Format Asuhan Keperawatan 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam : 3 april 2024 / 13.00 No. RM : 10466

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Syok Sepsis
Nama/Inisial : Ny.E.E.l Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 80 tahun . Status Perkawinan : menikah
Agama : Katolik Sumber Informasi : anak pasien
IDENTITAS

Pendidikan : SMA Hubungan :ibu dan anak

Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Belanda
Alamat :wali kota

Keluhan utama saat MRS : sesak napas

Keluhan utama saat pengkajian : sesak napas kemudian batuk berlendir

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien datang pada tanggal 26 ke IGD siloam jam 15.17 wita dengan keluhan sesak napas 4 hari
kemudian demam dan adanya batuk berdahak dan batuk tiap malam pasien memiliki riwayat HT
GCS E 4 M 6 V 5
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Di IGD diberikan O2 NRM `10 LPM infus RL 500 cc 18 jam injeksi ranitidin 50 mg injeksi furosemid 40
mg( 2 ampul) Dan pada tanggal 27 dibawah ke ruang intensuve care dan diberikan terapi IVFD RL 500
CC/18 JAM VOMBIFENT, Injeksi ranitidin 50 mg dan farmavon 4 mg
Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
Riwayat pengobatan :pasien pernah dilakukan pengobatan di rumah sakit kota
Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga : tidak ada
 Jalan nafas (√) paten () tidak paten
Obstruksi (√) cairan (-) benda asing (-) tidak ada (-)muntaha (-) darah
(-)odema
Suara nafas (-) snoring (-) gurgling (-) Stridor (-) tidak ada
Nafas (√) spontan () tidak spontan
Gerakan dinding dada (-) simetris (√)asimetris
Irama nafas ( √) cepat (- ) dangkal (- )normal
Pola nafas (- ) teratur (√)tidak teratur
Jenis (√ ) dispnoe (-) kusmaul (-) cyene stoke (-) lain-
Suara nafas (- ) vesikuler (-) stidor (-)whezing (√)ronchi
Sesak nafas (-) ada (√) tidak ada
BREATHNG

Cuping hidung (-) ada (√) tidak ada

Retraksi otot bantu nafas (-) ada (√) tidak ada
Pernafasan (√) pernafasan dada (-) pernafasan perut
Batuk (√) ya () tidak ada
Sputum (√ ) ya, warna : Putih konsistensi cair volume minimal bau khas (-)
tidak ada
RR 24 x/mnt
Alat bantu nafas (-) OTT (-) ETT (-) trakeostomi (-) ventilator , keterangan
Oksigenasi 3 lt/mnt (√) nasal kanul (-) simple mask (-) non RBT
mask (-) RBT mask (-) tidak ada
Lain : tidak ada
Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
 Nadi : (√) teraba (lemah ) () tidak teraba (-) N 100x/mnt
Tekanan darah 113/65 mmHg
Pucat : (√) ya,
Sianosis : (-) ya, (-) tidak
CRT : ( ) 2 dtik (√) > 2
detik
BLOOD

Akral : (√) hangat (-) dingin (-) S 36oC

Perdarahan : (-) ya, lokasi, jumlah.cc (√) tidak Turgor : (√) elastis (-) lambat
Diaphoresis : ( ) ya, (√) tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebihan : (-) diare (-) muntah (-) luka bakar
IVFD : (√) ya ( -) tidak , jenis cairan assering 500ml/24 jam
Lain: vascon 0.5 mcg/KB/menit
Masalah keperawatan : penurunan curah jantung
Lain:tidak ada

Kesadaran: (√) composmentis (-) delirium (-) somnolen (-) apatis (-) koma
GCS: (4) eye. (5) verbal (6) motorik.15
Pupil : (√) isokor (-) unisokor (-) pinpoint (-) medriasis
Refleks cahaya : (√) ada (-) tidak ada
Refleks fisiologis : tidak dikaji
Reflek patologis : (√ ) babinzky ( +/-) (-) kerning ( +/-) (-) lain-lain
Refleks pada bayi : (-) refleks rooting (+/-) (-) refleks moro (+/-)
(khusus PICU/NICU ) (- ) refleks sucking (+/-) (-) lain-lain
Bicara : (-) lancar (-) cepat (√) lambat
BRAIN

Tidur malam : 7 jam tidur siang 2 jam

Ansietas : (-) ada (√) tidak ada
Psiko-sosio-spiritual:
a. Orang yang paling dekat : anak

b. Hubungan dengan teman dan lingkungan

sekitar baik
Konsep diri: tidak dikaji karena pasien masih
lambat dalam berbicara
Lain-lain :-
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
 Nyeri penggang : (-) ada (√) tidak ada
BAK : (√) lancar (-) inkontenensia (-)anuri
Nyeri BAK : (-) ada (√) tidak ada
Frekuensi BAK :- warna : kuning darah :- (-) ada: (√) ada (-) tidak ada, urine
out put -

Balance cairan 24 jam sebelum pengkajian:

1. INPUT:
a. IVFD: asering 500ml/24 jam
b. Obat: KCL 50 Meq dobutamin 5 mcg/24 jam
BLADDER

c. Minum (jumlah dan jenis): susu 200 cc /6 jam jenis air putih
2. OUTPUT:
a. Urine: 300/ 8 jam
b. Muntah:-
c. IWL: 25 cc /jam
3. BALANCE CAIRAN: Input-

(Output+IWL): 565 – (300-25) Lain-lain:

290

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

TB : 160 cm BB 40 kg
Nafsu makan : baik (pasien menggunakan ngt)
Makan : diet bubur saring 200
Minum : susu 200 cc
Perut kembung: tidak ada
BOWEL

BAB : tidak teratur

Frekuensi BAB : pasien belum BAB

Lain:.........

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

 Nyeri : tidak ada
Problem : tidak ada
Qualitas/quantitas : Tidak dikaji
Regio : Tidak dikaji
Skala : Tidak dikaji
Timing : Tidak dikaji
Kekuatan otot :
BONE (Muskuloskeletal dan Integument )

Deformitas : (-) ya (√) tidak (-) lokasi:-

Contusio : (-) ya (√) tidak (-) lokasi:-
Abrasi : (-) ya (√) tidak (-) lokasi:-
Pentrasi : (-) ya (√) tidak (-) lokasi:-
Laserasi: (-) ya (√) tidak (-) lokasi:-
Edema: (-) ya (√) tidak (-) lokasi:-
Luka bakar: (-) ya (√) tidak (-) lokasi :- Grade %
 Jika ada luka/vulnus , kaji: tidak dikaji
Luas luka:.............................................................................................................................
Warna dasar luka:................................................................................................................
Kedalaman :.........................................................................................................................

Aktivitas : ( ) 0 ( ) 1 (√ ) 2 ( ) 3 () 4

Makan/minum: ( ) 0 ( ) 1 (√) 2 ( ) 3 () 4
BONE (Muskuloskeletal dan Integument )

Mandi : ( ) 0 ( ) 1 (√) 2 ( ) 3 ( ) 4

Toileting : ( ) 0 ( ) 1 (√) 2 ( ) 3 ( ) 4

Berpakaian : ( ) 0 ( ) 1 (√ ) 2 ( ) 3 ( ) 4

Mobilisasi di tempat tidur : ( ) 0 ( ) 1 (√) 2 ( ) 3 ( ) 4

Berpindah : ( ) 0 ( ) 1 ( v)2 ( )3 ()4

Ambulasi : ( ) 0 ( )1 (√) 2 ( ) 3 () 4

Score : 0 = Mandiri, 1= dibantu Sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3= perlu bantuan
orang lain dan alat, 4= tergantung/tidak mampu

Keterangan: semua ADL pasien dibantu total Lain-lain:-

Masalah keperawatan : intoleransi aktifitas

 (fokus pemeriksaan pada daerah trauma/ sesuai kasus non trauma)
Kepala wajah :
Inspeksimukosa bibir tampak pucat, gigi lengkap, tidak ada napas cuping hidung, tampak
terpasang Nasogastric Tube (NGT) di nasal sinistra no 16
Palpasi: Tidak ada palpasi
Perkusi : tidak dikaji
Auskultasi: tidak dikaji

Leher :
Inspeksi: : Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tyroid terpasang central vena cateter
(cvc)
Palpasi: : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada edema, nadi karotis teraba
Perkusi : tidak dikaji
HEAD TO TOE

Dada :
Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada luka
Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, teraba iktus cordis
Perkusi : -
Auskultasi: bunyi S1 lup dan S2 dub bunyi ronchi di bagian paru

Abdomen dan pinggang :

Inspeksi :Bentuk abdomen normal, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada masa atau pengerasan pada dinding perut
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik usus 30x/m

Pelvis dan perineum :

Inspeksi : tidak ada luka ataupun edema, terpasang kateter folley
Palpasi : bladder teraba lunak

Masalah keperawatan : Risiko infeksi

 HEAD TO TOE

Ekstremitas :
Inspeksi: tangan kanan dam kiri dapat digerakan tampak tidak ada luka atau Edema tidak
HEAD TO TOE

terpasang infus
Palpasi: : -
Perkusi: -
Aukultasi :-
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

TES DIAGNOSTIK

HEMATOLOGY
Hemoglobin 11.5 g/Dl 12.0-16.0
Hematokrit 35.3 % 37.0-47.0
Jumlah eritrosit 4.11 10^6/ uL 4.20-5.40
Jumlah leukosit 17.35 10^3/uL 4.00-10.00
Jumlah Trombosit 163 10^3/uL 150-400
MCV/MCH/MCMC
MCV 85.9 Fl 77.7-93.7
MCH 28.0 Pg 25.3-30.9
MCHC 32.6 g/L 31.0-37.0
RDW-SD 43.9 F/L 37-54
RDW-CV 14.0 % 12.4-15.1
KIMIA DARAH

Ureum darah 64.8 Mg/dL 16.4-48.5

Kreatini darah 0.7 Mg/dL <0.95
Albumin 2.6 g/dL 3.5-5.2
Elektrolit
Natrium darah 139.4 mmol/L 135.0-148.0
Kalium darah 2.05 mmol/L 3.50-4.50
Klorida darah 100.1 mmol/L 98.0-107.0

THORAX AP/PA

Kesan :
Cor dalam batas normal
athreaklorosis aourta pnemonia
basal paru kanan
Analisis Data
No. Hr/tgl/jam Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah
Keperawatan
3/4/2024 - pasien nampak Batuk Spasme jalan Bersihan jalan
tidak efektif napas napas
Tidak mampu batuk
adanya sputum
berlebihan Sputum
berlebih

3/4/2024 - Pasien terpasang EKG Efek samping Risiko infeksi

terdapat CVC di infasif
jugularis terpasang
kateter suhu badan 35
TD : 120/66 Sjumlah
leokosit 17.53 10^3uL
3/4/2024 - Tekanan darah pasien Perubahan Penurunan curah
120/60 nadi perifer affterload jantung
teraba lemah CRT > 2
Warna kulit pucat

Diagnosa Keperawatan (Tulis yang lengkap berdasarkan prioritas masalah keperawatan)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan dibuktikan dengan
DS:
DO: pasien nampak Batuk tidak efektif
Tidak mampu batuk adanya sputum berlebihan Sputum berlebih
2. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif dibuktikan dengan
DS:
DO: Pasien terpasang EKG terdapat CVC di jugularis terpasang kateter NGTsuhu badan 35 TD :
120/66 Sjumlah leokosit 17.53 10^3uL
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan affterload dibuktikan dengan Tekanan
darah pasien 120/60 nadi perifer teraba lemah CRT > 2
Warna kulit pucat