Departemen Keperawatan Dasar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “AN. H” DENGAN DIAGNOSA

“ASMA BRONHIAL” DI RUANGAN BAJI DAKKA

RSUD LABUNG BAJI MAKASSAR

Oleh:
Reski Matte S. Kep
NIM: 70900119028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) ALAUDDIN MAKASSAR
2020

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 1

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 77 Tahun
Pendidikan :
Pekerjaan : IRT
Suku : Bugis Makassar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl.
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Ruang Rawat : Baji Dakka/303
No. RM : 066222
Tgl/Jam Masuk : 19 Februari 2021
Tgl/ Jam Pengambilan Data : 02 Maret 2021
Diagnosa Medis :
Cara Masuk : Rostur
Kiriman Dari Poli Klinik :
Pindahan Dari : IGD
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian atas
Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian atas
tembus kebelakang sampai perut bawah bagian
kiri di rasakan ketika bergerak
( ) Tidak permah opname ( ) Pernah opname dengan sakit :
Pernah mendapat pengobatan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
BB sebelum sakit : kg
Pernah operasi : Klien mengatakan belum pernah dilakukan
operasi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 2

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )
soporas koma
( ) koma
GCS : E4V6M5
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Tidak
Pasca operasi : Tidak ada
D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 36,70 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6, Nyeri saat bergerak

- Gambaran nyeri
P : B
Q : Hilang timbul
R : Bagian perut atas tembus kebelakang dan perut bagian bawah kiri
S : 6 (ringan)
T : Saat banyak bergerak dan berkemih
- Lokasi Nyeri : Perut bagian atas Frekuwensi : Hilang timbul Durasi : 5-10menit

- Rsepon Emosional : Cemas Penyempintan Fokus : Tidak ada

- Cara Pengatasi Nyari : Baring

Masalah Kperawatan : Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 152 Cm BB : 46Kg - Kebiasaan madi : 1x/hari
- Kebiasaan makan 2-3X/hari (/tidak teratur - Cuci rambut : Tidak pernah dilakukan
- Keluahan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : Tidak pernah
( √ ) Tidak Nafsu makan ( √ ) Mual
- Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( √ ) Muntah
( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis (√ ) Nyeri ulu hati - Keadaan rambut : () Bersih ( ) Kotor
- Di sembuhkan dengan :
Masalah Keperawatan : Defisit nutrisi - Keadaan kulit kepala : () Bersih ( ) Kotor
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
- Keadaan kuku : ( √ ) Pendek ( )
- Hernia/Massa : Tidak ada massa
panjang ( )Bersih
- Holitosisi : Holitosis

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 3

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

- Kondisi gigi/gusi : Tidak lengkap ( )Kotor

- Penampilan lidah : Merah muda
- Bising Usus : - /menit
( - ) Terpasang infus
(dimulai tgl : 19 02 2021
CAIRAN
- Kebisaan minum : 1-3 X/hari .
Jenis : Air mineral
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih
( ) Kotor
- Keluhan saat ini : ( ) gatal-gatal ( ) luka
Jenis cairan : RL
( ) eritoma
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut
( ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka Bakar : Tidak ada
- Keadaan luka : Tidak ada
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : Berbaring
- Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS

- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastis - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya

- Punggung kuku - Kekuatan otot : 4 4

Warna : Putih 2 2
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik

- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tonus otot : Normal

- Postur : Baik (normal)
- Konjungtiva : Merah muda
- Tremor : Ya
- Sklera : Normal
- Rentang gerak: Normal
- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Keluahan saat ini :

- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya

- Ssites : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi

( ) Kaku otot ( ) Inkoordinasi
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya ( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise
( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan
- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Amputasi ( ) Deformitas\
Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
- Terpasang NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
- Penggunaan alat bantu : Tidak
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya - Pelaksanaan aktivitas :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 4

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

10 tts/menit
( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total

- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :

Hampir seluruh aktivitas di bantuk oleh keluarg
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1x/hari BAK : 1x/hari - Nadi : 86x/menit

- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - Pernafasan : 20x/menit

- TD : 130/80mmHg
- Keluahan BAK Saai ini : Nyeri saat berkemih
- Bunyi Nafas : Normal
- Peristaltik usus : ( √ ) kembung
- Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping
( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik
hidung
- Abdomen :
- Kedalaman : Normal
Nyeri Tekan : Ya
- Fremitus : Tidak ada masalah
Lunak/keras : Lunak
- Sputum : Tidak ada sputum
Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji
- Sirkulasi oksigenasi : Baik
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya
- Dada : Bunyi jantung normal
- Pengguna alcohol :( Tidak ( ) ya - WSD : Tidak terpasang
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat oksigena
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam: 6-7 jam Siang : 1-2 - Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah..
jam

- Kebiasaan tidur : ( Tidak ( ) ya - Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah

Di pengaruhi oleh : Nyeri pada abdomen bagian - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah

atas
- Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah
NEOROSENSORIS KEAMANAN

Alergi/sensitivitas :
- Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perubahan system imun sebelumnya: Tidak
- Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak ( ) Ya ada

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 5

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya - Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak

ada
- Status Mental : Baik - Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
terorientasi/Disorientasi :
- Transfuse darah/jumlah : Tidak pernah
Waktu : Mengetahui waktu
dilakukan transfusi
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang
- Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat
Orang : Mengetahui orang sekitar
- Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami
- Kesadaran : Composmentis
fraktur
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu
- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
dan tempatnya
sendi
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata
- Masalah punggung : Tidak ada masalah
- Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu
- Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
dengar
- Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki
- Kekuatan umum : Composmentis
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk (
- Cara berjalan : Pelan

- Rom : Tidak
) tidak ( ) ya
- Pemeriksaan system imun : Imunoserologi
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa
(HBSAg (ICT)) non reaktif
menggenggam
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Ada
Reflex tendon dalam bisep/trisep: Ada

- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya

- Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya

- Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
SEKSUALITAS

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 6

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

Wanita
- Aktif melakukan hubungan seksual: ( ) tidak( ) ya
- Usia menarke : Thn, lamanya siklus : 7 hari
- Penggunaan kondom : Tidak
- Durasi : 7 hari
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak
- Menopause : Tidak
- Perubahan terakhir : Tidak diketahui
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : 23 tahun -Sosiologis : ( ) Tidak ( ) Menarik diri

( ) Komunikasi lancar ( ) Isolasi diri

- Malasa-masalah kesahatan/stress : Batu ginjal
- Cara mengatasi stress : Bercerita kepada keluarga ( )Komunikasi tidak lancar( ) Afasia ( ) Amuk
-Adanya laringektomi : Tidak ada
- Orang Pendukung Lain : Saudara
-Komunikasi verbal : Baik
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri
-Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut

( ) Sedih ( ) Rendah diri ( ) Hiperaktif ( ) Marah -Gaya hidup : Baik (sederhana)

( ) Acuh tak acuh ( )Mudah Tersinggung -Perubahan terakhir : Nyeri saat kencing
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Keputusanasaan : Tidak
PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :

( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang merawat

3. Masalah yang telah dijelaskan :

( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Rute tujuan
Omeprazole 400mg 12jam IV Untuk mengatasi gangguan lambung
Paracetamol 1gr 8jam IV Untuk mengurangi rasa sakit ringan
ceftazidine 1gr 12jam IV Untuk mengobati infeksi bakteri
Viccilin 5x 1,5gr 12jam IV Untuk mengurangi kejadian luka infeksi
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 7

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker

POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda?
Ya, karena Tuhanlah yang Maha menyembuhkan
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah?
Beribadah
3. Kegiatan agama/kepercayaan yang tidak dapat dilakukan di RS?
Beribadah
4. Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya :
Klien berharap segera sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa
A. DATA GENOGRAM

?
GII ? ? ? ? ?
? ? ?

GIII

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 8

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

Ket :
: Laki laki :Garis Keturunan
: Perempuan : Garis Perkawinan

: Pasien : Tinggal Serumah

: Meninggal Dunia

B. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
1. Hematologi
PT 10.7 10-14 Detik
INR 1.03 -
APTT 25.5 22.0-30.0 Detik
2. Kimia darah
Glukosa
GDS 76 140 mg/dl
3. Fungsi ginjal
Ureum 27 10-50 mg/dl

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 9

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

Kreatinin 0.90 L<13 P <11 mg/dl

4. Fungsi hati
SGOT 16 <38 u/dl
SGPT 12 <41 u/dl
5. Immunologi
Perawatan hepatitis Non reactive Non reactive
6. Kimia darah
Natrium 146 136-145 mmol/l
Kalium 4.8 35-51 mmol/l
Klorida 108 57-111 mmol/l

E. KEBUTUHAN DASAR
1. Nyeri
Suhu : 36 C (√ ) gelisa (√ ) nyeri ( 5 ) skala nyeri
Gambaran nyeri :
Lokasi nyeri :
Frekuensi :
Durasi :
Respon emosional :
Penyempitan focus :
Cara mengatasi nyeri :
Masalah keperawatan :
2. Nutrisi
TB : cm
BB : kg
Kebiasaan makan : x hari,
Keluhan saat ini : ( ) Tidak ada nafsu makan ( ) Sakit
gigi ( ) Stomatitis ( ) Nyeri ulu hati
Disembuhkan dengan :
Pembesaran tiroid :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 10

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

Hernia/Massa :
Kondisi gigi/gusi :Normal
Penampilan lidah :
Bising usus :
Makan per NGT/Patenteral /Infus : TIdak terpasang infus
Di mulai tanggal :
Jenis cairan :
Dipasang di :
Porsi makan yang dihaniskan : Sedikit 2-3 sendok
Makan yang disukai :
Diet :
Masalah kepeawatan :
3. Kebersihan Perorangan
Kebiasaan mandi : x / hari sebelum dirawat
Cuci rambut : x / minggu sebelum sakit
Kebiasaan gosik gigi : x sehari sebelum sakit 1x sehari
selama sakit
Kebersihan badan : Bersih
Keadaan rambut : Bersih
Keadaan kulit kepala : Bersih
Keadaan kuku : Panjang
Keadaan vulva :
Keluhan saat ini :
Integritas kulit : Kering
Luka bakar : Tidak ada
Keadaan luka : Tidak ada
4. Cairan
Kebiasaan minum : ± 5 gelas/ hari
Jenis :Air mineral
Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastis
Punggung kuku : Normal
Warna : Pucat
Pengisian kapiler : 2 detik

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 11

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

Mata cekung : Tidak

Konjung tiva : Anemis
Sclera : Pucat
Edema : Tidak ada
Distensi vena jugularis : Tidak
Asites : Tidak
Minum per NGT :
Cairan :
Terpasang infuse : ya tdk tts x/i
Masalah keperawatam :
5. Aktivitas dan Latihan
Aktivitas waktu luang : Tidak ada selama dirawat
Kesulitan bergerak :
Kekuatan otot :4 4
3 3
Tonus otot :
Rentang gerak : Terbatas
Keluhan saat ini :Gerakan terbatas : ( ) Ya ( ) Tidak :
Sulit beraktivitas
( ) Nyeri otot ( )Kaku otot ( ) Lemah ( ) Nyer sendi
( ) Bengkak sendi ( ) Inkoardinasi ( ) Kelelahan ( ) Amputasi
( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
Penggunaan alat bantu : TIdak ada
Pelaksaan aktivitas : Dibantu oleh keluarga/parsial
Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Membersihkan badan, ganti pakaian
Masalah keperawatan :
6. Eliminasi
Kebiasaan BAB : x/ hari
Kebiasaan BAK : x /hari
Menggunakan laksan : Tidak ada
Menggunakan diuretic : Tidak ada
Keluhan BAB saat ini : Baik

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 12

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

Peristaltik usus : 30
Abdomen :Nyeri tekan : Normal ya tidak
Lunak/keras : Lunak
Terpasang kateter urin : Tidak
Penggunaan alcohol : TIdak
Jumlah/frekuensi : Tidak
Masalah keperawatan :
7. Oksigenasi
Nadi : x/hari
Pernafasan : x/hari
Tekanan darah : / mmhg
Bunyi nafas : Ireguler
Respirasi : Sesak
Penggunaan obat respirasi : Tidak ada, O₂ terpasang
Kedalaman :
Fremitur : Tidak dikaji
Sputum : Tidak ada
Sirkulasi oksigen : Lemah
Dada : Ireguler
WSD : Tidak ada
Riwayat pemyakit :
Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
8. Tidur dan istirahat
Kebiasaan tidur : Siang x Malam
Lama tidur : Malam : Tidur siang :
Kebiasaan tidur dipengaruhi : Penyakitnya
Cara mengatasi :
Masalah Keperawatan :
9. Pencegahan terhadap bahaya
Refleksi ( ) Tidak ( ) Kelumpuhan
Penglihata ( ) Tidak ( ) Masalah
Pendengaran ( ) Tidak ( ) Masalah
Penciuman ( ) Tidak ( ) Masalah

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 13

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

Perabaan ( ) Tidak ( ) Masalah

Masalah keperawatan :
10. Neurosensori
Rasa ingin pingsan/pusing : Ya/Tidak
Stroke : Tidak
Kejang : Tidak
Tipe : Tidak
Aura : Tidak ada
Frekuensi : Tidak
Status postika : Tidak ada
Cara mengontrol : Tidak ada
Status mental : Baik
Waktu : Tidak ada
Tempat : Tidak ada
Kesadaran :Composmentis
Memori saat ini : Baik
Memori yang lalu :
Kaca mata : Tidak ada
Lensa : TIdak ada
Alat bantu dengar :
Ukuran/reaksi pupil : Normal
Facial drop : Tidak
Genggaman tangan : Lemah
Bisep/Trisep : Tidak dikaji
Masalah Keperawatan :
11. Keamanan
Alergi/Sensivitas : Tidak ada alergi
Perubahan sistem inmun : Selama sakit
Riwayat penyakit seksual :Tidak ada
Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
Transfusi darah : Tidak ada transfuse
Gambaran reaksi : Tidak ada
Riwayat kecelakaan : Tidak ada

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 14

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

Fraktur/Dislokasi : Tidak ada

Sendi tidak stabil : Tidak ada
Masalah punggung : Tidak ada
Perubahan tahi lalat :Tidak ada
Peubahan nodus : Tidak
Kekuatan umum : Lemah
Cara berjalan : Tidak dilihat
Rom : Ya Rom ka/ki
Masalah keperawatan :
12. Seksual
Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak dikaji
Penggunaan kondom : Tidak
Kesulitan seksual : Tidak dikaji
Perubahan terakhir : Tidak ada
Pria :
Robes penis : Tidak
Sirkulasi : Ya
13. Keseimbangan Peningkatan Hubungan Resiko Serta Interaksi Sosial
Lama perkawainan : tahun
Masalah kesehatan/stress :Stres akan penyakitnya
Cara mengatasi stress : Tidak ada
Orang pendukung lain : Keluarga
Peran dalam struktur keluarga : Kepala rumah tangga
Psikologi : Baik
Keputusasaan : Tidak
Ketidakberdayaan : Ya, lemah
Spritual distress : Berdoa
Kegiatan keagamaan : Berzikir
Gaya hidup : Baik
Perubahan terakhir : Lemah
Masalah keperawatan :
F. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
Bahasa domain : Bahasa bugis

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 15

Reski Matte, S.Kep (70900119028)
 Departemen Keperawatan Dasar

Buta huruf : Tidak

Keterbatasan kognitif : Tidak
Informasih yang talah disampaikan : Tentang penyakitnya
Obat obat ayng diberikan
G. b

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIVI 16

Reski Matte, S.Kep (70900119028)