ASUHAN KEPERAWATAN

“HIPERTIROID”

DOSEN PENGAMPU :
Egidius Umbu Ndeta, Ns. M, Kes

DISUSUN OLEH :
RESTU
191101058

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
PRODI D-III KEPERAWATAN SINGKAWANG
TAHUN 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH DI RUANG RAWAT INAP
MAHASISWA D-III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG

Nama Mahasiswa : RESTU

N I M : ffddfff
Ruangan : Rungan bedah
Tanggal/Har iPengkajian : selasa/ 03 agustus 2021 Jam : 08:00

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Ny. K No. Reg: 0912124
Umur : 30 thn Tgl. MRS : 03 Agustus 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa: Hipertiroid
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : SAMBAS
Penanggung : Askes

II. KELUHAN UTAMA

Sesak (+), badan sebelah kanan terasa lemah (+), sakit sudah 4 hari
III. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
A. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : pasien mengatakan pusing
kepala pada saat mau ke Wc, mata terasa berputar-putar dan
pemandangan gelap, badan terasa panas, S: 38,5 C. Nyeri yang
dirasakan oleh pasien seperti berdenyut-denyut pada saat beraktivitas.
Pasien merasakan nyeri dibagian leher dan menjalar keseluruh tubuh.
Skala nyeri yang dirasakan oleh pasien sekitar skala 4
Riwayat keluhan penyerta :-
 PQRST keluhan : P: nyeri muncul saat pasien miring
kanan/kiri dan pada saat beraktivitas
Q: Nyeri seperti berdenyut-denyut
R: dibagian leher menjalar ke seluruh
tubuh
S: skala 4
T: nyeri muncul tiba-tiba
Upaya yang telah dilakukan :-

B. Riwayat Penyakit Dahulu:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Riwayat Kesehatan Keluarga: Pada saat di data pasien dan keluarga
tidak pernah mengalami penyakit yang sering yaitu demam dan batuk
biasa
Riwayat Kesehatan Lingkungan : Lingkungan rumah pasien sangat bersih,
perkarangan rumah dimanfaatkan untuk bercocok tanam
Riwayat Kesehatan lainnya :-
Obat-obat yang sering dikonsumsi : tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada
Alat Bantu yang dipakai :
- Gigi palsu : ( ) ya ( √ ) tidak
- Kacamata : ( ) ya ( √ ) tidak
- Pendengaran : ( ) ya ( √ ) tidak
- Lainnya (sebutkan) :

IV. PENGKAJIAN FISIK

A. PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat Ketergantungan :( √ ) ringan ( ) sebagian ( ) total
Tanda-tanda vital, TB dan BB :
S 38,5C N : 88 x/mnt TD : 120/70mmHg RR : 24 x/mnt
( ) axila ( √ ) teratur ( ) lengankiri ( √ ) normal
( ) rektal( ) tidakteratur ( ) lengankanan ( ) cyanosis
( ) oral( ) kuat ( √ ) berbaring ( )cheynestoke
( ) lemah ( ) duduk ( )kusmaul
HR : 88 x/mnt
( √) teratur
( ) tidakteratur
Lainnya (sebutkan) : -
TB: 161 Cm. BB : 52 kg.
2222 2222
KekuatanOtot: ( ki ) ( ka )
2222 2222

SISTEM TUBUH:
B. Pernapasan( B1 : Breathing )
Hidung : asimetris ( ), deviasiseptum ( ), epistaksis ( ), lain-
lain ( √ )simetris
Trakhea :Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batukdarah
( ) napasdangkal () retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy
( ) respirator

Benduk dada :
( √ ) simetris ( ) tidaksimetris ( ) lainnya (sebutkan) …………….

Kesimpulan :
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan dan sekresi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara perkusi jaringan paru dan jantung normal
Auskulturasi : tidak terdapat suara tambahan

C. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakitkepala ( ) palpitasi ( ) clubbing
finger

Suarajantung :
(√ ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitasatas ( ) extremitasbawah
( ) ascites ( ) tidakada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

D. Persyrafan( B3 : Brain )
( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor
( ) koma ( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: 4 V: 5 M: 6 Nilai total : 15
Kesimpulan
Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( √ ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( √ ) merahmuda
Pupil : (√ ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher( sebutkan) : kesulitanmenelan ( ),suaraparau ( ),

pembesarantyroid ( ), PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ),
Achiles( + )

RefleksTidak Normal:
Kakukuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ),
Kernig Sign ( )

Persepsisensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( √ ) baik, ( ) tidakbaik
- Kanan : ( √ ) baik, ( ) tidakbaik
 Penciuman : ( √ ) baik, ( ) tidakbaik
Pengecapan : Manis : ( √ ) baik ( ) tidak,
Asin : ( √ ) baik ( ) tidak
Pahit : ( √ ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( √ ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( √ ) baik ( ) tidak
- kanan : ( √ ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : tidak ada
Perabaan : Panas : ( √) baik ( ) tidak
Dingin : ( √ ) baik ( ) tidak
Tekan : ( √ ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ±1400 ml. Frekuensi : 7.. x/hari
Warna : kuning pekat Bau : khas bau urine

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri

( ) dipasangkateter( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen
( ) retensi ( ) cictotomi ( ) tidakadamasalah
Lainnya( sebutkan) –

E. Pencernaan- EliminasiAlvi (B5 : Bowel )

Mulutdantenggorok : mukosalembab ( ) merahmuda ( ), kesulitan
menelan ( )
Abdomen : distensi ( ), nyeritekan ( ), H/L tidakteraba
Rectum :-

BAB : 2 x/hari, konsistensi : lunak

( ) diare ( ) konstipasi ( ) fesesberdarah ( ) tidakterasa
 ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( √ ) tidakadamasalah
Lainnya( sebutkan ) …………………………………

Diet :

Tulang-Otot-Integumen( B6 : Bone )
Kemampuanpergerakansendi ( ) bebas ( √ ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( √ ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( √ ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( √ ) tidak
- Lainnya( Sebutkan ) –
Extremitas :
- Atas : ( √ ) tidakadakelainan( ) peradangan ( ) patahtulang
( ) perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : ( √) tidakadakelainan ( ) peradangan ( ) patahtulang
( ) perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulangbelakang :kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

Kulit :
- Warnakulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan
( ) pigmentasi
- Akral : ( √ ) hangat( √ ) panas ( ) dinginkering ( ) dinginbasah
- Turgor : elastis normal 2-3 detik

F. SistemEndokrin
Terapihormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( √ ) normal ( ) tidak
Riwayatpertumbuhandanperkembanganfisik:
 ( ) Perubahanukurankepala, tanganatau kaki padawaktudewasa.
( ) Kekeringankulitataurambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidaktoleranterhadappanas
( ) Tidaktoleranterhadapdingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya( sebutkan ) :

G. System Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin :Bentuk ( √ ) normal( ) tidak normal (jelaskan) ………………
Kebersihan ( √ ) bersih ( ) kotor (jelaskan) …………..……

V. POLA KEBUTUHAN GORDON (KAJI SEBELUM MASUK RUMAH

SAKIT DAN SELAMA DIRUMAH SAKIT)
A. POLA AKTIVITAS
Makan :
Frekuensi : 2x/hari, waktumakan ( ) tidakteratur ( √ ) teratur
Jenis menu : sayur,ikan,daging
Yang disukai : daging
Yang tidakdisukai: sayur
 Pantangan : tidak ada
Alergi : tidak ada

Minum :
Frekuensi : 8 x/hari 1300.cc
Jenis menu : air putih
Yang disukai : air putih
Yang tidakdisukai : soda
Pantangan : alkohol
Alergi : tidak ada

Kebersihandiri :
Mandi : 2-3x/hari.
Keramas : 3 x/minggu.
Sikatgigi : 2 x/hari.
Memotong Kuku : 1 x/minggu.
GantiPakaian : 2 x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( √ ) tidak

IstirahatdanAktivitas :
Tidursiang : lama 2 jam, jam 1 s/d jam 3
Tidurmalam : lama 7 jam, jam 9 s/d jam 4
Aktivitassehari-hari : ibu rumah tangga
B. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :
Dukungankeluarga :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidakada

DukunganKelompok/teman/masyarakat :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidakada

Reaksisaatinteraksi :
 ( ) tidakkooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudahtersinggung
( ) defensif( ) curiga ( ) kontakmata ( ) lainnya (sebutkan)
( √ ) kooperatif

Konflik yang terjaditerhadap :

( √ ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)………………………..

C. SPIRITUAL :
Konseptentangpenguasakehidupan :
( ) Tuhan (√ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………….

Sumberkekuatan/harapansaatsakit :
( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( )lainnya (sebutkan) …………

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkansaatini

( √ ) Sholat ( ) bacakitasuci ( ) lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukanuntukmelaksanakan ritual agama
yang diharapkansaatini :
( ) lewatibawah ( ) Rohaniawan ( )Lainnya (sebutkan) ……………

UpayaKesehatan yang bertentangandengankeyakinanagama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………….

Keyakinan/kepercayaanbahwaTuhanakanmenolongdalammenghadapisitua
sisakitsaatini :
(√ ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaanbahwapenyakitdapatdisembuhkan :
( √ ) Ya ( ) Tidak
 Persepsiterhadappenyebabpenyakit :
( ) Hukuman ( √) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan) …………….
…
D. KebutuhanPembelajaran :
Pengetahuantentangpenyebabpenyakit :
( ) Ya ( ) Tidak ( √ ) keliru
Alasan :

Pengetahuantentang proses perjalananpenyakit/proses penularan :

( ) Ya ( ) Tidak ( √ ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuantentangupayapenyembuhanpenyakit :
( √ ) pengobatan ( ) PembedahanPerawatan ( )
nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuantentangpemeriksaandiagnostik (jelaskan) :
Laboratorium :-
Radiologi :-
Lainnya :-

Gejala/tandakekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( √ ) Kelirulainnya(sebutkan) ……………….

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah : 11, 8 g/dl
- Leukosit : 5200 set/mm3
- Eritrosit :4,1 juta ?mm3
- Kolestrol :208 mg/dl
 - Urin :-
- Sputum : -
- X Ray : -
- CD4 : -
Lain-lain (sebutkan)

VII. TERAPI MEDIS (ORAL DAN ENTERAL)

- injeksi ceftriaxsone 2x1 g/iv/ 12 jam
- injeksi ranitidine 25 mg 3x1/iv/8 jam
- IUFD RL 20 tpm + keterolac 3 mg + ranitidine 25 mg + tramadol 4 mg
drip

Tanda tangan
Mahasiswa

( ……………………………… )
ANALISA DATA
MASALAH
No. DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
1. Ds: pasien mengatakan selama di Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
rumah sakit pasien hanya
berbaring lemas di tempat tidur.
Do: pasien tampak lemah
Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga
- Skala aktivitas 4
2. Ds: Pasien mengatakan makan Anoreksia Ketidakseimbangan
1x/hari pada saat pagi hari dengan nutrisi kurang dari
3 sendok dari porsi makanan yang kebutuhan tubuh
disediakan
Do: Pasien tampak lemah

3. Ds: pasien mengatakan badan Proses jalannya Hipertermi

terasa panas penyakit
Do: pasien tampak lemah
- S: 38,5 C
- Mukosa bibir kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1. Intoleransi aktivitas berhubungan 03 agustus 05 agustus
dengan kelemahan fisik 2021 2021

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 03 agustus 05 agustus

dari kebutuhan tubuh berhubungan 2021 2021
dengan anoreksia
3. Hipertermi berhubungan dengan 03 agustus 04 agustus
Proses jalannya penyakit 2021 2021
RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui keadaan umum
b/d kelemahan fisik tindakan 2. Bantu dan latih pasien untuk melakukan pasien
keperawatan 3x24 aktivitas/gerakan 2. Meningkatkan rasa percaya diri
jam diharapkan 3. Atur posisi secara periodik sesuai kondi pasien dan minimalkan risiko
pasien dapat pasien dekubitus
melakukan aktivitas 4. Memahami pasien untuk melakukan 3. Perubahan posisi menurunkan
dengan kriteria hasil: latihan risiko komplikasi akut
- Pasien dapat 4. Memberikan rasa percaya diri
melakukan aktivitas dan memberikan semangat
sendiri agar pasien cepat sembuh

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Awasi pemasukan diet 1.Untuk menghindari mual

No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
nutrisi kurang dari tindakan 2. Anjurkan pasien makan sedikit demi muntah
tubuh keperawatan selama sedikit tapi sering 2. Meningkatkan nafsu makan
3x24 jam diharapkan 3. Berikan Ht tentang pentingnya nutrisi bagi 3.Meningkatkan pengetahuan
nutrisi pasien tubuh pasien tentang nutrisi
tercukupi dengan 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam 4.Memberikan terapi yang tepat
kriteria hasil: pemberian obat bagi pasien
1.Porsi makan
kembali normal
2.Berat badan
normal
3.Tidak
menunjukkan
tanda-tanda
malnutrisi
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

3. Hipertermi b/d Setelah dilakukan 1. Berikan kompres air hangat sesuai 1. Dapat membantu
proses jalannya tindakan kebutuhan penurunan panas yang
penyakit keperawatan selama 2. Anjurkan pasien menggunakan baju yang dialami pasien
3x24 jam diharapkan dapat menyebabkan keringat 2. Kondisi tubuh yang
suhu tubuh kembali 3. Pertahankan lingkungan yang sejuk lembab memicu
normal dengan 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pertumbuhan jamur
kriteria hasil: pemberian obat 3. Membantu menjaga suhu
1.Tidak ada tanda- tubuh pasien agar dalam
tanda infeksi keadaan normal
2.Mukosa bibir 4. Membantu menurunkan
lembab suhu tubuh
3.S: 36,5 C
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
 CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
1. 03 1. Mengobservasi TTV S: pasien
agustus – Mengkaji skala mengatakan selama
2021 aktivitas di rumah sakit hanya
– Membantu pasien berbaring lemas di
melakukan tempat tidur.
aktivitas O: - pasien tampak
– Mendekatkan lemah
barang yang - Aktivitas pasien
diperlukan pasien dibantu oleh
2. Aktivitas pasien keluarga
dibantu keluarga - Skala aktivitas 4
3. Pasien hanya A: masalah teratasi
berbaring di tempat sebagian
tidur P: intervensi
dilanjutkan

1. Mengawasi S: pasien
2. 03 pemasukan diet mengatakan tidak
agustus 2. Menganjurkan pasien nafsu makan
2021 makan sedikit tapi O: pasien tampak
sering lemah
3. Memberikan HE - Pasien hanya
tentang pentingnya mengabiskan ¼ dari
nutrisi bagi tubuh porsi yang
4. Mengkolaborasi disediakan
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
dengan tim medis A: masalah teratasi
dalam pemberian obat sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan

3. 03 1. Meberikan kompres S: pasien

agustus hangat sesuai mengatakan badan
2021 kebutuhan terasa panas
2. Menganjurkan pasien O: - pasien tampak
menggunakan baju lemah
yang dapat menyerap - S: 38,5℃
keringat - Mukosa bibir kering
3. Mengkolaborasi A: masalah belum
dengan tim medis teratasi
dalam pemberian obat P: Intervensi
dilanjutkan
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
1. 04 1. Mengkaji skala aktivitas S:pasien mengatakan
agustus 2. Membantu pasien sudah dapat duduk
2021 melakukan aktivitas dan mandi tapi masih
3. Mendekatkan barang yang dibantu oleh keluarga
di perlukan pasien O: pasien tampak
lemah
- Aktivitas pasien
dibantu keluarga
- Skala 2
A: masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan

2. 04 1. Menganjurkan pasien S: pasien

agustus makan sedikit tapi sering mengatakan sudah
2021 2. Memberikan HE tentang nafsu makan
pentingnya nutrisi bagi O: pasien tampak
tubuh lemah
3. Mengkolaborasi dengan - Pasien hanya
tim medis dalam mengabiskan ½
pemberian obat dari porsi makanan
yang disediakan
A: masalah teratasi
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan

3. 04 1. Memberikan kompres S:pasien mengatakan

agustus hangat sesuai kebutuhan badannya tidak
2021 2. Menganjurkan pasien panas lagi
menggunakan baju yang O: pasien tampak
dapat menyerap keringat segar
3. Berkolaborasi dengan tim - S: 36,8℃
medis dalam pemberian - Mukosa bibir
obat lembab
A: masalah teratasi
P:Intervensi di
hentikan
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
1. 05 1. Mengkaji skala aktifitas S: pasien
agustus 2. Membantu pasien mengatakan sudah
2021 melakukan aktifitas bisa duduk dan
3. Mendekatkan barang yang mandi secara mandiri
diperlukan pasien O: pasien melakukan
aktivitasnya secara
mandiri
Skala aktivitas: 1
A: masalah teratasi
P: Intervensi
dihentikan

2. 05 1. Menganjurkan pasien S:pasien mengatakan

agustus makan sedikit tapi sering sudah nafsu makan
2021 2. Memberikan HE tentang O: pasien tampak
pentingnya nutrisi bagi segar
tubuh - Pasien tampak
3. Berkolaborasi dengan tim menghabiskan 1
medis dalam pemberian dari porsi makanan
obat yang disediakan
A: Masalah teratasi
P; Intervensi
dihentikan