UPTD RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LOMBOK TIMUR No RM :

ASESMEN AWAL Nama :

RAWAT JALAN Tanggal Lahir :

Asesmen Medis (Diisi Oleh Dokter)

Tanggal Pengkajian : …………………………. Pukul : ……………………….

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pemeriksaan Fisik :

PemeriksaanPenunjang

Diagnosa Kerja (disusun berdasarkan prioritas)

Penatalaksanaan :
Indikator Keberhasilan : Instruksi Tindak Lanjut : TandaTangan &

Pulang, Kondisi :…………………… Nama Dokter

 Rawat Inap

Operasi, ……………………………..

Konsultasi dengan …………………..

Rujuk Ke Rumah Sakit……………...,

alasan:……………………… ………. (………………………...)

 Lain-lain…………......………………

Asesmen Keperawatan (Diisi Perawat)

Data Umum

Pengkajian

Tanggal : …………………..

Jam : …………………..

Status Sosial, Ekonomi, Psikologis, Spiritual &Edukasi

Kewarganegaraan :  WNI  WNA

Suku Bangsa : Sasak Jawa Sunda ………………….

Bahasa yang digunakan :  Daerah Indonesia Asing………………….

Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak Baca Tulis : Baik Kurang

Status pernikahan : Menikah Belum Menikah Duda Janda

Pasien Tinggal Bersama : Suami Istri Anak Kandung Kakek Nenek …………….

Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Kontrak  Lain-lain ……………………..

Agama :  Islam  Kristen Budha  Hindu Lain-lain ……………..

Kebutuhan Edukasi : Penyakit Prosedur perawatan Gizi  Lain-lain ……………………………...

Hambatan Edukasi : Tidak Ada Pengelihatan terganggu Pendengaran Terganggu

 Bahasa Emosional Gangguan Bicara Kognitif Terbatas

Fisik Lemah Motivasi Kurang Lain-lain …………………………………

Psikologis : Tenang  Marah Gelisah Rendah diri  ……………………….

Curiga Penganiayaan/Penelantaran : Ya Tidak

Data Subjektif

Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi Infark miokard Jantung PPOK Asma TB Paru

 Diabetes Hepatitis Ulkus Ginjal Kanker Kejang Jiwa
 Operasi ……………………………… Kapan ……………………………. Dimana …………………………..
 Dirawat ……………………………… Kapan …………………………….. Dimana …………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga

 Jantung Hipertensi StrokeAsma TB Diabetes Ginjal

 Kanker Kejang Gangguan hematologi Gangguan Jiwa  ………………
Merokok : Tidak Ya, Jenis…………. Jumlah/hari…………… Berhenti

Alkohol/Obat : Tidak Ya, Jenis…………. Jumlah/hari…………… Berhenti

Obat yang rutin diminum :

Data Objektif

KeadaanUmum

GCS : E…V…M… Skor : …. TD: ……..mmHg Nadi : ……x/mnt Suhu : ……0C

RR : ……….x/mnt SpO2 : …. % BB : …….Kg TB…….cm

Kompos Mentis Apatis  Delirium Somnolen  Sopor  Semi Koma Koma

Pernafasan/Breathing (B1)

EkspansiParu : Simetris Tertinggi Kiri/Kanan*

IramaNafas : Teratur Tidak Teratur

Jenis :  Normal Dispnea Kusmaul  Cheyne Stoke Lainnya ……………..

Suara Nafas :  Tracheal/Vesikuler/Bronko-vesikuler*  Friction rub  Ronchi Ka/Ki *

  Wheezing Ka/Ki*  Lain ……………………………………

Perkusi Dada : Sonor/Resonan RedupPekak Hipersonor

Sianosis : Sentral (lidah/mukosa) perifer (kuku)  Clubbing fingers  ………………

Alat bantu nafas, Jenis : ………………….. Flow ……………… lpm

Deviasi Trachea, Kearah : Kekanan/kiriPernafasan cuping hidung Retraksi otot intercostalis

Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………

Sistem B1 dalam batas Normal

Peredaran Darah/Blood (B2)

JVP : Meningkat Menurun Akral : Hangat Dingin

Lainnya………….………….
Irama Jantung : Reguler Irreguler
CRT : …………………dtk
Suara Jantung :  Friction-rub  Gallop  Mur-mur
Palpitasi Keluhan Nyeri Dada
Tambahan
 Edema Hipotensi ortostatic
Conjungtiva : Anemis  Merah muda
Lainnya : ………………………………...

Sistem B2 dalam batas Normal

Persyarafan/Brain (B3)

Pusing : Ya Tidak

Nyeri : Tidak Ya

Provocation : Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Lainnya ……………………..

Quality : DitusukDipukul Berdenyut Ditikam Ditarik Dibakar

Tajam Kram Lainnya ………………………

Radiation : Tidak Ya, Lokasi ……………………………………………………………...

Severity : Tidaknyeri Ringan Sedang Berat

Time :  Terus menerus Hilang timbul > 30 menit < 30 menit

 Numeric Rating Scale Wong Backer Rating Scale

Pupil : Isokor Unisokor Reaksi Cahaya :  +/+  -/-

Hemiparese D/S Hemiplegi D/S Paraparese Tetraparese

Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus  Lain-lain ……………………………...

GangguanVisus Glaucoma Buta Katarak ka/ki

Telinga : Bersih  Kotor ka/ki Tinitus ka/ki  Otitis media ka/ki

Hidung : Tidak bermasalah Tersumbat Sekret Epistaksis

bentuk tidak normal, Sebutkan ………………………….

Pola tidur :  Normal Sulittidur Sering terbangun Lama Tidur : ……..jam/hari

Lainnya : ………………………………………………………………

Sistem B3 dalambatas Normal

Perkemihan/Bledder (B4)

Kandung kemih : Penuh Tidak

 Anuria  Oliguria Poliuria

Disuria RetensiUrin Inkontinensia  Hematuria  Pyuria  Cystotomy Urostomi

Frekuensi BAK : ………… x/hari Warna ……………………. Produksi ………..ml/24 jam

Folley Catheter : …………. Hari No ……… Isi balon ………….ml

Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………

Sistem B4 dalam batas Normal

Pencernaan/Bowl (B5)
Intake : minum …………… cc Makan ………………porsi/hari

Intoksikasi : Makan Obat Alkohol Bahan Kimia

Trauma : Tumpul Tajam

Abdomen : Tegang Kembung  Ascites lainnya …………………………….

Nyeri Tekan : Ya Tidak  Nyeri Visceral

Peristaltik : ………………x/menit

BAB : ………………x/hari Konsistensifeses : KerasLunakCairLendir/Darah

Skrining Gizi Awal MST (Malnutrition Screening Test)

Skor
No Parameter
Ya Tidak

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan 2 0
terakhir ?

2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0

3 Pasien dengan diagnose khusus / kondisi khusus ? 2 0

(Penyakit : DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatric imunitas menurun/lain-lain

………..)

Skor ≥ 2 pasien berisiko, konsul gizi Total Skor

_Lainnya : ………………………………………………………… Sistem B5 dalam batas Normal

Muskuloskeletal dan kulit (B6)

Anggota gerak : AtropiKeluhan sendi, Sebutkan ……………………  Fraktur, Jelaskan …………………

Warna kulit : Ptekie Pucat Kemerahan Ikterus Hiperpigmentasi

Turgor : Elastis Lembek

Luka : TidakYa, Jelaskan ……………………… Oedem, Lokasi …………………………

RisikoJatuh (Get Up and Go test)

Kriteria Nilai Skor

1. Cara Berjalan Pasien

1
a. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
1
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursiroda, orang lain)
2. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain 2
sebagai penopang saat akan duduk
Jumlah

Skor 0 : Tidak berisiko Skor 1-2 : Risiko rendah Skor ≥ 3 : Risiko tinggi

Tindakan : Edukasi Pasang Penanda Risiko Jatuh

_Lainnya : ………………………………………………………… Sistem B6 dalam batas Normal

Status Fungsional (Bartelindeks)

No Item Yang Dinilai Skor Nilai Keterangan

1 Makan 0 = Tidak mampu Skor 20 = Mandiri

1 = Butuh bantuan

2 = Mandiri Skor 12 – 19 = Ketergantungan ringan

2 Mandi 0 = Tergantung

1 = Mandiri Skor 9 – 11 = Ketergantuangan sedang

3 PerawatanDiri 0 = Membutuhkan bantuan

1 = Mandiri Skor 5 – 8 = Ketergantuangan berat

4 Berpakaian 0 = Tergantung

1 = Sebagian dibantu Skor 0 – 4 = Ketergantungan Total

2 = Mandiri

5 BAK 0 = Incontinensia /Pakai diapers

1 = kadang incontinensia

2 = continensia
6 BAB 0 = Incontinensia /Pakai diapers

1 = kadang incontinensia

2 = continensia

7 Penggunaaan Toilet 0 = Tegantung

1 = Membutuhkan bantuan

2 = Mandiri

8 Transfer 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan

2 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Immobile (Tidak mampu)

1 = Menggunakan kursiroda

2 = Berjalan dengan bantuan

3 = Mandiri

10 Naik turuntangga 0 = Tidak mampu

1 = Membutuhkan bantuan

2 = Mandiri

Total Skor

DiagnosaKeperawatan :
Intervensi Keperawatan dan Kriteria Hasil :

Implementasi Keperawatan :

Edukasi

Tandatangan &nama perawat

(…………………………………..)