Nama Mahasiswa:…………………

NIM :…………………
Tempat Praktik :…………………
Tanggal :…………………

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

PENGKAJIAN
A. Identitas Bayi
Nama bayi : …………………………………………………………
Umur bayi : …………………………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
No. Status Registrasi : …………………………………………………………
Berat badan : …………………………………………………………
Panjang badan : …………………………………………………………
B. Identitas Orang Tua
Ibu Ayah
Nama ……………………………. …………………………….
Umur ……………………………. …………………………….
Suku bangsa ……………………………. …………………………….
Agama ……………………………. …………………………….
Pendidikan ……………………………. …………………………….
Pekerjaan ……………………………. …………………………….
Alamat rumah ……………………………. …………………………….
Alamat kantor ……………………………. …………………………….
Telepon ……………………………. …………………………….
C. Anamnese
Pada tanggal : …………… Pukul: ………………
1. Riwayat Kesehatan Ibu
a. Prenatal
1) Kehamilan ke : G: ……. P: ……. Ab: …….. AH: ………
2) Usia kehamilan: ……………………………………….
3) Gol. Darah/Rh : A B AB O
b. Riwayat kelainan/penyakit selama kehamilan/persalinan
Tidak ada Malaria
Diabetes Melitus Asma
Hipertensi Rubela
Jantung HIV
TBC Adiksi obat
HAP Anemia
Pre-eklampsi Eklampsi
Hidramnion Malaria
Solutio Plasenta Lain-lain: ………
c. Penggunaan obat-obat/NAPZA
Obat resep Heroin/Cocain
Alkohol Jamu
Lain-lain: ………..
1
 d. Imunisasi
TT pertama : …………….
TT kedua : …………….
e. Hasil pemeriksaan sekarang
USG: ………… Amniocentesis: …………
NST: …………
f. Komplikasi selama kehamilan/persalinan sekarang
Tidak ada Perdarahan
Pre-eklampsi Ketuban pecah dini
Eklampsi Hidramnion
Diabetes Melitus Anemia
Hipertensi Infeksi virus/bakteri
Placenta previa Lain-lain: ……………
Solusio placenta
Penggunaan obat-obatan
Obat resep Heroin
Alkohol Jamur
Cocain Lain-lain: …………..
g. Hasil pemeriksaan janin
USG: …………….. Amnioncentesis: ……
NST: ……………. BPS: ………………..
2. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Masa Gestasi
Prematur Matur
Dismatur Serotinus
b. Jenis Persalinan
Spontan Vak-ek For-ek SC
Indikasi : ………………………………….
Lama Persalinan : …………………………………
Kala I : …………… Kala III : ……………..
Kala II : …………… Kala IV : ……………...
c. Selaput ketuban
KPSW Tidak Ya
Warna Normal Tidak
Jumlah : ……………
d. Perdarahan Post Partum Tidak Ya: …….. cc
e. Keadaan umum ibu Baik Tidak

D. Keadaan Bayi
Normal Mati Maserasi Tingkat: …..
Kelainan
Nilai Apgar : 1-5 : ………………………. 5-10: ………………………..

2
APGAR SCORE
Waktu Tanda 0 1 2 Jumlah
Nilai
Menit Frekuensi ( ) Tak ada ( ) <100 ( ) >100
ke-1 jantung
Usaha ( ) Tak ada ( ) Lambat tak teratur ( ) Menangis kuat
bernafas
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) Ext. fleksi sedikit ( ) Gerakan aktif
Refleks ( ) Tak bereaksi ( ) Gerakan sedikit ( ) Menangis
Warna ( ) Biru/pucat ( ) Tubuh kemerahan, ( ) Kemerahan
tangan kaki biru
Menit Frekuensi ( ) Tak ada ( ) <100 ( ) >100
ke-5 jantung
Usaha ( ) Tak ada ( ) ( ) Lambat tak teratur ( ) Menangis kuat
bernafas
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) Ext. fleksi sedikit ( ) Gerakan aktif
Refleks ( ) Tak bereaksi ( ) Gerakan sedikit ( ) Menangis
Warna ( ) Biru/pucat ( ) Tubuh kemerahan, ( ) Kemerahan
tangan kaki biru

Resusitasi:
Penghisapan lendir : Tidak Ya Rangsangan: Tidak Ya
Ambu : Tidak Ya Lamanya: ………menit
Massage jantung : Tidak Ya Lamanya: ………menit
Intubasi tracheal : Tidak Ya Lamanya: ………menit
Oksigen : Tidak Ya Lamanya: ………menit
Therapi : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….
Lain-lain
BAB : …………………… jam sesudah lahir
BAK : …………………… jam sesudah lahir
Menetek : ……………………. jam sesudah lahir
Bounding time :…………………….. jam sesudah lahir

E. Pemeriksaan Fisik Bayi

1. Sikap badan
Fleksi Hipotoni Hipertoni
2. Kulit
Hangat Dingin Kemerahan Pucat Sianotik
Ikterus Vernik caseosa Lanugo Udema
Turgor : Baik Tidak
3. Kepala
Caput sucedeneum Cephal hematoma Moulage
Ubun-ubun datar Cekung Cembung
Hidrocephaly Mikrochepaly
4. Mata
Simetris Tidak simetris
Ada sekret Tidak ada sekret
5. Hidung
Tidak ada kelainan Ada: ……………………..

3
6. Telinga
Tak ada kelainan Tulang rawan kurang Letak rendah
7. Wajah
Tak ada kelainan Mongoloid Meningocele
8. Mulut
Normal Tidak normal: …………………
Bibir:
Kemerahan Sianotik
Simetris Tidak simetris
Ada labioschisis celah Tidak labioschisis
Gusi
Merah muda Pucat
Normal Tidak normal
Lain-lain: ………….
Lidah
Merah muda Pucat
Pergerakan bebas Pergerakan terbatas
Palatum Mole
Menutup Ada celah
Palatum Durum
Menutup Ada celah
9. Leher
Menutup Ada celah
10. Dada
Bentuk Bulat Menonjol
Retraksi iga Ada Tidak ada
11. Abdomen
Hepar Teraba Tidak teraba
Lien Teraba Tidak teraba
Massa lain Teraba Tidak teraba
Tali pusat Segar Layu berbau Tidak berbau
Kembung Bising usus : …………………
12. Punggung
Normal
Lain-lain: ……………
13. Genetalia
Wanita
Normal Tidak normal
Lain-lain: ……………
Pria
Normal Tidak normal
Testis sudah turun Testis belum turun
14. Anus
Paten Tidak paten
Lain-lain: ………….
15. Ekstremitas
Clavikula
Utuh Fraktur Krepitasi
Tangan dan lengan
Normal Tidak normal Lain-lain: ……..

4
 Jari-jari tangan
Lengkap Polidaktil Sindactile
Gerakan/Persendian
Bebas bergerak Terbatas
Simetris Tidak normal
Kaki
Normal Tidak normal
Lain-lain: …………….
16. Refleks-refleks
1). Rooting : ……………………….
2). Sucking : ……………………….
3). Moro : ……………………….
4). Tonick neck : ……………………….
5). Babinski : ……………………….
6). Grasp: Palmar : ……………………….
Plantar : ……………………….
17. Antropometri
BB : ………………. gr LD: …………………..
PB : ………………. cm LP: …………………..
LK : -Cirkum/Fronto-Occipito : ……………………...
-Cirkum Sub Occipito-Bregmatika : ……………………...
-Cirkum Mento-Occipito : ……………………...
-Cirkum Sub Occipito-Fronto : ……………………...
-Distansia Bitemporal : ………………………
-Distansia Biparietal : ………………………
-Distansia Mento-Occipital : ………………………
-Distansia Fronto-Occipito : ………………………
-Distansia Sub Occipito-Bregmatika: …………………...
F. Data Psiko-Sosial
1. Anak yang dikehendaki : Ya Tidak
2. Orang tua lengkap : Ya Tidak
3. Diasuh orang tua : Ya Tidak
4. Dukungan : Ya Tidak
5. Rawat gabung : Ya Tidak
6. Lain-lain : ……………………

Mengetahui Yogyakarta,____________________
Penanggung jawab ruang, Mahasiswa yang mengkaji,

__________________________ ______________________________