PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Ny. K No. Reg: 0912124
Umur : 30 thn Tgl. MRS : 03 Agustus 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa: Hipertiroid
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : SAMBAS
Penanggung : Askes
*Kesimpulan
B. Riwayat Penyakit Dahulu:
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Riwayat Kesehatan Keluarga: Pada saat di data pasien dan keluarga
tidak pernah mengalami penyakit yang sering yaitu demam dan batuk
biasa
Riwayat Kesehatan Lingkungan : Lingkungan rumah pasien sangat bersih,
perkarangan rumah dimanfaatkan untuk bercocok tanam
Riwayat Kesehatan lainnya :-
Obat-obat yang sering dikonsumsi
Riwayat alergi
Alat Bantu yang dipakai :
- Gigi palsu : ( ) ya ( √ ) tidak
- Kacamata : ( ) ya ( √ ) tidak
- Pendengaran : ( ) ya ( √ ) tidak
- Lainnya (sebutkan) :
*Kesimpulan
IV. GENOGRAM
(Tiga generasi)
V. PENGKAJIAN FISIK
A. PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat Ketergantungan :( ) ringan ( ) sebagian ( ) total
Tanda-tanda vital, TB dan BB :
S 38,5C N : 88 x/mnt TD : 120/70mmHg RR : 24 x/mnt
( ) axila ( √ ) teratur ( ) lengankiri ( √ ) normal
( ) rektal( ) tidakteratur ( ) lengankanan ( ) cyanosis
( ) oral( ) kuat ( ) berbaring ( )cheynestoke
( ) lemah ( ) duduk ( )kusmaul
HR :……x/mnt
( √) teratur
( ) tidakteratur
Lainnya (sebutkan) : -
TB: 161 Cm. BB : 52 kg.
KekuatanOtot: ( ki ) ( ka )
*Kesimpulan
SISTEM TUBUH:
B. Pernapasan( B1 : Breathing )
Hidung : asimetris ( ), deviasiseptum ( ), epistaksis ( ), lain-
lain ( √ )simetris
Trakhea :Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batukdarah
( ) napasdangkal () retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy
( ) respirator
SuaraTambah :
( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………
Benduk dada :
*( √Kesimpulan
) simetris = (Inspeksi, palpasi, perkusi
) tidaksimetris dan askultasi
( ) lainnya (sebutkan) …………….
C. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakitkepala ( ) palpitasi ( ) clubbing
finger
Suarajantung :
(√ ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),
Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitasatas ( ) extremitasbawah
( ) ascites ( ) tidakada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..
D. Persyrafan( B3 : Brain )
( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor
( ) koma ( ) gelisah
Mata :
Sklera : ( √ ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( √ ) merahmuda
Pupil : (√ ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
RefleksTidak Normal:
Kakukuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ),
Kernig Sign ( )
Persepsisensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( √ ) baik, ( ) tidakbaik
- Kanan : ( √ ) baik, ( ) tidakbaik
Penciuman : ( √ ) baik, ( ) tidakbaik
Pengecapan : Manis : ( √ ) baik ( ) tidak,
Asin : ( √ ) baik ( ) tidak
Pahit : ( √ ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( √ ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( √ ) baik ( ) tidak
- kanan : ( √ ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : tidak ada
Perabaan : Panas : ( √) baik ( ) tidak
Dingin : ( √ ) baik ( ) tidak
Tekan : ( √ ) baik ( ) tidak
*Kesimpulan
*Kesimpulan
Diet :
Tulang-Otot-Integumen( B6 : Bone )
Kemampuanpergerakansendi ( √ ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya( Sebutkan ) –
Extremitas :
- Atas : ( √ ) tidakadakelainan( ) peradangan ( ) patahtulang
( ) perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : ( √) tidakadakelainan ( ) peradangan ( ) patahtulang
( ) perlukaan
Lokasinya ………………..
Kulit :
- Warnakulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan
( ) pigmentasi
- Akral : ( √ ) hangat( √ ) panas ( ) dinginkering ( ) dinginbasah
- Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik
* Kesimpulan =
G. System Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin :Bentuk ( √ ) normal( ) tidak normal (jelaskan) ………………
Kebersihan ( √ ) bersih ( ) kotor (jelaskan) …………..……
* Kesimpulan =
VI. POLA KEBUTUHAN GORDON (KAJI SEBELUM MASUK RUMAH
SAKIT DAN SELAMA DIRUMAH SAKIT)
A. POLA AKTIVITAS
Makan :
Frekuensi : 2x/hari, waktumakan ( ) tidakteratur ( √ ) teratur
Jenis menu : sayur,ikan,daging
Yang disukai : daging
Yang tidakdisukai: sayur
Pantangan : tidak ada
Alergi : tidak ada
Minum :
Frekuensi : 8 x/hari 1300.cc
Jenis menu : air putih
Yang disukai : air putih
Yang tidakdisukai : soda
Pantangan : alkohol
Alergi : tidak ada
Kebersihandiri :
Mandi : 2-3x/hari.
Keramas : 3 x/minggu.
Sikatgigi : 2 x/hari.
Memotong Kuku : 1 x/minggu.
GantiPakaian : 2 x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( √ ) tidak
IstirahatdanAktivitas :
Tidursiang : lama 2 jam, jam 1 s/d jam 3
Tidurmalam : lama 7 jam, jam 9 s/d jam 4
Aktivitassehari-hari :
B. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :
Dukungankeluarga :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidakada
DukunganKelompok/teman/masyarakat :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidakada
Reaksisaatinteraksi :
( ) tidakkooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudahtersinggung
( ) defensif( ) curiga ( ) kontakmata ( ) lainnya (sebutkan)
( √ ) kooperatif
C. SPIRITUAL :
Konseptentangpenguasakehidupan :
( ) Tuhan (√ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………….
Sumberkekuatan/harapansaatsakit :
( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( )lainnya (sebutkan) …………
Keyakinan/kepercayaanbahwaTuhanakanmenolongdalammenghadapisitua
sisakitsaatini :
(√ ) Ya ( ) Tidak
Keyakinan/kepercayaanbahwapenyakitdapatdisembuhkan :
( √ ) Ya ( ) Tidak
Persepsiterhadappenyebabpenyakit :
( ) Hukuman ( √) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan) …………….
…
D. KebutuhanPembelajaran :
Pengetahuantentangpenyebabpenyakit :
( ) Ya ( ) Tidak ( √ ) keliru
Alasan :
Pengetahuantentangupayapenyembuhanpenyakit :
( √ ) pengobatan ( ) PembedahanPerawatan ( )
nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)
Pengetahuantentangpemeriksaandiagnostik (jelaskan) :
Laboratorium :
Radiologi :
Lainnya :
Gejala/tandakekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( √ ) Kelirulainnya(sebutkan) ……………….
- Urin :-
- Sputum : -
- X Ray : -
- CD4 : -
Lain-lain (sebutkan)
Tanda tangan
Mahasiswa
( ……………………………… )
ANALISA DATA
MASALAH
No. DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
1. Ds: pasien mengatakan selama di Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
rumah sakit pasien hanya
berbaring lemas di tempat tidur.
Do: pasien tampak lemah
Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga
- Skala aktivitas 7
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia
3. Hipertermi berhubungan dengan
Proses jalannya penyakit
RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui keadaan umum
b/d kelemahan fisik tindakan 2. Bantu dan latih pasien untuk melakukan pasien
keperawatan 3x24 aktivitas/gerakan 2. Meningkatkan rasa percaya diri
jam diharapkan 3. Atur posisi secara periodik sesuai kondi pasien dan minimalkan risiko
pasien dapat pasien dekubitus
melakukan aktivitas 4. Memahami pasien untuk melakukan 3. Perubahan posisi menurunkan
dengan kriteria hasil: latihan risiko komplikasi akut
- Pasien dapat 4. Memberikan rasa percaya diri
melakukan aktivitas dan memberikan semangat
sendiri agar pasien cepat sembuh
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Awasi pemasukan diet 1.Untuk menghindari mual
nutrisi kurang dari tindakan 2. Anjurkan pasien makan sedikit demi muntah
tubuh keperawatan selama sedikit tapi sering 2. Meningkatkan nafsu makan
3x24 jam diharapkan 3. Berikan Ht tentang pentingnya nutrisi bagi 3.Meningkatkan pengetahuan
nutrisi pasien tubuh pasien tentang nutrisi
tercukupi dengan 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam 4.Memberikan terapi yang tepat
kriteria hasil: pemberian obat bagi pasien
1.Porsi makan
kembali normal
2.Berat badan
normal
3.Tidak
menunjukkan
tanda-tanda
malnutrisi
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
3. Hipertermi b/d Setelah dilakukan 1. Berikan kompres air hangat sesuai 1. Dapat membantu
proses jalannya tindakan kebutuhan penurunan panas yang
penyakit keperawatan selama 2. Anjurkan pasien menggunakan baju yang dialami pasien
3x24 jam diharapkan dapat menyebabkan keringat 2. Kondisi tubuh yang
suhu tubuh kembali 3. Pertahankan lingkungan yang sejuk lembab memicu
normal dengan 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pertumbuhan jamur
kriteria hasil: pemberian obat 3. Membantu menjaga suhu
1.Tidak ada tanda- tubuh pasien agar dalam
tanda infeksi keadaan normal
2.Mukosa bibir 4. Membantu menurunkan
lembab suhu tubuh
3.S: 36,5 C
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
1. 03 1. Mengobservasi TTV S: pasien
agustus – Mengkaji skala mengatakan selama
2021 aktivitas di rumah sakit hanya
– Membantu pasien berbaring lemas di
melakukan tempat tidur.
aktivitas O: - pasien tampak
– Mendekatkan lemah
barang yang - Aktivitas pasien
diperlukan pasien dibantu oleh
2. Aktivitas pasien keluarga
dibantu keluarga - Skala aktivitas 7
3. Pasien hanya A: masalah teratasi
berbaring di tempat sebagian
tidur P: intervensi
dilanjutkan
1. Mengawasi S: pasien
2. 03 pemasukan diet mengatakan tidak
agustus 2. Menganjurkan pasien nafsu makan
2021 makan sedikit tapi O: pasien tampak
sering lemah
3. Memberikan HE - Pasien hanya
tentang pentingnya mengabiskan ¼ dari
nutrisi bagi tubuh porsi yang
4. Mengkolaborasi disediakan
dengan tim medis A: masalah teratasi
dalam pemberian obat sebagian
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
P: Intervensi
dilanjutkan
2. 05 1. Menganjurkan pasien
agustus makan sedikit tapi sering S:pasien mengatakan
2021 2. Memberikan HE tentang sudah nafsu makan
pentingnya nutrisi bagi O: pasien tampak
tubuh segar
3. Berkolaborasi dengan tim - Pasien tampak
medis dalam pemberian menghabiskan 1
obat dari porsi makanan
yang disediakan
A: Masalah teratasi
P; Intervensi
dihentikan
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI PARAF
DAN JAM HASIL ( SOAP )
DAN JAM