Blanko Soap

ASUHAN KEBIDANAN ANC
Nama : Ny …………………………… Tn ………………………………………….

Umur : …… tahun No.KK Suami : ……………………………
Alamat : …………..
No.JKN : ………….. Kunjungan Ke: …...
No.KK Bumil : ………….. K1 / K4 / Lainnya : ……...
No. HP : ………….. Dalam / Luar Wilayah : …………………..

Tanggal Pengkajian : - - . Jam wita
Nama Bidan :
DATA SUBJEKTIF
1. KeluhanUtama : PBM untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan,………
2. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : …. Tahun. Lamanya haid : ….. hari
Jumlah darah haid : …. x ganti Pembalut dalam 24 jam
Dismenorhae ( ) Metrorargia ( ) Spotting ( ) Pre Menstruasi Sindrom ( )
HPHT : - -
HPL : - -
3. Riwayat Perkawainan:
Kawin ….. kali ,tanggal …… bulan …….. tahun ………
Kawin umur .... tahun, dengan suami yang sekarang ± ..........thn ........... bln
4. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu:
G: P: A: Hidup: Lahir mati : Lahir kurang bulan : Jarak: thn bln
N Tanggal/ Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB anak Keadaan

O Tahun Partus Hamil Persalinan Sekarang
Partus
5. Riwayat Hamil ini

Hamil Muda :Mual ( )Muntah ( ) Perdarahan ( ) Lain-lain: TT ..
Hamil Tua :Pusing ( )Sakit Kepala ( ) Perdarahan ( )Lain-lain :TT ..
6. Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi

Pernah dirawat : …….. Kapan: Dimana:
Pernah dioperasi : ……. Kapan: Dimana:
Riwayat penyakit yang pernah atau diderita :

- Hipertensi ( ) DM ( ) Kelainan tulang belakang ( ) TBC paru ( ) Penyakit Jantung ( )
- Anemi ( ) IMS ( ), Ginjal ( ),Hepatitis ( ),B20 ( ),Epilepsi ( ), Asthma ( ),Lain-lain …..
-
7. Riwayat Penyakit ( Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker ( ) Penyakit hati ( )Hypertensi ( )DM ( )Penyakit Ginjal ( ) TBC ( )
Penyakit Jiwa( ) KelainanBawaan ( )Epilepsi ( ) Alergi ( ) Hamil kembar ( )
8. Riwayat Gynekologi
Infertilitas ( )Infeksi Virus ( )Servitis Kronis ( ) PMS ( ) Endometriosis( )
Myoma ( ) Polip servix( ) Servicitis kronis ( ) Kanker Kandungan ( )
Operasi kandungan ()Perkosaan ( )
9. Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : ……………………., lama tahun bulan.
Komplikasi dari KB ( )Perdarahan ( )PID/Radang Panggul ( )
10. Pola makan/ minum/ eliminasi/ istrirahat/ psikososial:

Pola makan : ....... x / Hari
Pola minum : cc / Hari
Alkohol ( ) Obat-obatan/Jamu ( ) Kopi ( ) Teh ( )
Pola Eliminasi : BAK … x/Hari Warna : kuning muda
BAK Terakhir jam ……. Wita

BAB ..... x /Hari Karakteristik: lunak / padat
BAB Terakhir jam ....... wita
Pola Istirahat : Tidur .......... jam / Hari.
Tidur Terakhir jam : ..... Wita.
Psikososial : Penerimaan Klien terhadap kehamilan ini :Baik / tidak
Sosial support dari : Suami( )Orangtua( )
Mertua( ) Keluarga Lain ( )
A. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Baik Kesadaran: Compos mentis.Lila : … cm
Tinggi badan : …… cm Berat Badan : …… kg
Tekanan darah : ............ mmHg Nadi : ........ x/Menit
Suhu : …… 0 C Pernafasan : …… x/menit
Berat badan sebelum hamil …………. kg
2. PemeriksaanFisik
Mata : Simetris ki dan ka, tidak / ada strabismus , Pandangan kabur ( )
Adanya Pemandangan Dua ( ) Sklera claric ( ) Konjungtiva pucat ( )
Gigi dan Mulut : Bibir lembab/pecah2, gusi merah muda/hitam, tidak/ada stomatitis, Gigi bersih/kotor,
Tidak/ ada caries,ada/tidak gigi lobang ,ada /tidak gigi tanggal
Leher : Pembesaran kelenjar Tyroid ( ) , Pelebaran Vena Jugularis ( )
Dada dan Axilla : Mamma Simetris ( )Asimetris ( )Areola Hyperpigmentasi ( )
Putting Susu Menonjol ( ) Tumor ( ) Colostrum ( )
Extremitas : Tungkai Simetris ( )Asimetris ( ) Edema ( ) Refleks patella Ki ( ) ka ( )
Sistem Cardio :Dyspnoe ( )Orthopneu ( )Thacypneu ( )Wheczing ( )
Batuk ( )Sputum()Batuk Darah ( ) Nyeri dada ( )Keringat Malam ( )

3. Pemeriksaan Khusus
a. Obstetric
Abdomen
Inspeksi :Membesar dengan arah Memanjang ( )Melebar( ) Pelebaran Vena ( )
Linea Alba ( ) Linea Nigra( ) Striae Livida( )Striae Albican( )
Luka BekasOperasi( ) Lain – lain ….
Palpasi TFU : …….. cm ( ………………………… )
Letak Punggung : ……………..
Presentase : …………….
NyeriTekan( ) CekunganPadaPerut ( )
Bagianterendah : ……………..
Taksiran berat janin : ...............gram
Auskultasi : DJJ ...... x / menit Teratur ( )Tidak teratur ( )
b. Gynekologi
AnoGenetal
Inspeksi :Pengeluaran per vulva
Darah( ) Lendir ( ) Air Ketuban ( )Keputihan ( )
c. Pemeriksaan Penunjang
Darah HB : ……….. g/dl Urine Protein : ……….
Gol darah : …. Albumin : ……….
HbsAg : ………. Reduksi : ……….
Rapid Test B20 : ………. Sifilis : ……….
RT malaria : ………. USG : ……….
ASSESMENT :
G: P: A: , Gestase minggu hari , Intra uterin, Hidup, Kepala, …….
PELAKSANAAN : ( Kunjungan 1 )
Tanggal … Jam .. wita.
a. Menjelaskan tentang Kondisi kehamilannya

……………………………………………………………………….
b.
CATATAN KEBIDANAN
Nama : Ny. No. RM : …. Kunjungan ke : …..

Umur : thn Dalam / luar wilayah : …. K1 /K4 / Lainnya : …..
TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN NAMA&
JAM (SOAP) PARAF
Tgl …………… S:
Jam …… wita
O : BB: … kg , LILA : … cm, TD: … /… mmHg, Nadi : …… x/menit,

Suhu : ……0 C ,Pernafasan : x/menit ,Gestase : mgg hr
Leopold I ,TFU: cm , LII : LIII : LIV :
Djj: x/menit TBJ : gram
A:G P A H ,Gestase Mgg hr,
P:
 Menjelaskan tentang Kondisi kehamilannya
……………………………………………………………………….
CATATAN KEBIDANAN

JAM (SOAP) PARAF
Tgl …………… S:
Jam …… wita

P:
……………………………………………………………………….
CATATAN KEBIDANAN
JAM (SOAP) PARAF
Tgl …………… S:
Jam …… wita

P:
……………………………………………………………………….
ASUHAN KEBIDANAN INC
Nama : Ny …………………………… Tn ………………………………………….

Umur : …… tahun Umur Suami : ……….. Tahun
Alamat : …………..
No.JKN : ………….. No.KK Suami : ……………………………
No.KK Bumil : …………..
No. HP : …………..
Tanggal Pengkajian : - - . Jam wita
Nama Bidan : RANITA YUNIAR, Amd. Keb
A. DATA SUBJEKTIF
1. KeluhanUtama: PBM dengan keluhan:
Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir ( ),darah ( ),Air-air ( ) dari jalan lahir,gerak janin ( ).
Nyeri dirasakan sejak pukul wita.
Dismenorhae ( ) Metrorargia ( ) Spotting ( ) Pre Menstruasi Sindrom ( )
HPHT : - -
HPL : - -
Kawin ….. kali ,tanggal …… bulan …….. tahun ………
Kawin umur .... tahun, dengan suami yang sekarang ± ..........thn ........... bln
4. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu:

G: P: A: Hidup: Lahir mati : Lahir kurang bulan : Jarak: thn bln
N Tanggal/ Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Keadaan

O Tahun Partus Hamil Persalinan anak Sekarang
Partus
5. Riwayat persalinan ini
Hamil cukup bulan ( ), lebih bulan ( ),kurang bulan ( ) Pusing ( ) Sakit Kepala ( ) Perdarahan ( )
Lain-lain :

Pernah dioperasi: ……. Kapan: Dimana:
Riwayat penyakit yang pernah atau diderita :

- Hipertensi ( ) DM ( ) Kelainan tulang belakang ( ) TBC paru ( ) Penyakit Jantung ( )
- Anemia ( ) PMS ( ), Lain-lain ( )
Kanker ( ) Penyakit hati ( ) Hypertensi ( ) DM ( ) Penyakit Ginjal ( ) TBC ( )
Penyakit Jiwa( ) KelainanBawaan ( )Epilepsi ( ) Alergi ( ) Hamil kembar ( )
Infertilitas ( )Infeksi Virus ( )Servitis Kronis ( ) PMS ( ) Endometriosis ( )
Myoma ( ) Polip servix ( ) Servicitis kronis ( ) Kanker Kandungan ( )
Operasi kandungan ( )Perkosaan ( )

Komplikasi dari KB ()Perdarahan ( ) PID/Radang Panggul ( )
Pola minum : cc / Hari
Alkohol ( ) Obat-obatan/Jamu ( ) Kopi ( ) Teh ( )
11. Pola Eliminasi : BAK … x/Hari Warna : kuning muda

12. Pola Istirahat : Tidur 6-7 jam / Hari.
13. Psikososial : Penerimaan Klien terhadap kehamilan ini : Baik / tidak
Sosial support dari : Suami ( ) Orangtua ( )
Mertua ( ) Keluarga Lain ( )
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Baik Kesadaran: Compos mentis. Lila : … cm
Berat badan : …… kg Tinggi Badan : ……cm
Suhu : ……0 C Pernafasan : …… x/menit
2. PemeriksaanFisik
Mata : Simetris ki dan ka, tidak / ada strabismus , Pandangan kabur ( )
Adanya Pemandangan Dua ( ) Sklera claric ( ) Konjungtiva pucat ( )
Gigi dan Mulut : Bibir lembab / pecah2, gusi merah muda / hitam, tidak / ada stomatitis, Gigi bersih / kotor,
Tidak / ada caries,ada / tidak gigi lobang ,ada / tidak gigi tanggal
Leher : Pembesaran Kelenjar Thyroid ( ) , Pelebaran Vena Jugularis ( )
Dada dan Axilla : Mamma Simetris ( ) Asimetris ( ) Areola Hyperpigmentasi ( )
Putting Susu Menonjol ( ) Tumor ( ) Colostrum ( )
Extremitas : Tungkai Simetris ( ) Asimetris ( ) Edema ( ) Refleks patella Ki ( ) ka ( )
Sistem Cardio :Dyspnoe ( )Orthopneu ( )Thacypneu ()Wheczing ( )
Batuk ()Sputum() Batuk Darah () Nyeri dada ()Keringat Malam ( )
a. Obstetric
Abdomen
Inspeksi :Membesar dengan arah Memanjang ( ) Melebar ( ) Pelebaran Vena ( )
Linea Alba ( ) Linea Nigra ( ) Striae Livida ( ) Striae Albican ( )
Luka BekasOperasi( ) Lain – lain ….
Palpasi TFU : …….. cm ( ………………… )
Letak Punggung : ……………..
Presentase : …………….
NyeriTekan( ) CekunganPadaPerut ( )
Bagianterendah : ……………..
Taksiran berat janin : ............... gram
Auskultasi : DJJ ...... x / menit Teratur ( ) Tidak teratur ( )
b. Gynekologi
AnoGenetal
Inspeksi :Pengeluaranpervulva
Darah( ) Lendir ( ) Air Ketuban ( ) Keputihan ( )
Vaginal Toucher:V/V :… Penurunan :…

Portio :… Penumbungan :…
Pembukaan :… Moulage :…
Ketuban :… Kesan Panggul :…
Presentase :… Pelepasan :…
4. Pemeriksaan Penunjang
Darah HB : ……….. g/dl Urine Protein : ……….
Gol darah : ………. Urine Glucose : ……….
HbsAg : ………. Albumin Urine : ………
Rapid Test B20 : ………. Urine reduksi : ………..
USG : ……….
C. DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH

G: P: A: ,Gestase minggu hari,Inpartu kala, Janin tunggal /GD,Hidup
Pres Kep /BS / LLO dalam rahim, Keadaan ibu ..
D. PENATALAKSANAAN. KALA I, Tanggal:

a. Memberi informasi proses dan kemajuan persalinan
b. Mengobservasi TD,S ,Kemajuan persalinan ( VT ) tiap 4 jamatau bila ada indikasi (Partograf)
c. Mengobservasi N,P,His, DJJ, setiap 30 menit (Partograf)
d. Mengobservasi asupan keseimbangan tenaga dan cairan yaitu intake dan out put
e. Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri
f. Menganjurkan berkemih bila kandung kemih penuh dan merasa ingin BAK
g. Membe
h.
i. rikan support fisi
j.
k.
l.
m. k dan mental
n. Memfasilitasi klien untuk mengungkapkan perasaannya
o. Kolaborasi dengan dokter dan tenaga Laboratorium
CATATAN PERKEMBANGAN INC

NAMA :Ny No. Reg: Pav:
Umur : tahun Alamat : Kelas:
Tanggal / Jam CATATAN PERKEMBANGAN ( S O A P )

Tgl S: Mules bertambah sering, Ibu ingin meneran
Bidan:
Jam: wita O: KU Baik / Lemah, TD: mmHg ,N: x/mnt, S:0c ,P: x/mnt
DJJ: x/menit, His:x10 menit durasi 45 detik, kuat dan teratur.
Anus / vulva membuka, perineum menonjol, Lendir + Darah + bertambah
banyak. VT: Pembukaan Lengkap, Ketuban menonjol, Kepala H IV , UUK Paraf :
bawah simpisis
A: Partus kala II
P:
- Menganjurkan keluarga / suami untuk mendampingi klien
- Melakukan pemecahan ketuban, warna jernih / Mekonium
- Mengajarkan cara meneran,memberikan support
- Menolong persalinan, bayi lahir normal, hidup / Kjdr jam. wita,
JK … segera menangis / asfiksia , tonus otot baik / lemah, warna kulit
kemerahan / pucat. Mengklem danmemotong tali pusat. AS. /
- Mengeringkan dan menghangatkan bayi
- Melakukanpenanganan BBL
Tgl S: Ibu lelah, perut terasa mules Bidan:

Jam: wita
O: TD : mmHg. Nadi: x/menit Kontraksi Uterus baik, tampak tali
pusat divagina, darah mengalir Paraf :
A: Partus kala III

P:
- Memberikan oxitosin 10 IU/ IM,
- Melakukan PTT
- Plasenta lahir / tidak,lengkap / tidak. Jam: … wita
- Melakukan massage uterus
- IMD
Tgl S: Ibu lelah tetapi senang Bidan:

Jam: wita
O: TD; mmHg,Suhu; 0C, Nadi: x/menit
Kontraksi uterus keras / lembek, TFU pusat, tampak / tidak rupture Paraf :
perenium, perdarahan dalam batas normal
A;Partus Kala IV
P:
- Mengukur TTV.
TD : mmHg ,suhu: 0C Nadi: x/menit. Kontraksi uterus baik,
perdarahan normal. TFU pusat
- Memberikan nutrisi yang cukup
- Melengkapi Partograf.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny Nama Ayah : Tn
Umur : tahun Umur : tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : ........ Pendidikan : ........
Pekerjaan : ........ Pekerjaan : ........
Alamat : ……. Alamat : …….
B. SUBJEKTIF
Pada tanggal / / . Jam wita.
P: A: .Usia kehamilan Aterem / Pre term, Serotinus, Anak hidup : …
Penyakit ibu selama kehamilan : ……
Komplikasi kehamilan : …….
C. OBJEKTIF
1) Bayi lahir tanggal: / / .Jam: wita .Ditolong Oleh: Bidan
2) Keadaan umum baik / lemah, BBL: gram, PBL: cm, LK: cm. AS: /
3) Kulit: Warna merah muda / pucat
4) THT: Tidak ada kelainan
5) Mulut: Bersih
6) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
7) Dada: Simetris
8) Paru: Ronkhi ( )
9) Jantung: Normal, Tidak ada mur-mur
10) Abdomen: Supel: Tidak kembung
11) Genetalia: Bersih, Tidak ada kelainan
12) Anus: Normal, Lubang (+)
13) Ekstremitas: Lengkap
14) Refleks hisap : Kurang baik
15) Pengeluaran air kemih: ( - )
16) Pengeluaran Mekonium: ( - )
D. ANALISA
NCB SM
K / NCB KMK / Prematuritas , BBLR , Asfiksia
E. PENATALAKSANAAN
1) Mengobservasi TTV ( DJA x/mnt, P x/mnt, S °c ), tangisan ( ) , aktifitas bayi ( )
2) Menjaga suhu bayi tetap hangat agar tidak terjadi hipotermi di Infant warmer.
Bonding attachment dan memberikan ASI pada bayi segera dan bayi mau mengisap, bayi dibungkus
dengan selimut bayi
3) Memberikan Vitamin K I sebanyak 1 mg/IM pada paha kiri bagian lateral
4) Memberikan salep mata Oxytetrasiclin (Provilaksis)
5) Kolaborasi dengan dokter untuk therapy dan tindakan lanjut
CATATAN PERKEMBANGAN
No. RM: Nama Pasien: By. Ny ‘ ‘

Umur : 2 jam Catatan Perkembangan (S O A P)
Tgl S: -
O: KU Baik / lemah, menangis kuat / lemah, gerak aktif / kurang, kulit merah / pucat, Bidan:
Jam: wita DJA: x/menit. Suhu: 0
C, P: x/menit, Sesak ( - ),Sianosis ( - ),
Refleks Isap Baik / tidak, Abdomen tidak kembung, Tali pusat
basah, perdarahan ( - ), tanda-tanda infeksi ( - ), BAK ( - ), BAB ( - ) Paraf :
A: NCB SMK / NCB KMK / Prematuritas , BBLR , Asfiksia , umur 2 jam

P:
- Mengobservasi TTV ( DJA, P, S ) , tangisan , dan aktifitas bayi
- Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi dengan memakai baju dan
dibungkus dengan selimut, serta didekatkan dengan ibunya
- Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI setiap kali bayi
membutuhkan
- Merawat tali pusat tiap pagi, sore dan bila diperlukan
- Menjelaskan tanda bayi lahir sehat,yaitu : lahir langsung menangis, Tubuh
berwarna kemerahan, Bergerak aktif, Berat antara 2500-4000 gram, Menyusu
pada payudara dengan kuat.
CATATAN PERKEMBANGAN BBL (KN I)
No. RM : Nama Pasien: By. Ny ‘ ‘

Umur : 1 hari Catatan Perkembangan (S O A P)
Tgl S : ----
Bidan
Jam Wita O: KU baik,menangis kuat,gerak aktif,kulit merah,BB:........gram,
DJA: x/mnt. S : ......⁰C, P : ..... x/mnt, sesak (-), sianosis (-), reflex isap Paraf :
baik, abdomen baik, abdomen tidak kembung, tali pusat basah, tidak ada
perdarahan dan tanda-tanda infeksi (-), bak (), mekonium ()
A: NCB SMK UMUR 1 HARI
P:
 Mengobservasi TTV ( DJA, P, S ) , tangisan , dan aktifitas bayi
 Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi dengan memakai baju
dan dengan kain flanel serta didekatkan dengan ibunya
 Menganjurkan untuk memberikan ASI, setiap kali bayi membutuhkan
 Merawat tali pusat setiap pagi, sore dan bila diperlukan, jangan beri
apapun pada tali pusar.
 Menjelaskan tanda bayi lahir sehat,yaitu : lahir langsung menangis,
Tubuh berwarna kemerahan, Bergerak aktif, Berat antara 2500-4000
gram, Menyusu pada payudara dengan kuat.
 Menjelaskan tanda bahaya pada BBL yaitu : Tidak mau
menyusu,Kejang-kejang, Lemah, Sesak nafas, Bayi merintih atau
menangis terus menerus, Tali pusar kemerahan sampai dinding
perut/berbau/bernanah, Demam/panas tinggi, mata bayi bernanah,
diare/BAB > 3x sehari, Tinja berwarna pucat, Kulit dan mata bayi
kuning,
 Menganjurkan segera ke FASKES terdekat ( dokter / bidan ) apabila
ada kelainan / tanda bahaya pada bayi.
CATATAN PERKEMBANGAN BBL (KN II)
Nama : By. Nama Pasien: By. Ny ‘ ‘

Umur : 3 hari Catatan Perkembangan (S O A P)
Tgl S : ----
O : KU baik,menangis kuat,gerak aktif,kulit merah,BB: .......... gram, Bidan

Jam Wita DJA: x/mntS : ........⁰C, P : .......x/mnt, sesak (-), sianosis (-), reflex
isap baik, abdomen baik, abdomen tidak kembung, tali pusat masih basah,
tidak ada perdarahan dan tanda-tanda infeksi , bak (), bab ()
Paraf :
A : NCB SMK UMUR 3 HARI
P:
 Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi dengan memakai baju
dan dengan kain flanel serta didekatkan dengan ibu
 Menganjurkan untuk memberikan ASI, setiap kali bayi membutuhkan
 Merawat tali pusat setiap pagi, sore dan bila diperlukan
kuning,
 Menganjurkan segera ke FASKES terdekat ( dokter / bidan ) apabila
ada kelainan / tanda bahaya pada bayi.

CATATAN PERKEMBANGAN BBL (KN III)
Nama : By. No. RM : PAV : -

Umur : 8 hari Tanggal : Kelas : -
CATATAN PERKEMBANGAN(SOAP)
Tgl S : ----
Jam Wita O : KU baik, menangis kuat, gerak aktif, kulit merah,

BB: ........... gram, S : ..........⁰C, P : ........ x/mnt, DJA …… x/mnt Bidan
sesak (-), sianosis (-), reflex isap baik, abdomen baik, abdomen tidak
kembung, tali pusat sudah kering (pupus), bak (+), bab (+)
Paraf :
A : NCB SMK UMUR 8 HARI
P:
 Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi dengan memakai
baju dan dengan kain flannel serta didekatkan dengan ibunya
 Menganjurkan untuk memberikan ASI, setiap kali bayi
membutuhkan
 Menjelaskan tentang imunisasi dasar lengkap
 Menganjurkan untuk selalu ke fasilitas kesehatan atau posyandu
untuk imunisasi
kuning,
 Menganjurkan segera ke FASKES terdekat ( dokter / bidan )
apabila ada kelainan / tanda bahaya pada bayi.

--------------------------------------------------------------------------------
S : ----
O:
Tgl Bidan
Jam Wita
A: Paraf :
P:
1.
2.
3.
4.
5.
NIFAS ( 6 Jam Post Partum )
CATATAN PERKEMBANGAN ( SOAP )
S:
O : TD : mmhg, N : x/ menit. S : ,P: x /menit
TFU :
A:
P:
________________________________________________________________________________________
CATATAN PERKEMBANGAN PNC KF I
Nama : Ny. No. RM : Kunjungan ke :

Umur : .... thn Alamat :
JAM (SOAP) PARAF
Tgl S:Masih lelah tapi bahagia, Ibu melahirkan tanggal, / / . Bidan :

Jam Wita Jam ..........wita,
O : TD: / mmHg, Nadi........ x/menit, S : ....⁰C, P : ...... x/menit, Paraf :

Nampak /tidak luka jahitan pada perineum, lochia rubra.
TFU .............. , Kontraksi uterus keras dan bundar, BAK ( ) , BAB ( )
A : Post Partum Hari 1 (KF I)
P:
 Menanyakan kondisi ibu nifas secara umum,
 Pengukuran TD: / mmHg, Nadi...... x/menit, S : ....⁰C,
P : ....... x/menit
 Pemeriksaan lokhia,perdarahan,kondisi jalan lahir dan tanda infeksi
 Pemeriksaan kontraksi rahim dan TFU
 Pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI Ekslusif
 Memfasilitasi pemberian obat antibiotik dan analgetik dan Vitamin:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Memberikan nasehat yaitu :
Selalu cuci tangan pakai sabun setiap saat setelah beraktifitas atau jika
ingin menyentuh bayi, Makan makanan beraneka ragam yang
mengandung KH,protein hewani /nabati,sayuran dan buahan.
Menjaga kebersihan diri, ganti pembalut sesering mungkin
Istirahat yang cukup
 Menjelaskan tanda – tanda bahaya dalam masa nifas yaitu Demam
tinggi lebih 2 hari,Bengkak wajah/tangan/kaki/kejang, pendarahan dan
cairan berbau dari jalan lahir,payudara bengkak/merah/nyeri, depresi
CATATAN PERKEMBANGAN PNC KF II

Nama : Ny. No. RM : Kunjungan ke :
Umur :.....thn Alamat :
JAM (SOAP) PARAF
Tgl S: Merasa lebih sehat, berencana menjadi Akseptor Bidan :

Jam wita
O:TD: / .mmHg, Nadi..... x/menit, S :.......⁰C, P :..... x/menit,
Nampak/tidak nampak luka jahitan padaperineum, lochia serosa Paraf :
TFU : …………………. , Kontraksi uterus baik, perdarahan ()
A : Post Partum Hari 8 (KF II)
P:
 Pengukuran TD: / mmHg, Nadi...... x/menit, S : ....⁰C,
P : ....... x/menit
 Pemeriksaan lokhia,perdarahan,kondisi jalan lahir dan tanda infeksi
 Pemeriksaan kontraksi rahim dan TFU
 Pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI Ekslusif
 Memfasilitasi pemberian obat antibiotic, analgetik dan multi vit:
………………………………………………………………………
Makan makanan beraneka ragam yang mengandung KH,protein
hewani /nabati,sayuran dan buahan.
 Menjelaskan tentang macam-macam kontrasepsi (keuntungan,
kerugian dan efek samping).
CATATAN PERKEMBANGAN PNC KF III
Nama : Ny. No. RM : Kunjungan Ke :

Umur :.....thn Alamat :
JAM (SOAP) PARAF
Tgl S: Merasa lebih sehat dan akan menjadi Akseptor KB Baru

Jam wita Bidan :
O: TD: ............mmHg, Nadi..... x/menit, S : ......⁰C, P : ....... x/menit,
Keadaan perineum baik, Perdarahan (-)
Paraf :
A: Post Partum Hari 30 (KF III)
P:
 Pengukuran TD: .........mmHg, Nadi...... x/menit, S : ....⁰C,
P : ....... x/menit
 Memfasilitasi pemberian obat multivitamin( Vitalex 1x1- 10 tab )
Makan makanan beraneka ragam yang mengandung KH,protein
hewani /nabati,sayuran dan buahan.
 Menganjurkan untuk selalu menyusui bayinya sampai umur 6 bulan
ilihan menganjurkan kefasilitas kesehatan sebelum umur bayi 42 hari.
 Menganjurkan datang ke Posyandu setiap bulan sesuai jadwal yang
ditentukan
ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR KB

Nama : Ny .
Umur : …… tahun
Alamat : …………………….
NIK : ……………………..
JKN : . …………………….
Tanggal Pengkajian : - - . Jam ……… wita
Nama Bidan : RANITA YUNIAR, Amd. Keb
A. DATA SUBJEKTIF
1. KeluhanUtama : PBM sebagai akseptor ……………………. Lama / baru , dengan keluhan ……………….
……………………………………………………………………………………………………………………...
Dismenorhae ( ) Metrorargia ( )Spotting ( ) Pre Menstruasi Sindrom ( )
HPHT : - -
Kawin … kali ,Tgl ……… bulan …….. tahun …………
Kawin umur .... tahun, dengan suami yang sekarang kurang lebih .... . thn ...... bln
4. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu
P: A: Hidup: Jarak :
N Tanggal/ Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Keadaan

O Tahun Partus Hamil Persalinan anak Sekarang
Partus

Pernah dioperasi: ……. Kapan: Dimana:
Kanker ( ) Penyakit hati ( )Hypertensi ( )DM () Penyakit Ginjal ( ) TBC ( )
Penyakit Jiwa ( )KelainanBawaan ( )Epilepsi ( )Alergi ()Hamil kembar ( )
Infertilitas ( )Infeksi Virus ( )Servitis Kronis ( ) PMS ( )
Endometriosis( )Myoma ( )Polip servix( ) Servicitis kronis
Kanker Kandungan ( ) Operasi kandungan ( )Perkosaan

Komplikasi dari KB Perdarahan ( )PID/Radang Panggul ( )

Pola minum : 1500 -2000 cc / Hari
Alkohol ( ) Obat-obatan ( ) Jamu ( )Kopi ( ) Teh ( )
Pola Eliminasi : BAK … x/Hari Warna : kuning muda
Pola Istirahat : Tidur 6-7 jam / Hari.
Psikososial : Penerimaan Klien terhadap keadaan saat ini : Baik / tidak
Sosial support dari : Suami ( )Orangtua( )
Mertua ( ) Keluarga Lain ( )
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Baik / Kesadaran: CM / Lila : … cm
Berat badan : …… kg Tinggi Badan : ……cm
Suhu : ……0 C Pernafasan : …… x/menit
2. PemeriksaanFisik
Mata : Simetris ki dan ka, tidak ada strabismus ,
Pandangan kabur ( ) Adanya Pemandangan Dua ( )
Sklera claric ( )Konjungtiva pucat ( )
Gigi dan Mulut : Bibir lembab/pecah2, gusi merah muda/hitam, tidak/ada stomatitis, Gigi bersih/kotor,
tidak/ ada caries,ada/tidak gigi lobang ,ada /tidak gigi tanggal
Leher : Pembesran Kelenjar Thyroid ( ) , Pelebaran Vena Jugularis ( )
Dada dan Axilla : Mamma Simetris ( )Asimetris ( )Areola Hyperpigmentasi ( )
Putting Susu Menonjol ( ) Tumor ( ) Colostrum / ASI ( )
Extremitas : Tungkai Simetris ( )Asimetris ( ) Edema ( ) Refleks (+)
Sistem Cardio :Dyspnoe ( )Orthopneu ( )Thacypneu ( )Wheczing ( )
Batuk ( )Sputum( )Batuk Darah ( ) Nyeri dada ( ) Keringat Malam ( )

a. Obstetric
Abdomen
Inspeksi :Membesar dengan arah Memanjang ( )Melebar( ) Pelebaran Vena ( )
Linea Alba ( )Linea Nigra( ) Striae Livida( )Striae Albican
Luka Bekas Operasi( ) Lain – lain ……
b. Gynekologi
AnoGenetal
Inspeksi :Pengeluaranpervulva : Darah () Keputihan ( )
4. Pemeriksaan Penunjang
Darah HB : ……….. g/dl Gol darah : ….
Urine Protein : ………. HbsAg : ………..
Rapid Test B20 : ………. USG : ………..
C. DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH ( A )
Akseptor KB ………… dengan …………………………
D. PENATALAKSANAAN ( P )
Tanggal ………………………. Jam …………… wita
a. Menciptakan hubungan yang baik antara akseptor dengan bidan, Akseptor kooperatif
b. Menjelaskan Prosedur yang akan dilaksanakan dan perestujuan tindakan,Tanda tangan Informed Choise
c. Menjelaskan tanda-tandabahaya ,efek samping dan komplikasi terhadap jenis alokon yang dipakai
oleh akseptor saat ini,dan jika ada menganjurkan untuk datang ke FASKES,
CATATAN KEBIDANAN
Nama : Ny. No. RM : PAV : -
Umur : thn Tanggal : Kelas : -
JAM (SOAP) PARAF
/ / S:
Wita
O: BB: ...... kg, TB : ......... cm, TD: ........ /mmHg,

Nadi: ..... x/mnt, Pernafasan: ......x/mnt, Suhu : .......⁰C,
tes HCG (-)
A :Ny. ....., usia.....thn, akseptor, Metode…
P:
a. Menciptakan hubungan yang baik antara akseptor dengan
bidan, Akseptor kooperatif
b. Menjelaskan Prosedur yang akan dilaksanakan dan
persetujuan tindakan,
c. Memberi waktu klien untuk mengungkapkankeluhan:
d. Penatalaksanaan ….
e. Mengingatkan Kontrol ulang sesuai jadwal atau bila ada

keluhan tanda bahaya, Akseptor bersedia datang
Tanggal ..

Blanko Soap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Soap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEBIDANAN ANC

Nama : Ny …………………………… Tn ………………………………………….

No. HP : ………….. Dalam / Luar Wilayah : …………………..

4. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu:

G: P: A: Hidup: Lahir mati : Lahir kurang bulan : Jarak: thn bln

N Tanggal/ Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB anak Keadaan

5. Riwayat Hamil ini

6. Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi

Riwayat penyakit yang pernah atau diderita :

9. Riwayat Keluarga Berencana

10. Pola makan/ minum/ eliminasi/ istrirahat/ psikososial:

BAK Terakhir jam ……. Wita

Dada dan Axilla : Mamma Simetris ( )Asimetris ( )Areola Hyperpigmentasi ( )

Putting Susu Menonjol ( ) Tumor ( ) Colostrum ( )

Extremitas : Tungkai Simetris ( )Asimetris ( ) Edema ( ) Refleks patella Ki ( ) ka ( )

Sistem Cardio :Dyspnoe ( )Orthopneu ( )Thacypneu ( )Wheczing ( )

Batuk ( )Sputum()Batuk Darah ( ) Nyeri dada ( )Keringat Malam ( )

G: P: A: , Gestase minggu hari , Intra uterin, Hidup, Kepala, …….

Tanggal … Jam .. wita.

a. Menjelaskan tentang Kondisi kehamilannya

Nama : Ny. No. RM : …. Kunjungan ke : …..

O : BB: … kg , LILA : … cm, TD: … /… mmHg, Nadi : …… x/menit,

A:G P A H ,Gestase Mgg hr,

Nama : Ny. No. RM : …. Kunjungan ke : …..

O : BB: … kg , LILA : … cm, TD: … /… mmHg, Nadi : …… x/menit,

A:G P A H ,Gestase Mgg hr,

O : BB: … kg , LILA : … cm, TD: … /… mmHg, Nadi : …… x/menit,

A:G P A H ,Gestase Mgg hr,

ASUHAN KEBIDANAN INC

Nama : Ny …………………………… Tn ………………………………………….

4. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu:

N Tanggal/ Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Keadaan

6. Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi

Riwayat penyakit yang pernah atau diderita :

9. Riwayat Keluarga Berencana

11. Pola Eliminasi : BAK … x/Hari Warna : kuning muda

Dada dan Axilla : Mamma Simetris ( ) Asimetris ( ) Areola Hyperpigmentasi ( )

Putting Susu Menonjol ( ) Tumor ( ) Colostrum ( )

Extremitas : Tungkai Simetris ( ) Asimetris ( ) Edema ( ) Refleks patella Ki ( ) ka ( )

Sistem Cardio :Dyspnoe ( )Orthopneu ( )Thacypneu ()Wheczing ( )

Batuk ()Sputum() Batuk Darah () Nyeri dada ()Keringat Malam ( )

Vaginal Toucher:V/V :… Penurunan :…

C. DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH

D. PENATALAKSANAAN. KALA I, Tanggal:

CATATAN PERKEMBANGAN INC

Tanggal / Jam CATATAN PERKEMBANGAN ( S O A P )

Tgl S: Ibu lelah, perut terasa mules Bidan:

A: Partus kala III

Tgl S: Ibu lelah tetapi senang Bidan:

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

No. RM: Nama Pasien: By. Ny ‘ ‘

A: NCB SMK / NCB KMK / Prematuritas , BBLR , Asfiksia , umur 2 jam

CATATAN PERKEMBANGAN BBL (KN I)

No. RM : Nama Pasien: By. Ny ‘ ‘

A: NCB SMK UMUR 1 HARI

CATATAN PERKEMBANGAN BBL (KN II)

Nama : By. Nama Pasien: By. Ny ‘ ‘

O : KU baik,menangis kuat,gerak aktif,kulit merah,BB: .......... gram, Bidan

CATATAN PERKEMBANGAN BBL (KN III)

Nama : By. No. RM : PAV : -

Jam Wita O : KU baik, menangis kuat, gerak aktif, kulit merah,

NIFAS ( 6 Jam Post Partum )

CATATAN PERKEMBANGAN ( SOAP )