FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Miftah Nur Sani

NIM : 70300117012
REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Ny. A Ruang Rawat :-
Umur : 18 tahun No. Rekam Medik : -
Pendidikan : SMA Tgl/Jama Masuk :-
Pekerjaan : - Tgl/Jam Pengambilan Data : -
Suku : Bugis Diagnosa Masuk :
Agama : Islam Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi
Status perkawinan : belum kawin Roda ( ) Brankar
Alamat : Bakung Regency Kiriman dari Poliklinik : -
Sumber Informasi : Klien Pindahan Dari : -
Perawat/Tim Yang Bertanggung
Jawab : -
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Klien mengeluh sering merasa lelah, sering mengalami
Utama pusing, penglihatan kabur, sering mengalami sakit kepala.
Klien juga mengatakan sering merasa sesak dan sakit pada
ulu hatinya. Selain itu klien juga mengatakan nafsu makan
menurun .
Keluhan saat Klien mengatakan merasa pusing, sakit kepala dan merasa
ini sesak. Klien mengatakan nafsu makannya menurun.
( ) Tidak pernah opname (-) Pernah Opname dengan sakit : Benjolan di
kepala Di RS : Awal Bross
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak (-) Ya : Yaitu : -
BB Sebelum Sakit : 45 Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak (-) Pasca Operasi
Hari Ke : -
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (-) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma (
) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (-) Tidak ( ) Ya Pasca
Operawsi : -
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,7 0 C ( ) Gelisah (-) Nyeri ( ) Skala Nyari :
- Gambaran neyri : klien mengatakan pusing dan sakit kepala

- Lokasi Nyeri : Kepala Frekuwensi : 6 Durasi : hilang timbul

- Rsepon Emosional : bagus
- Penyempintan Fokus : -
- Cara Pengatasi Nyari : klien mengatakan saat mengalami sakit kepala dia
mengatasi dengan menggunakan minyak kayu putih
- Lain-lain : -
Masalah Keperawatan :
Ö Nyeri
NUTRISI
- TB : 156 Cm BB : 43
- Kebiasaan makan : 2 X/hari
(Ttidak teratur)
- Keluahan saat ini : kurang nafsu
makan, Nyeri ulu hati/salah
cernah, yang berhubungan
dengan : sakit maagh
- Di sembuhkan dengan : minum
obat maagh
- Pembesaran tiroid : tidak
- Hernia/Massa : -
- Holitosisi : Kondisi gigi/gusi :
Kondisi gigi lengkap
- Penampilan lidah : bersih
- Bising Usus - X/menit
- Porsi makan yang di habiskan : 1
piring /perhari
- Mkanan yang di sukai : Pangsit
- Diet : -
- Lain-lain : -
Masalah keperawatan :
 Defisit Nutrisi
CAIRAN
- Kebisaan minum : 3 gelas/hari .
Jenis : air putih
- Turgor kulit :
- Punggung kuku :
KEBERSIHAN PERORANGAN
- Kebiasaan madi : 2 X/hari
- Cuci rambut : 1 X/dua hari
- Kebiasaan gosok gigi : 2 X/hari
- Kebersihan badan : (-) Bersih ( )
Kotor
- Keadaan rambut : (-) Bersih ( )
Kotor
- Keadaan kulit kepala : (-) Bersih
( ) Kotor
- Keadaan kuku : (-) Pendek ( )
panjang (-)Bersih ( )Kotor
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih
( ) Kotor
- Keluhan saat ini: -
- Integritas kulit : -
- Luka Bakar : -
- Keadaan luka : -
- Lain-lain -
Masalah Keperawatan

AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : nonton tv
Aktivitas/Hoby : Menonton, dengar
musik, baca novel
- Kesulitan bergerak : (-) Tidak ( )
 Warna……………………….
Pengisian kapiler :
- Mata cekung : (-) Tidak ( ) Ya :
Ka/Ki
- Konjungtiva : anemis Sklera : tidak
ikterik
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Distensi vena jugularis : -
- Ssites : ( - ) Tidak ( ) Ya
Spider Neavi : (-) Tidak ( ) Ya
Minum per NGT : (-) Tidak
Ya :CC/hari.
Terpasang dekopresi (NGT):( -)
Tidak ( ) Ya : - CC/hari
Dimulai tgl : - Jenis Cairan - Dipasang
di -
- Terpasang infuse : ( -) Tidak ( )
Ya- tts/menit
- Lain-lain : -
Masalah Keperawatan
- -
ELIMINASI
- Kebisaan BAB : 2X/hari BAK : 5
X/hari
- Menggunakan laxsan : (-) tidak ( )
ya.
- Menggunakan diuretic : (-) tidak ( )
ya.
- Keluahan BAK Saai ini : tidak ada
- Peristaltik usus : -
- Abdomen : Nyri Tekan : tidak ada
nyeri tekan
Lunak/keras : lunak
Massa : - Ukuran/lingkar Abdomen :
- ( )kuning
- Terpasang kateter urine : (-) Tidak
Ya
- Kekuatan otot : -Tonus otot : -
- Postur : - Tremor -
Rentang gerak : -
- Keluahan saat ini : gerakan terbatas :
(-) Tidak ()Ya
( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( )
Lemah Otot
( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi
( )Inkooardinasi
( ) ( ) Parise/paralise : dibagian : -
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( )
Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas -
- Penggunaan alat bantu :-
- Pelaksanaan aktivitas : (-) Mandiri
( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu:
tidak ada
- Lain-lain :-
Masalah Keperawatan
OKSIGENIASI
- Nadi : 79 X/menit Pernafasan : 19
X/menit
- TD : 110/70 HmHg Bunyi Nafas : -
- Respirasi : ()TAK (- )Dispnea
( )Ronchi ( )stridor
( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis (
)Sputum
( ) Pernafasan Cuping hidung ( )
Penggunaan otot-otor sensoris -
- Kedalaman : - Fremitus : -
- Sputum : ( )kental (-)encer
( )merah (-)putih ( ) hijau
- Sirkulasi oksigenasi : ()TAK
 ( ) ya ( -)Pusing ( )Sianosis
- Pengguna alcohol: ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
-Jumlah/frekwensi : - - Dada : () TAK ( ) retraksi dada ( )
- Lain-lain : - nyari dada
(-)berdebar-debar( )defisiensi trackhea
( )bunyi jantung Normal (frekwensi : )
( )Mur-mur ( ) gallop
- Oksegien : -
- WSD (tanggal
- Riwayat penyakit : -
Lain-lain : -
Masalah keperawatan Masalah keperawatan
- Ö Intoleran aktifitas
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
- Kebiasaan tisur : (-) Malam (-) - Refleksi : ( -) tidak ( ) kelumpuhan
Siang - Penglihatan : ( ) tidak ( )
- Lama Tidur : Malam: 7 Jam (mulai masalah minus
jam 10-05) Siang : 2 jam (mulai jam - Pendengaran: (-) tidak ( ) masalah
13-15) - Penciuman : ( -) tidak ( ) masalah
- Kebiasaan tidur : - - Perabaan : ( ) tidak ( -) masalah
- Kebiasaan tidur : (-) tidak () Ya, - Lain-lain : -
dipengaruhi oleh faktot : -
- Cara mengatasi : -
- Lain-lain : -
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan : -

NEOROSENSORIS
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( )
Tida ( - ) Ya
- Stroke (gejala sisa) Kejang : ( - )
Tidak ( ) Ya Tipe : -
Aura : - Frekuensi : -Satatus
postika :- Cara Mengontrol : -
Status Mental
terorientasi/Disorientasi : waktu -
Tempat : - Orang : -
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi
( ) stupor
KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
Perubahan system imun sebelumnya:
- penyebab:
Riwayat penyakit hubungan seksual
(tanggal/tipe) :-
Perilaku resiko tinggi : - periksa :-
: Transfuse darah/jumlah : - kapan: -
Gambaran reaksi : -
Riwayat cidera kecelakaan :-
Fraktur/dislokasi : -
Arthritis/sendi tak stabil : -
Masalah punggung : -
( ) koma (-) kooperatif ( ) Perubahan pada tahi lalat : -
menyerang ( ) delusi Pembesaran nodus : -
( ) halusinasi afek : Kekuatan umum :
Memori : saat ini klien mempunyai Cara berjalan : Normal
daya ingat yang baik Rom : -
yang lalu : klien dapa mengingat Hasil kultur, pemeriksaan system
masa lalu Kaca mata: - kontak lensa : - imun : -
- Alat bantu dengar : ( -) tidak ( ) ya
di
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki : ka
- Facial drop : (-) tidak ( ) kaku
kuduk
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki
postur :-
- Koordinasi : - reflex patella ka/ki : -
- Reflex tendon dalam bisep/trisep:
bagus
- Kernig sign : ( -)Tidak ( ) Ya -
Babinsky :( - )tidak ( ) ya
- Chaddock : ( -) tidak ( ) ya -
Brudinsky : (- ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
-

SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan Pria
seksual : ( ) tidak ( ) ya - Rabes Penis : .gannguan Prostat :
- Penggunaan kondom …………….…
- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _
- Perubahan terakhir dalam frekuensi Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
/minat. - Melakukan pemeriksaan sendiri:
Wanita ……………………………..
- Usia menarke : ……. Thn, lamanya - Payudara/testis :
siklus : …..hari …………………………………………
- Durasi : ………… ……
- Periode menstruasi terakhir : …… - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat
menopause: ….. terakhir : …………………
- Rabas vagina :……. Perdarahan Tanda ( Obyektif)
antar periode :…… Pemeriksaan ;
 ……………….payudara/Penis/Testis
: …………
Kulit genetalia/Lest :
…………………………………………
…
Masala Keperawatan :

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA

INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : - tahun, hidup - Sosiologis : ( ) tidak ( )
dengan : Orang tua menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : (-) komunikasi lancer ( )
- komunikasi tidak lancer
- Cara mengatasi stress : -. ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - -Perubahan bicara : penggunaan alat
- Peran Dalam Struktur Keluarga : bantu komunikasi
anak -Adanya laringektomi : tidak ada
- Masalah-masalah Yang -Komunikasi verbal/nonverbal
berhubungan Dengan dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : - lain : Verbal
- Prikologis : (-) Tak ( ) gelisah -Spiritual : (-) tak ( ) dibantu
( ) Takut dalam beribadah
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) spiritual distress
( )acu tak acuh -Kegiatan keagamaan : sholat 5 waktu.
( )marah ( )Mudah Tersinggung -Gaya hidup : jarang berolahraga dan
( ) merasa Kurang sempurna ( ) jarang makan
Eurofik -Perubahan terakhir :
( ) tidak Sabar -Lain-lain : -
- Keputusan asaan : - Ketidak
berdayaan : -
- Lain-lain :-
Masalah keperawatan : -

E. DATA GENOGRAM

? ?
Keterangan :
= Laki-laki X = Meninggal = Klien

= Perempuan I = Garis Keturunan ? = usia tidak diketahui

Keterangan :
G1 : Nenek dan kakek klien tidak memiliki riwayat penyakit turunan
seperti penyakit Jantung, Diabetes maupun Kanker.
G2 :
G3 :
F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Lampirkan tanggal pemeriksaan : -

G. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Lampirkan sumber

Kekurangan Zat Gizi untuk

sintesis eritrosis
ANALISIS DATA
No Tanggal Data Masalah Etiologi
Keperawatan
1. 24 Juni 2020 Ds : Intoleransi Kekurangan Zat

- Klien mengatakan aktivitas Gizi untuk sintesis

sering mengalami
Viskositas darah
sesak
menurun
- Klien juga
mengatakan sering
Resistensi aliran
merasa berdebar- darah perifer
debar
Do: Penurunan
- Klien tampak lemah transport O2 dan
kebutuhan jaringan
- Klien tampak pucat
- TK : 110/70
Ketidakseimbangan
- Pernapasan : 50
antara suplai O2
x/menit
dan kebutuhan
- Nadi: 19 x/menit
jaringan
- Suhu : 36,8 Co

Metabolisme

Energi menurun

Kelelahan

Intoleransi aktivitas
2. 24 Juni 2020 Ds : Defisit Nutrisi Ketidakseimbangan
antara suplai O2 dan
- Klien mengatakan kebutuhan jaringan
tidak nafsu makan
- Klien mengatakan Kekurangan suplai

berat badannya nutrisi

menurun
- Klien mengatakan Mual muntah
 sulit menelan
- Klien mengatakan
sering merasa mual Anoreksia
dan muntah
DO: Penurunan berat

- Klien tampak lemas badan

- Klien tampak pucat

Defisit nutrisi
- TK : 110/70
- Nadi : 50 x/menit
- Pernapasan : 19
x/menit
- Suhu 36,8oC
3. 24 Juni Ds : Defisit Kurang mendapat
2020 - Klien mengatakan Pengetahuan informasi
tidak mengerti
dengan penyakitnya Klien sering

- Klien mengatahan bertanya

kurang mendapat
informasi tentang Defisit

penyakitnya Pengetahuan

DO:
- Klien kelihatan
bingung
- Klien sering
bertanya
- TK: 110/70
- Nadi: 79x/menit
- Pernapasan :
19x/menit
- Suhu : 36,8oC
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : Ny. A (18 tahun)
Ruang / kamar : -

Tanggal
No Diagnosa keperawatan Tanggal Teratasi
ditemukan
1. Intoleransi aktifitas 24 Juni 2020
2. Defisit Nutrisi 24 juni 2020
3. Defisit pengetahuan 25 Juni 2020
4.

PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan

1. Intoleransi aktivtas
2. Defisit Nutrisi
3. Defisit Pengetahuan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : Ny. A
Ruangan :-
No. RM :-
N Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan
o Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil
1. Intoleransi Tujuan gangguan Observasi : - untuk
aktifitas b.d intoleransi aktifitas - identifikasi mengetahui
ketidakseimban dapat defisit tingkat tingkat
gan antara berkurang/hilang aktivitas toleransi
suplai dan KH : - identifikasi aktifitas klien
kebutuhan - Melaporkan kemampuan - pemberian
oksigen peningkatan beradaptasi bantuan sangat
toleransi dalam dibutuhkan
aktifitas akktivitas klien saat
- Pemahaman tertentu kodisinya
tentang - identifikasi lemah dan
pembatasan strategi perawat
terapeutik meningkatkan betanggung
yang partisipasi jawab
diperlukan dalam memenuhi
- Menunjukka aktivitas kebutuhan
n penurunan - monitor klien tanpa
tanda respons membuat klien
fisiologis emsional, mengalami
intoleransi : fisik, sosial ketergantunga
misal TTV dan spiritual n
dalam batas terhadap - dengan
normal. aktivitas menjelaskan
Terapeutik : pada klien
- fasilitasi maka klien
 fokus pada termotivasi
kemampuan, untuk
bukan defisit kooperatif
yang dialami salama
- koordinasikan perawatan
pemilihan
aktivitas
sesuasi usia
- fasilitasi
makna
aktivitas yang
dipilih
- fasilitasi
aktivitas fisik
rutin
- tingkatkan
aktifitas fisik
untuk
memelihara
berat badan
- libatkan
keluarga, jika
perlu
- fasilitasi
mengambnag
ka motivasi
dan
penguatan
diri
- jadwalkan
aktivitas
dalam
rutinitas
sehari-hari
Edukasi :
- jelaskan
metode
aktivitas fisik,
jika perlu
- ajarkan cara
melakukan
aktifitas yang
diilih
- anjurkan
terlibat dalam
aktivitas
kelompo atau
terapi, jika
sesuai
- anjurkan
keluarga
untuk
memberi
penguatan
positif atas
partisipasi
dalam
aktifitas
Kolaborasi :
- kolaborasi
dengan
terapis
okupasi
dalam
merencanaka
n dan
memonitor
program
 aktiftas,
2. Defisit Nutrisi Tujuan : Gangguan Observasi : - mencukupi
b.d keenganan nutrisi dapat - identifikasi kebutuhan
untuk makan berkurang/hilang status nutrisi kalori setiap
KH : - identifikasi hari
- Tidak makanan - anoreksia dan
mengalami yang disukai kelemahan
tanda - monitor dapat
malnutisi asupan mengakibatka

- Menunjukan makanan n penurunan

perilaku - monitor berat

perubahan badan

pola hidup Terapeutik

untuk - lakukan oral

meningkatka hygiene

n dan atau sebelum

mempertaha makan, jika

nkan berat perlu

badan yang - berikan

sesuai berat makanan

badan ideal. tinggi serat

BB meningkat. untuk
mencegah
konstipasi
- berikan
makanan
tinggi kalori
dan tinggi
protein
- berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
 Edukasi:
- anjurkan
posisi duduk,
jika perlu
Kolaborasi :
- kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan
- kolaborasi
dengan ahli
gizi
4. Defisit Tujuan: Observasi : - Mempermuda
pengetahuan b.d pasien mengerti - Identifikasi h dalam
kurang terpapar proses penyakitnya kesiapan dan memberikan
informasi dan Program kemampuan penjelasan
perawatan serta menerima pada klien
terapi yg diberikan. informasi - Meningkatkan
Kriteria hasil: - Identifikasi pengetahuan
- Menjelaskan faktor-faktor dan
kembali yang dapat mengurangi
tentang meningkatkan cemas
penyakit. dan
- Mempermuda
Mengenal menurunkan
h intervensi
kebutuhan motivasi
perawatan - Memperi
perilaku
dan gambaran
hidup sehat
pengobatan tentang pilihan
Terapeutik :
tanpa cemas terapi
- Sediakan
materi dan
media
pendidikan
 kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan
kesehatan
sesuai
kesepakatan
- Berikan
kesempatan
bertanya
Edukasi :
- Jelaskan
faktor risiko
yang dapat
mempengaru
hi kesehatan
- Ajarkan
perilaku
hidup bersih
dan sehat
- Ajarkan
strategi yang
dapat
digunakan
untuk
meningkatkan
perilaku
hidup bersih
dan sehat

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta : PPNI

Tim Pokja. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : PPNI