic) jika perlu
2. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan,jika perlu
17