Sistematika Penulisan Laporan Pendahuluan

STASE KDP

Panduan Penulisan umum:

1. Setiap tugas diketik dengan mengikuti kaidah:
a. Jenis huruf : time new roman
b. Besar huruf: 12
c. Spasi: 1,5
d. Margin : 4,4,3,3
2. Kata-kata dengan bahasa asing diketik dengan cetak miring (italic)
3. Menggunakan bahasa Indonesia dengan kaidah yang benar
4. Sangat tidak diperkenankan untuk melakukan copy/paste atau plagiasi.

Halaman Judul
Ex : Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Oksigenisasi.
Halaman Pengesahan
BAB I. Konsep Dasar
1. Definisi
2. Etiologi
3. Klasifikasi
4. Tandadangejala
5. Komplikasi
6. Pemeriksaandiagnostik/ penunjang
7. Penatalaksanaan medis
BAB II. WOC (mengarah ke masalah keperawatan..!)
BAB III. Proses Keperawatan
1. Pengkajian (Pengkajian fokus dan komprehensif yang dapat dilakukan,
termasuk pengkajian riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik).
2. Masalah Keperawatan (Daftar masalah keperawatan yang dapat muncul pada
kasus).
 3. Perencanaan (Luaran keperawatan yang diharapkan pada kasus).
4. Intervensi (Intervesni keperawatan yang dapat dilakukan pada kasus).
5. Aplikasi pemikiran kritis dalam asuhan keperawatan pasien (Sampaikan
pemikiran kritis anda berkaitan dengan kasus, pemikiran kritis didapatkan
dari anda melakukan studi literatur pada artikel ilmiah, textbook dan sumber
belajar lainnya yang relevan).
Sumber Belajar
Sistematika Penulisan Laporan Kasus

BAB I. LAPORAN KASUSKELOLAAN

A. Pengkajian
B. Analisis Data
C. Perumusan Diagnosa Keperawatan
D. Luaran Keperawatan
E. Intervensi Keperawatan
F. Implementasi/Tindakan Keperawatan (Follow up Rawat Inap minimal 3
hari/ Rawat jalan / poliklinik 1 hari)
G. Evaluasi/ Dokumentasi (Follow up Rawat Inap minimal 3 hari/ Rawat jalan
/ poliklinik 1 hari)
BAB II. PEMBAHASAN (Mencari evidence based terkini yang relevan)
A. AnalisaKasus
B. Analisaintervensikeperawatan
C. Rancangan ide-ide baru
BABIII.PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Sumber referensi
Sistematika Penulisan Proposal/ Laporan Desain Inovasi

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA (Uraikan sesuai tema)
A. Pengertian
B. Mekanisme
C. Manajemen
D. Teknik /cara
BAB III. METODOLOGI
A. Topik
B. Sub topik
C. Kelompok
D. Tujuan umum
E. Tujuan khusus
F. Waktu (tanggal dan jam pelaksanaan)
G. Tempat
H. Setting
I. Media / alat yang digunakan
J. Prosedur operasional tindakan yang dilakukan
K. Referensi
BAB IV. LAPORAN KEGIATAN
A. Pelaksanaan kegiatan
B. Faktor pendukung
C. Faktor penghambat
D. Evaluasi kegiatan
BAB V. PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran& rencana tindak lanjut
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (Hasil analisa EBP)

KETERANGAN: Untuk proposal desain inovatif bab 1 s/d bab 3

Untuk laporan kegiatan lengkap dari bab 1 s/d bab 5
Format Penulisan Halaman Depan (Cover) Penugasan

Laporan Pendahuluan / Laporan Kasus / Laporan Proyek Desain Inovasi / Laporan

Portofolio / Laporan Kasus Ujian Akhir Stase (Pilih yang sesuai dan cover diketik)
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan (Nama penyakit)
Di Rumah Sakit X Ruang Y (Bedah/Penyakit Dalam/Poliklinik)

Disusun oleh:
Nama:................................
NIM:..................................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PONTIANAK
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Tanggal/Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg :
Umur : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa medis :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Asuransi : (BPJS/UMUM)

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit :
Penyakit berat yang pernah diderita : Hipertensi ( ), DM ( ), Lain-lain ……..
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
Kebiasaan berobat :
Alergi :
Kebiasaan merokok / alkohol :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :

Upaya yang telah dilakukan :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram :

Riwayat Kesehatan Lingkungan :

 Riwayat Kesehatan lainnya :

Alat Bantu yang dipakai :

- Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak
- Kaca mata : ( ) ya ( ) tidak
- Pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya (sebutkan) : ………………………………………………………

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

Tanda-tanda vital, TB dan BB :

S : … C. N : ..….. x/mnt. TD : ……/….… mmHg. RR : …… x/mnt. HR : ….

x/mnt.

( ) axial ( ) teratur ( ) lengan kiri ( ) normal ( )

Teratur
( ) rektal ( ) tidak teratur ( ) lengan kanan ( ) cyanosis ( ) tidak
Teratur
( ) oral ( ) kuat ( ) berbaring ( ) cheynestoke
( ) lemah ( ) duduk ( ) kusmaul

Lainnya (sebutkan) –
TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain

……………...
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis
( ) batuk darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( )
respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites
( ) tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )
( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma
( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: V: M: Nilai total :

Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ),

PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( +), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig Sign
( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Panit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( ) baik ( ) tidak
- kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi : ………….. x/hari

Warna : …………….. Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( )

dipasang kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) cictotomi ( ) tadak
ada masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan menelan (
)
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : …… x/hari, konsistensi : ……………………

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( )
lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --
Extremitas :
- Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang
 ( ) perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang
( ) perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat
( ) kemerahan ( ) pigmentasi

- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah

- Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( ) normal
( ) tidak normal (jelaskan) ……………………………........

Kebersihan ( ) bersih
( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

IV. POLA AKTIVITAS.

Makan :
 Frekuensi : …… x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur ( ) teratur
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Minum :
Frekuensi : …… x/hari …………..cc
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Kebersihan diri :
Mandi : x/hari.
Keramas : x/minggu.
Sikat gigi : x/hari.
Memotong Kuku : x/minggu.
Ganti Pakaian : x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Tidur malam : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Aktivitas sehari-hari :

V. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan)
……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)
………………………..
Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa
( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa
( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( ) baca kita suci
( ) lainnya (sebutkan) …………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini :
( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan
( ) Lainnya (sebutkan) ………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan
( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi

sakit saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan
( ) lainnya (sebutkan) …………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
 ( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
Radiologi :
Lainnya :

Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan)
……………….

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah :
- Urin :
- Sputum :
-X Ray :
Lain-lain (sebutkan)

VII. TERAPI MEDIS

Tanda tangan

( ……………………………… )
 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
. KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN
No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN DAN
KRITERIA
HASIL

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF
DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

Subjek:

Objek:

Analisa:

Planning:

NB. Gunakan Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesi (SDKI), Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
sebagai panduan Anda dalam mengelola Asuhan Keperawatan.