LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASFIKSIA NEONATORUM

DI RUANG NICU-NHCU RSUD PROF. DR. W. Z JOHANNES KUPANG

OLEH:

MARIA IMELDA

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG
2019
 FORMAT PENGKAJIAN PADA NEONATUS / BAYI

DI RUANG NICU

Nama Mahasiswa : Maria Imelda NIM: 19113111032

Hari/ tanggal : Senin, 18 November 2019 Jam: 13.40 wita

Diagnosa Medis : Asfiksia Berat, BBLR, NKB

I. PENGKAJIAN
1. Biodata
a) Nama bayi (initial) : By. Ny. O. M. T
Tgl lahir : 18 November 2019
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- :3
Jumlah saudara :2
b) Orang tua
Nama ibu : Ny. O. M. P. Nama Ayah : -
Umur/tgl lahir : 40 thn/31-10-79 Umur/tgl lahir: -
Pendidikan : SMA Pendidikan :-
Agama : Protestan Agama :-
Suku bangsa : Sumba Suku Bangsa: -
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :-
Penghasilan :- Penghasilan : -
2. Riwayat ANC:-
3. Riwayat Natal
Usia kehamilan : 33 minggu
 Cara persalinan : Sectio Caesarea ai HDK
Lama Persalinan
 Kala I : Tidak dapat dikaji
 Kala II : Tidak dapat dikaji
 Kala III : Tidak dapat dikaji
 Kala IV : Tidak dapat dikaji
4. Keadaan saat lahir
 Berat badan : 1900 gram
 Panjang Badan : 44 cm
 Lingkar Kepala: 32 cm
 Lingkar Dada : 30 cm
 Lingkar Perut : 27 cm
 Apgar Score : 1 menit pertama: 2
5 menit kemudian: 5
 Menangis : (-) kuat (√) lemah (-) merintih (-) tidak menangis
5. Riwayat penyakit sekarang : Proses persalinan dilakukan secara sectio
caesarea. Bayi lahir pada tanggal 18 November 2019 pada pukul 12.45 wita
bayi menangis lemah, pergerakan tonus otot lemas, sehingga bayi pun
diresusitasi segera. Untuk perawatan lanjutan bayi. Ny. O. M. T. dibawa ke
ruang NICU pukul 13.40 wita dalam keadaan sesak nafas, lunglai, menangis
lemah. Saat dilakukan pengkajian, keadaan pasien tampak lemah, tampak
sesak, bayi tampak rewel, adanya retraksi dinding dada dan menggunakan
O2 CPAP 6 liter/menit, S: 37,10 C, RR: 68 x/ menit, HR: 163 x/menit dan
SPO2 92%.
6. Pemeriksaan umum:
Suhu : 37,1 oC
Heart Rate : 163 x/menit
Pernapasan: 68 x/ menit
Tekanan darah : -
7. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum
BB saat ini : 2000 gram = 2 kg
Panjang badan : 44 cm
 Kepala dan ubun-ubun: (-)caput succedaneum
(-)cephal haematoma
(-) Hidrosefalus
Lingkar kepala : 33 cm
Sutura : (√) tebuka (-) tertutup
(-) datar (-) cembung (√) cekung
Lain-lain :-
 Mata
Reflek eyeblink :( √) positif (-) negatif
Pupil :Diameter pupil : 2 mm/2 mm
Reaksi : (√) isokor (-) anisokor (-) Midriasis (√) Miosis
Sclera : (-) kuning (√) putih
Konjungtiva : anemis
Lain-lain :-
 Hidung
Septum : (-) ada (-) tidak ada
Secret : (-) purulen (-) mucus (-) darah
Warna : (-) putih (-) kuning (-) coklat
Massa : (-) ada (√) tidak ada
Lain-lain : terpasang O2 CPAP, FiO2 40%, PEEP FemH2O Flow 5
lpm.
 Mulut
Bibir & palatum :(√)utuh (-)labioskisis (-)palatoskisis
(-)labiopalatoskisis
Saliva : (-) banyak (√) sedikit
Reflex suckling : (√) positif (-) negatif (-) lemah
Refllex swallow : (√) positif (-) negatif (-) lemah
Reflekx rooting : (√) positif (-) negatif
Penggunaan OGT : (√) ya (-) tidak
Lain-lain :-
 Telinga
Tulang kartilago : (√) lunak (-) keras
Serumen : (√) ya (-) tidak
Lain-lain :-
 Leher : (√) reflex tonik (√) neck-righting
(-) tortikolis (√) otolith-righting
Lain-lain : tidak ada fraktur dan tidak ada kaku kuduk
 Dada
Diameter anterior poterior : (√) seimbang (-) tidak seimbang
: (-) pigeon (-) funnel
: retraksi dada (√) ringan (-) sedang (-) berat
Lingkar dada : 30 cm
Lain-lain :-
 Paru-paru
Pernapasan :( √) abdominal (-) thoracoabdominal
Bunyi :(√)vesikuler/bronchial (-)ronki (-)crackles
(-) wheezing
Pergerakan : (-) inspirator (√) retraksi
Irama : (√) teratur (-) tidak teratur
Penggunaan alat : (√) O2 CPAP 1 liter/menit
bantu pernapasan : (-) ETT (√) CPAP (-) ventilator
SAO2 : 92%
Lain-lain : bayi tampak sesak
 Jantung
Bunyi jantung : (√) S1 (√) S2 (-) murmur/bising
Heart rate : 163 x/mnt
(-) takikardi (-) bradikardi
Tekanan darah :-
CRT : < 3 detik
Pemasangan infuse : (√) ya (-) tidak
Jenis cairan : D10%
Jumlah cairan :
 Abdomen
Inspeksi :(√) supel (-) distensi (-)asites (-) hernia umbilical
Tali pusat : (√) ada (-) terlepas
(√) bersih (-) kotor
Warna : (√) tidak bau (-) bau (-) pus
Bising usus : 10 x/mnt (-) tidak ada
Palpasi : (-) hepar membesar (-) limpa membesar (-) ginjal teraba
Lingkar perut : 27 cm
 Genetalia dan anus
Wanita
Labia dan klitoris : (-) edema (-) verniks kaseosa
(-) labia sudah menutupi klitoris
(-) labia belum menutupi klitoris
Uretra : (-) dibelakang klitoris (-) hymenal
Vagina : (-) ada (-) tidak ada
Lain-lain :-
Laki-laki
Uretra dan testis : (-)hipospadia (-)epispadia (-)eherdeske
(-) smegma
Skrotum : (-) edema (-) priapisme (-) kecil (-) hidrokel
( -) hernia
 Rektum :(-) imperforate ani (-) fistula (-) fisura
Mekonium : (√) ada (-) tidak ada
Urine : (√) ada urin
Penggunaan kateter : (√) tidak (-)ya, nomor keteter: -
Lain-lain :-
 Ekstremitas :(√)normal (-)polidactili (-)syndactil
(-) hemimelia
Reflex graps :(√) menggenggam (-) tidak menggenggam
Reflex babinsky :(-) dorsofleksi jari besar & pengembangan
jari-jari kecil
(√) jari-jari menekuk ke bawah
 Lain-lain :-

 Sistem otot :(-) hipotonia (-) hipertonia (-) opitotanik

(-) paralisis (-) twitchs (-) tremor (-) mioklonik
Refleks moro : (√) positif (-) negatif
Lain-lain :-
 Kulit : (-) tebal (√) tipis
Warna kulit : (√) kemerahan (-) pucat (-) ikterus, kremer:-
Akral : (√) hangat (-) panas (-) dingin
Turgor kulit : (√) elastis (-) tidak elastis
Lain-lain :-
 Nutrisi :Nutrisi Oral: Bayi dipuasakan
Nutrisi parenteral :Kebutuhan cairan 60cc/KgBB/24jam
menggunakan cairan D10%.
60 cc x 2 Kg = 120 cc/hari
8. Terapi saat ini:
No Nama Obat Indikasi Dosis
1 Gentamisin Septikemia, ISK, Infeksi saluran 1 x 10 mg/iv
napas, meningitis, infeksi kulit dan
jaringan lunak
2 Ampisilin Septikemia, ISK, Infeksi saluran 2 x 100 mg/iv
napas, meningitis, infeksi kulit dan
jaringan lunak.
3 IVFD D10% Glukosa-galaktosa pada koma 120 cc/hari
diabetikum
4 Aminofilin Bolus Gangguan pernafasan, PPOK, 1 x 11 mg/iv
bronchitis, dan emfisema
5 Aminofolin Gangguan pernafasan, PPOK, 2 x 4.75 mg/iv
bronchitis, dan emfisema
6 Omeprazole Gangguan lambung 2 x 2 mg/iv
7 Vit. K Mencegah/mengobati defisiensi Vit. K 1x (1 mg/iv)
dan mengobati pendarahan yang
disebabkan oleh obat antikoagulan
8 Furosemid Mengatasi penumpukan cairan dan 2 x 1 mg/iv
pembengkakan pada tubuh

9. Analisa Data
NO. DS DO ETIOLOGI MASALAH
1 - Bayi tampak sesak, Imaturitas Ketidakefektifan
adanya retraksi dinding pola nafas
dada, RR 68 x/menit, HR
163 x/mnt ,S 37,1OC,
terpasang O2 CPAP,
FiO2 40%, PEEP
FemH2O Flow 5 lpm
2 - Bayi tampak pucat, kulit Usia ekstrim Ketidakefektifan
kemerahan, UG 33 termoregulasi
0
minggu, suhu 37,1 C,
HR 163 x/m
3 - Bayi tampak lemas dan Prosedur invasif Resiko Infeksi
hasil pemeriksaan Hb
11,7 g/dL. Tali pusar
kering, OGT dan
terpasang infus D10%
ditangan kanan.

10. Diagnosa keperawatan

1) Ketidakefektifan pola nafas b.d Imaturitas d.d Bayi tampak sesak, adanya
retraksi dinding dada, RR 68 x/ menit, HR 163 x/mnt , S 37,10C , terpasang O2
CPAP, FiO2 40%, PEEP FemH2O Flow 5 lpm.
2) Ketidakefektifan termoregulasi b.d Usia ekstrim d.d Bayi tampak pucat, kulit
kemerahan, UG 33 minggu, suhu 37,1 0C, HR 163 x/m
3) Resiko infeksi b.d Prosedur invasif d.d Bayi tampak lemas dan hasil
pemeriksaan Hb 11,7 g/dL, tali pusar kering, OGT dan terpasang infus D10%
ditangan kanan.
 Hasil Laboratorium
Hari/tanggal: Senin, 18 November 2019

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin 11.7 L g/Dl 15.2 – 23.6

Jumlah Eritrosit 3.16 L 10^6/uL 4.30 – 6.30

Hematokrit 32.6 L % 44.0 – 72.0

MCV, MCH, MCHC

MCHC 35.9 H g/L 31.0 – 35.0

RDW-CV 16.9 H % 11.0 – 16.0

RDW-SD 63.7 H Fl 37 – 54

Jumlah lekosit 8.53 L 10^3/uL 9.40 – 34.00

Hitung Jenis

Basofil 2.6 H % 0–1

Jumlah basofil 0.22 H 10^3/uL 0.00 – 0.10

Jumlah limfosil 4.59 H 10^3/uL 1.00 – 3.70