FORMAT PENGKAJIAN PADA NEONATUS / BAYI

UMUR. 1 HARI DI RUANG NEONATOLOGI

Nama : Jisrael Ebenhaezer Kaku NIM : 213111032

Mahasiswa
Hari / Tanggal : Selasa 07 Desember 2021 Jam : 02:30
Diagnosa : Asfiksiasedang
I. PENGKAJIAN
1. Biodata
a) Nama Bayi (initial) : By Ny. E
Umur /Tgl Lahir : 0 hari /selasa 07 desember
JenisKelamin : Laki-laki
Anak ke - : 5
JumlahSaudara : 4
b) Orang tua :
Nama ibu : E.L Nama Ayah : Tn. W.M
Umur /Tgl Lahir : 41/10 maret 1980 Umur /Tgl Lahir : 45/24 Juni 1976
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Katolik Agama : Katolik
Suku / Bangsa : Flores Suku / Bangsa : Flores
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pns
Penghasilan : SC Penghasilan : -
Alamat : Alak Alamat : Alak

2. Riwayat ANC : -

3. Riwayat Natal
Usiakehamilan :
Cara Persalinan : SC
Lama persalinan : ± 2 Jam
 Kala I : -
 Kala II : -
 Kala III : -
 Kala IV : -
Letak uvula : (√) tengah ( ) pinggir
Reflex menghisap : (√ )positif ( ) negative
Reflex menelan : (√ )positif ( ) negative
Saliva : (√)banyak ( ) sedikit
Lain – lain :

 Leher : (√ ) reflex tonik ( - ) neck – righting ( - ) tortikolis

 ( -) fraktur ( - ) otolith – righting
Lain – lain :
 Dada
Diameter anterior posterior : (√ )seimbang ( - ) tidakseimbang ( - ) retraksi
: ( ) pigeon ( - ) funnel
: (√ ) normal ( - ) membesar
Lain – lain :
 Paru – paru
Pernapasan : ( -) Abdominal (√ ) thoracoabdominal
Bunyi : ( - ) bronchial (√ ) ronki ( - ) crackles ( - ) wheezing
Pergerakan : (√ ) inspirator ( - ) retraksi
Irama : ( - ) teratur ( √ ) tidakteratur
Reflex Batuk : ( - ) ada, ……. Jam postnatal ( ) tidakada
Lain - lain :
 Jantung : ( ) kardiomegali ( - ) sianosissaatmenangis
BunyiJantung : (√ ) S1 ( √ ) S2 ( ) murmur / bising
Lain - lain :
 Abdomen : ( -) hernia umbilical ( - ) distensi ( - ) asites
Palpasi : ( - ) heparmembesar ( - ) limpamembesar ( - ) ginjalteraba
Bising usus : 15 x / mnt: (√ ) ada ( - ) tidakada
Talipusat : (√) bersih (- )kotor ( - ) putih
Lain – Lain :
 Genetalia dan Anus
Wanita
Labia dan klitoris : ( - ) edem ( - ) massa ( - ) vernikskaseosa
Uretra : ( - ) di belakangklitoris ( - ) hymenal
( - ) takada urine 24 jam
Vagina : ( - ) ada ( - ) tidakada ( - ) secret
Lain – Lain : -
Keadaansaatlahir :
 Berat Badan : 4500 gram
 Panjang Badan : 48 cm
 LingkarKepala : 37 cm
 Lingkar Dada : 35 cm
 LingkarPerut : 32 cm
:
Apgar : 1 menitpertama : -
score
5 menitkemudian : -

4. PemeriksaanUmum
 Tanda vital
Suhu : 34˚C
Nadi dan Heart : 130 x / mnt
Rate
Pernapasan : 93 x / mnt
Tekanan Darah : -
5. PengkajianFisik
 Inspeksi dan Palpasi
 Kulit : Pucat dan adasianosis
Lain – :
Lain
 Kepala dan ubun – ubun : ( -) Caput Succedaneum ( - ) CephalHaematoma
( - ) Hidrosefalus
Sutura :
Lain - :
Lain
 Mata
Warna : ( ) coklat ( ) birugelap ( ) kehijauan (√ ) hitam
Alis : (√ )ada ( ) tidakada
Reflex : (√ )positif ( ) negative
Kornea
Reflex Pupil : (√ )positif ( ) negatif ( ) dilatasi ( ) konstriksi
Sclera : ( ) kuning ( ) merah (√ ) putih
Lain - Lain : -
 Hidung :
Secret : ( -) purulen ( - ) mucus ( - ) darah ( - ) massa
Lain - Lain : Tidakada
 Telinga : Telingatampaksimetris, lengkap, tidakadamassa, tidakadakelainan
Lain - Lain : Tidakada
 Laki – laki:
Uretra dan : ( -) hipospadia ( - ) epispadia ( ) eherdeske ( ) smegma
Testis
Skrotum : ( -) edema ( - ) priapisme ( - ) kecil ( - ) hidrokel ( - ) hernia
Lain – Lain:
 Punggung dan Rectum : ( -) imperforate ani ( - ) fistula ( - ) fisura
Mekonium : ( √) ada ( - ) tidakada
Lain – Lain :
 Ekstremitas : (√ ) normal ( ) polidactili ( ) syndactil ( ) hemimelia
Lain – Lain :
 Sistemotot : ( -) hipotonia ( - ) hipertonia ( - ) opitotanik
( - ) paralisis ( - ) twitchs ( - ) tremor ( - ) mioklonik
Lain – Lain :
 Refleks : ( √) Moro ( - ) Babinski ( ) Rooting
(√ )Graps ( - ) Swallow
 Nutrisi : Bayi Ny. E mendapatkannutrisidari formula dan diberikan 20cc 1x

6. PemeriksaanPenunjang
a. PemeriksaanLaboratorium :  WBC: Parameter: 12.25 Unit:10^3/UL Refereence
Rangers: 300-1500
 PLT: 142 Unit:10^3/UL Reference Rangers:150-450

b. Radiologi :-

c. Lain-lain
 7. Data Medik
1. Terapi / Obat–obatan : Neo-IC (IM pahakanan)Cevotaxim 2x225 m (IV Selanginfus).
Hiperhep (IM)

II. MASALAH KEPERAWATAN : Hipotermia b d terpaparsuhulingkunganrendah

Kupang, Selasa 07 Desember 2021

Mahasiswa

( )
Analisa Data
No TGL Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem
1 Selasa 07 Desember -  Kulitbayiterabadingin  Terpaparsuhulingkunganrendah  Hipotermia
2021  Bayi tampakmenggigil
Jam. 14:20
 Dasar kuku sianotik
 Suhutubuh34˚C
 HR: 142x/menit
 RR: 115x/menit
 SPO2: 70-78

DiagnosaKeperawatan
 Hipotermia b d terpaparsuhulingkunganrendah yang di tandaidenganKulitbayiterabadingin, bayitampakmenggigil dan dasar kuku sianotik.
S: 34˚C, HR: 142x/menit,RR: 115x/menit, SPO2: 70-78.

IntervensiKeperawatan
No Hari/tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteriahasil Intervensikeperawatan
1 Selasa 07 Hipotermia b d Goal: Dalamwaktu2x24 jam SIKI: Manajemenhipotermia
Desember terpaparsuhulingkunganrendah pasientidakakanmengalamihipotermiSelamadalam 1. Monitor suhutubuh
2021 yang di masa perawatan. 2. Identifikasipenyebabhipotermia (mis,
Jam. 14:40 tandaidenganKulitbayiterabadingin, Objektive: Selamadalam 1x24 jam termoregulasi terpaparsuhulingkunganrendah, pakaian
bayitampakmenggigil,dan Dasar neonates membaik. tipis)
kuku sianotik. SLKI: Hipotermia
3. Monitor tanda dan gejalaakibathipotermia
S: 34˚C Termoregulasineonatus:
(hipotermiaringan: takipnea, menggigil)
HR: 142x/menit 1. Menggigilmenurun (5)
RR: 115x/menit 4. Sediakanlingkungan yang hangat (mis,
2. Dasar kuku sianotik (5)
SPO2: 70-78. atursuhulingkugan, incubator)
3. Suhutubuhmembaik (5)
5. Gantipakaian dan/linen yang basah
4. Suhukulitmembaik (5)
6. Lakukanpenghangatanpasif (mis, selimut,
5. Frekwensinadi (5)
penutupkepala, pakaiantebal)
7. Lakukanpenghangatanaktifeksternal (mis,
kompreshangat, selimuthangat,
metodekangguru)
 8. Lakukanpenghangatanaktif internal (mis,
oksigenhangat, lavase peritoneal
dengancairanhangat)
9. Anjurkanmemberikanmakan /minum yang
hangat

ImplementasiKeperawatan
Hari pertama
Hari/tanggal No Diagnosakeperawatan Implementasikeperawatan
Selasa 07 1 Hipotermia b d 1. MelakukanObservasi TTV:
Desember 2021 terpaparsuhulingkunganrendah HR: 142x/menit
yang di RR: 107x/menit
tandaidengankulitbayiterabadingin S : 30˚C
, bayitampakmenggigil,dan Dasar SPO2 :70-78
kuku sianotik. 2. Mengidentifikasipenyebabhipotermia: mengatursuhuliungkungan dan
S: 30˚C memberikanselimutkepadapasien
HR: 142x/menit 3. Memonitortanda dan gejalaakibathipotermia (hipotermiaringan: takipnea, menggigil)
RR: 115x/menit
4. Menyediakanlingkungan yang hangat (atursuhulingkugan, incubator)
SPO2: 70-78.
5. Manggantikanpakaian dan/linen yang basah
6. Melakukanpenghangatanpasif: memberikanselimut, penutupkepala dan pakaiantebal)
7. Melakukanpenghangatanaktifeksternal:kompreshangat, selimuthangat,
metodekangguru)
8. Melakukanpenghangatanaktifinternal :oksigenhangat, lavase peritoneal
dengancairanhangat)
9. Menganjurkanmemberikanmakan /minum yang hangat
(Jam.15:20)

Memberikanobat cefotaxime 225 cc (melalui IV, selanginfus)

(Jam. 18:00)
ImplementasiKeperawatan
Hari kedua
Hari/tanggal No Diagnosakeperawatan Implementasikeperawatan
Rabu 08 1 Hipotermia b d 1. MelakukanObservasi TTV:
Desember 2021 terpaparsuhulingkunganrendah S: 35,3˚C
yang di HR: 132
tandaidenganKulitbayiterabadingin, RR: 93
bayitampakmenggigil,dan Dasar SPO2:80-88
kuku sianotik. 2. Mengidentifikasipenyebabhipotermia: mengatursuhuliungkungan dan
S: 34˚C memberikanselimutkepadapasien
HR: 142x/menit 3. Memonitortanda dan gejalaakibathipotermia (hipotermiaringan: takipnea, menggigil)
RR: 115x/menit
4. Menyediakanlingkungan yang hangat( atursuhulingkugan, incubator)
SPO2: 70-78.
5. Manggantikanpakaian dan/linen yang basah
6. Melakukanpenghangatanpasif: memberikanselimut, penutupkepala dan pakaiantebal)
7. Melakukanpenghangatanaktifeksternal: kompreshangat, selimuthangat,
metodekangguru)
8. Melakukanpenghangatanaktif internal: oksigenhangat, lavase peritoneal
dengancairanhangat)
9. Menganjurkanmemberikanmakan /minum yang hangat
Kamis (Jam.20:00)
09Desember 2021

Memberikanobat cefotaxime 225 cc (melalui IV, selanginfus)

(Jam. 06:00)
ImplementasiKeperawatan
Hari ketiga
Hari/tanggal No Diagnosakeperawatan Implementasikeperawatan
Kamis 09 1 Hipotermia b d 1. MelakukanObservasi TTV:
Desember 2021 terpaparsuhulingkunganrendah S : 36,2˚C
yang di HR: 130x/menit
tandaidenganKulitbayiterabadingin, RR: 78x/menit
bayitampakmenggigil,dan Dasar SPO2 : 86-90
kuku sianotik. 1. Mengidentifikasipenyebabhipotermia: mengatursuhuliungkungan dan
S: 34˚C memberikanselimutkepadapasien
HR: 142x/menit 2. Memonitortanda dan gejalaakibathipotermia (hipotermiaringan: takipnea, menggigil)
RR: 115x/menit
3. Menyediakanlingkungan yang hangat( atursuhulingkugan, incubator)
SPO2: 70-78.
4. Manggantikanpakaian dan/linen yang basah
5. Melakukanpenghangatanpasif: memberikanselimut, penutupkepala dan pakaiantebal)
6. Melakukanpenghangatanaktifeksternal: kompreshangat, selimuthangat,
metodekangguru)
7. Melakukanpenghangatanaktif internal: oksigenhangat, lavase peritoneal
dengancairanhangat)
8. Menganjurkanmemberikanmakan /minum yang hangat
Jumat 10 (Jam. 20: 00)
Desember 2021

Memberikanobat cefotaxime 225 cc (melalui IV, selanginfus)

(Jam. 06:00)

EvaluasiKeperawatan
Hari pertama
No Hari Tgl/ Jam DiagnosaKeperawatan EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAPIE) Nama dan
TTD
1 Selasa 07 Hipotermia b d S. –
Desember 2021 terpaparsuhulingkunganrendah O: Kulitbayiterabahangat, bayimasihtampakmenggigil, Dasar kuku
yang di sianotikberkurang,pasienterpakaiserlimut,topi, kaos kaki dan terpasang O 2(1 rpm).
tandaidenganKulitbayiterabadingin, TTV:
 bayitampakmenggigil,dan Dasar S: 35,2˚C
kuku sianotik. HR: 142x/menit
S: 34˚C RR: 93x/menit
HR: 142x/menit SPO2: 70-78.
RR: 115x/menit
SPO2: 70-78. A: Masalahbelumteratasi
P: Intervensidilanjutkan
(Jam.20:00)

EvaluasiKeperawatan
Hari kedua
No Hari Tgl/ Jam DiagnosaKeperawatan EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAPIE) Nama dan
TTD
1 Kamis09Desember Hipotermia b d S. –
2021 terpaparsuhulingkunganrendah O:Kulitbayiterabahangat, bayimasihtampakmenggigil, Dasar kuku
yang di sianotikberkurang,pasienterpakaiserlimut,topi, kaos kaki dan terpasang O 2(1 rpm).
tandaidenganKulitbayiterabadingin, TTV:
bayitampakmenggigil,dan Dasar S: 35,3˚C
kuku sianotik. HR: 132
S: 34˚C RR: 93
HR: 142x/menit SPO2: 80-88
RR: 115x/menit A: Masalahbelumteratasi
SPO2: 70-78. P: Intervensidilanjutkan
(Jam.08:00)

EvaluasiKeperawatan
Hari ketiga
No Hari Tgl/ Jam DiagnosaKeperawatan EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAPIE) Nama dan
TTD
1 Jumat09 Desember Hipotermia b d S. –
2021 terpaparsuhulingkunganrendah O: Kulitbayiterabahangat, bayimasihtampakmenggigil,Dasar kuku
yang di sianotikberkurang,pasienterpakaiserlimut,topi, kaos kaki dan terpasang O 2(1 rpm).
tandaidenganKulitbayiterabadingin, TTV:
bayitampakmenggigil,dan Dasar S : 36,2˚C
kuku sianotik. HR: 130x/menit
S: 34˚C RR: 78x/menit
HR: 142x/menit SPO2: 86-90
RR: 115x/menit
SPO2: 70-78. A: Masalahbelumteratasi
P: Intervensidilanjutkan oleh perawatruangan
(Jam.08:00)