Format Pengkajian

A. Asuhan keperawatan

1. Pengkajian

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG IDG RSDS
A. IDENTITAS

Nama : Ny. Y
Ruang Rawat : IGD
Umur : 89 th
No. Rekam Medik :
Pendidikan : tidak sekolah
Tgl/Jama Masuk : 1 september 2019
Pekerjaan : petani
Tgl/Jam Pengambilan Data :,01/09/2019 Jam : 06:00
Suku :
Diagnosa Masuk : Nyeri dada sebelah kiri terasa nyeri sejak
Agama :
tadi malam, nyeri dada terasa panas seerti terbakar, muncul
Status perkawinan :
mendadak dan berlangsung slama 12 jam
Alamat :
Cara masuk : ( - )Berjalan () Kursi Roda ( ) Brankar
Sumber Informasi :
Pindahan Dari :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri

Keluhan saat ini : Nyeri sesak

( ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( - ) Tidak ( ) Ya

BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : ( - ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( - ) Tidak, ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

E. RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 36,4 0C ( - ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 8

- Gambaran nyeri : Nyeri dadanya terasa panas seperti terbakar

- Lokasi Nyeri : Di dada menjalar sampai kebelakang

- Frekuensi : 24x/menit

- Durasi : kurang lebih 12 jam

- Respon Emosional : Lemas, pusing dan keringat dingin

- Lain-lain : TD : 150/60 mmHg

1
 Format Pengkajian

N : 85X/menit

Saturasi : 99%

Masalah Keperawatan :

 Nyeri () Hipertermia Ö Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : Cm BB : kg - Kebiasaan mandi : x/hari
- Kebiasaan makan : x/hari Teratur ( ) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : x/hari
( ) TAK () Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : ( ) Bersih () Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : ( ) Bersih () Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih () Kotor
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang ( )Bersih ( )Kotor
- Pembesaran tiroid : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Penampilan lidah : Bising Usus : x/menit - Keluhan saat ini : ( ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
( ) terpasang Infus, - Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
( Dipasang di : ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Porsi makan yang di habiskan : - Luka bakar :
- Makanan yang di sukai : (Derajat/Persen)
- Diet : - - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Lain-lain : - belakang tubuh

- Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor

- Lain-lain

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan  Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan  Gangguan integritas kulit

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : cc/hari . - Aktivitas waktu luang :
Jenis : Aktivitas/Hoby :
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku : Warna:

2
 Format Pengkajian

Pengisian kapiler : detik

- Kekuatan otot :
❑❑
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
❑❑
- Tonus otot :
- Konjungtiva : Sklera :
- Keluhan saat ini : gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : extremitas : Ka/Ki
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya: tts/menit
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Lain-lain : -
Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada kelainan bentuk
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain : -
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Penurunan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : x/hari BAK : x/hari - Nadi : 85x/menit Pernafasan : 24 x/menit

- Menggunakan laxsan : ( - ) tidak ( ) ya. - TD : 150/60mmHg Bunyi Nafas : normal
Jenis : - - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( - )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( - ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( - ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi jantung
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Normal (frekwensi : - ) ( )Mur-mur ( ) gallop
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
- Peristaltik usus : ( )Tuberkulosis ( )Empisema ( ) hipertensi ( ) demam
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
- Abdomen : - Lain-lain : Maag
Lunak/keras :
Massa : - Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di : -
- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi : -
- Lain-lain : -
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Ö Retensi urin Ö Intoleran aktifitas Ö Pola nafas tidak efektif Ö Ggn pertukarn
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö Keseringan Ö Urgensi gas Ö Penurunan Curah Jantung Ö gannguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( ) Siang - Refleksi : ( ) TAK ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: Jam Siang : jam - Penglihatan : ( ) TAK ( ) masalah: Penglihatan kabur.
- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah : Tidak ada masalah
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, - Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah : Tidak ada masalah
- dipengaruhi oleh faktor : - Perabaan : ( ) TAK ( ) masalah : Tidak ada masalah

3
 Format Pengkajian

- Lain-lain : - - Lain-lain : -
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan () Resiko Injury
Ö gangguan pola tidur Ö Resiko trauma Ö Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Terorientasi Alergi/sensitivitas :

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya:

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi penyebab: -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : tidak ada afek/gambaran Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

- Memori : saat ini : ( ) yang lalu : Perilaku resiko tinggi : periksa : -

- Kaca mata: Transfuse darah/jumlah : - Kapan :

- kontak lensa : Gambaran reaksi : -

- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di : tidak ada alat bantu Riwayat cedera kecelakaan :

dengar Masalah punggung :

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : Pembesaran nodus :

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Kekuatan umum :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Cara berjalan :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : normal

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

Ö Gangguan perfusi jaringan cerebral Ö Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

Ö Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - - gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :

4
 Format Pengkajian

- Durasi : Kulit genetalia/Lest :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : Ö Perdarahan Ö Gangguan citra tubuh Ö Disfungsi seksualitas

Ö gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : Thn, hidup dengan: - Sosiologis : ( ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancar () komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - Perubahan bicara :
- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Adanya laringektomi : -
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : lain :
- Psikologis : ( )Tak ( )gelisah ( )Takut - Spiritual : ( ) TAK
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif () acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan :
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain : -
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain : -

Masalah keperawatan : (√ ) kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi

diri Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah

F. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : Tidak buta huruf Ô Ketidakmampuan belajar khusus : -
Ô Keterbatasan kognitif : tidak terdapat keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
 pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
 lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
 perawatan diri dirumah sakit
 obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

5
 Format Pengkajian

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

G. DATA GENOGRAM

6
 Format Pengkajian

H. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

2. Diagnosa
NYERI AKUT
1. Defenisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
 Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tanpak meringis
2. Bersikap protektif (mis. Waspada
osisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

3. Intervensi
PEMBERIAN ANALGESIK
 Observasi

7
 Format Pengkajian

- Identifikasi krakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,

frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (mis. Narkotika, non-narkotic, atau NSAD)
dengan tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesuda pemberian analgesik
- Monitor efektivitas analgesic
 Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal, jika
perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontin, atau bolus aploid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
- Tetapkan target efektivitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
- Dokumentasikan reson terhadap efek analgesic dan efek yang tidak di inginkan
 Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

4. Implementasi

 Observasi
- Identifikasi krakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (mis. Narkotika, non-narkotic, atau NSAD)
dengan tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesuda pemberian analgesik
- Monitor efektivitas analgesic
 Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal, jika
perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontin, atau bolus aploid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
- Tetapkan target efektivitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
- Dokumentasikan reson terhadap efek analgesic dan efek yang tidak di inginkan
 Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
 Kolaborasi
- Kolaborasi pmberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi
5. Evaluasi

8
 Format Pengkajian

Pasian Ny. Y usia 89 th dengan NSTEMI dan resiko perdarahan rendah oleh
karena pemberian antiplatelet mauun antikoagulan teta dilakukan. Mengingat NSTEMI
berisiko untuk menjadi STEMI yang komplikasi dari STEMI adalah heart arrest.
6. Pathway