ELEMEN PENILAIAN SKP 1 BUKTI

rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait SKP PK

meliputi point 1-6 pada gambaran umum

rumah sakit telah menetapkan proses identifikasi PC

pasien menggunakan minilam 2 identitas dalam
memenuih identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan RS

PL

Pasien telah di identifikasi menggunakan minimal PL

dua jenis identitas meliputi point 1-4 dalam
maksud dan tujuan

PL

pasien telah di identifikasi menggunakan minimal PL

dua jenis identitas meliputi point 1-4 dalam
maksud dan tujuan

SASARAN 2: MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG

EFEKTIF
rumah sakit telah menerapkan komunikasi efektif PL
saat menerima instruksi melalui telfon, menulis
dan/menginput ke komputer. TBAK dan SBAR

Rumah sait telah menrapkan komunikasi saat PC

pelaporan hasil kritis pemeriksaana penunjang
diagnostik mellaui telfon. TBAK dan SBAR
 Rumah sait telah menrapkan komunikasi saat
pelaporan hasil kritis pemeriksaana penunjang
diagnostik mellaui telfon. TBAK dan SBAR

PL

Rumah sakit telah menerapkankomunikasi serah PL

terima sesuai dengan jenis serah terima meliputi
point 1-3 dalam maksud dan tujuan

SKP 3: MENINGKATKAN KEWASPADAAN OBAT

YANG HARUS DI WASPADAI
RS menerapkan proses penyimpanan elektrolit PL
konsentrat tertentu hanya di instalasi famasi,
kecuali di unit pelayanan dengan pertimbanganan
khusus untuk mengurangi risiko dan cidera pada
penggunaan elektrolit konsentrat

penyimpanan elektrolit konsentrat diluar instalasi PL

farmasi diperbolehkan hanya dalam untuk situasi
yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan

rumah sakit menetapkan dan menerapkan PL

protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia dan
hipofospatemia

PP
 Rumah sakit menerapkan daftar obat PK
kewaspadaan tinggi termasuk obat LASA

RS menerapkan pengelolaan obat HA dan LASA PL

secara seragam diseluruh area RS untuk
mengurangi risiko

RS memngevaluasi dan memperbaharui daftar PL

obat HA dan LASA yang sekurang-kurangnya satu
tahun berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
daninternasional

PP

SKP 4: MEMASTIKAN SISI YANG BENAR,

PROSEDUR YANG BENAR, PASIEN YANG BENAR
PADA PEMBEDAHAN/TINDAKAN INVASIF

RS telah malaksanakan proses verifikasi pra PL

operasi dengan daftar tilik untuk memastikan
benar pasien, benar sisi dan prosedur.

RS telah menerapkan dan menetapkan tanda yang PK

seragem, mudah dikenal dan tidak bermakna
ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif

RS telah menetapkan penandaan sisi operasi atau PL

tindakan invasif dilakukan oleh DPJP dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan

RS telah menetapkan proses time-out PL

menggunakan SSCL terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif

SASARAN 5: MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT

PERAWATAN
RS telah menetapkan hand hygine yang mengacu PC
pada stadar WHO terkini
 PL

SASARAN 6: MENGURANGI RISIKO CEDERA AKIBAT MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
PASIEN JATUH
RS telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan PL
pada kondisi dan diagnosis, atau lokasi yang dapat
menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang di
tetapkan RS

PP

Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk PL

megurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jath dan hasil
screening serta intervensi di dokumentasikan
PP

RS telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk PL

semua pasien rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode pengkajian yang baku
sesuai dengan peraturan RS

RS telah melaksanakan pengkajian ulang risiko

jatuh pada pasien rawat inap karena adanya
perbahan kondisis atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian

tindakan dan atau intervensi untuk mengurangi

risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan
dan di dokumentasikan
 BUKTI DOKUMEN REGULASI
TARGET PENCAPAIAN TARGET
rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait SKP 100%
meliputi point 1-6 pada gambaran umum yaitu
mengidentifikasi pasien dengan benar,meningkatkan
komunikasi efektif, meningkatkan keamanan obat
high alert, memastikan sisi yang benar, prosedur yang
benar, pasien yang benar sebelum tindakan invasif,
mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehtan,
dan mengurangi risiko cidera akibat pasien jatuh.

simulasi peragaan cara identifikasi pasien

observasu tentang adanya penerapan

identifikasi pasien

observasi adanya penerapan identifikasi pasien saat

tindakan intervensi/terapi. Melakukan tindakan
pemasangan IV line dan hemodialisa sebelum
tindakan dan penyajian makanan

wawancara penjelasan pelaksanaan

identifikasi pasien

observasi pelaksanaan adanya identifikasi situasi

khusus pasien koma, bayi baru lahir yang tidak segera
di berinama dan keadaan gawat darurat dan
penggunaan labell

·         Staf klinis

·         Pasien/keluarga

Observasi/pengamatan penerapan komunikasi saat 100

menerima instruksi melalui telfon.
Menulis/menginput TBAK dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien ke DPJP

Simulasi peragaan cara pelaporan nilai kritis

 observasi pelaksanaan komunikasi efektif disaat
pelaporan nilai kritis dan pendokumentasian di rekam
medis

·         DPJP
·         PPA lainnya
·         Staf klinis lainnya
observasi/ pengamatan dokumen tentang penerapan
serah terima yaitu antar PPA, antar unit, dari ruang
perawatan pasien ke unit layanan seperti radioloi
atau fisioterapi

Observasi: pengamatan penerapan proses 100

penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu yang
dapat disimpan di luar farmasi. Lihat tempat
penyimapanan obat

observasi pengamatan daftar sediaan elektrolit 100 0 100

konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu
yang dapat di simpan diluar instalasi farmasi untuk
situasi khusus sesuai dengan regulasi RS

Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan

·         PPA
·         Staf unit pelayanan

Observasi bukti dokumen penerapan protokol koreksi 100 20

hipokalemia, hiponatremia dan hipofosfatemia

penjelasan petugas pelaksanaan tentang penerapkan 100 20

protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia dan
hipoposfatemia
Regulasi penetapan tentang adanya penetapan daftar 100 80
obat kewaspadaan tinggi dan LASA sesuai maksuda
dan tujuan

observasi pelaksanaan adanya pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi HA dan LASA secara seragam

observasi pelaksanaan evaluasi dan daftar obat HA 100 50

dan LASA yang sekurang-kurangnya 1 tahun dan
buktipelporan insiden

wawancara tentang evaluasi dan pwmbaharuan obat

HA dan LASA yang sekurang-kurangnya 1 tahun
berdasarkan laporan isniden

Observasi pelaksanaan tentang adanya proses

verifikasi pra operasi dan bukti dokumentasinya
dalam rekam medis

Regulasi tentang penerapan dan menetapkan tanda 100 90

yang seragem, mudah dikenal dan tidak bermakna
ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif

observasi pelaksanaan tentang adaya penandaan sisi

operasi atau tindakan invasif, dokumen rekam medis
dan laporan proses penandaan sisi operasi dilakukan
oleh dokter operator dengan melibatkan pasien
bilamemungkinakan

·         DPJP
·         Pasien/keluarga

observasi/pengamatan bukti pelaksanaan adanya

proses time-out menggunakan SSCL dan dokumentasi
di rekam medis

Simulasi penerapan cara kebersihan tangan

 observasi pelaksanaan tentang adanya penerapan
kebersihan tangan serta fasilitasnya
MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

observasi/pengamatan pelaksanaan adnya skrining

pasien rawat jalan pada kondisi dan diagnosis, atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang di tetapkan RS

wawancara pelaksanaan adnya skrining pasien rawat

jalan pada kondisi dan diagnosis, atau lokasi yang
dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang di
tetapkan RS

OBSERVASI PENGAMATAN TENTANG ADAYA

TINDAKAN HASIL SKRINING RISIKO JATUH
(DOKUMEN REKAM MEDIS TINDAKAN HASIL
SKRINING RISIKO JATUH)
wawancara penjelasan tentang pelaksanaan tindakan
hasil skrining risiko jatuh

Observasi tentang adanya pengkajian risiko jatuh

untuk semua pasien rawat inap sesuai ketentuan RS
(dokumen Rekam medis melakukan pengkajian awal
risiko jatuh untuk semua pasen rawat inap sesuai
ketentuan RS

observasi pelaksanaan tentang adanya pengkajian

rsiko jatuh untuk semua pasien rawat inap sesuai
ketentuan RS dan dokumen rekam medis melakukan
pengkajian ulang risiko jath unutk semua pasien rawat
inap sesuai ketetntuan RS

WAWANCARA PENJELSAN TENTANG

PELAKSAAN PENGKAJIAN ULANG RISIKO
JATUH UNTUK SEMUA PASIEN RAWAT INAP

observasi pelaksanaan tentang adanya tindakan pasien

risiko jatuh dirawat inap dan di dokumentasikan
(dokumen rm)

wawancara informasi pelaksanaan tindakan pasien

risiko jatuh dirawat inap
 IMPLEMENTASI HAMBATAN
PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIAN MASALAH
80% masukan saat bimbingan: menambahkan regulasi
tentang situsai khusus. Pada pasien IGD boleh
memberikan label dengan tulis tangan. Menambahkan
regulasi pada SKP dua tentang komunikasi antar PPA
melalui WA. Menambahkan regulasi tentang
pemantauan pemberian obat koreksi elektrolit
hipokalemia, hipoposfatemia. menambahkan
regulasi , form SSCL terbaru, hand hygyne menurut
WHO terbaru, update form assasement ulang rawat
jalan terbaru

100 65 pelabelan stiker identifikasi di spesimen belum

berjalan sepneuhnya di setiap unit. Beberapa unit
masih sering lupa mengidentifikasi pasien. Stiker
penanda masih belum berjalan

implementasi identifikasi pasien saat memebrikan

tindakan masih sering lupa dilakukan, serta di sampel
laboratorium

100 60 masih belum terbiasa melakukan identifikasi pasien

secara verbal dan visual ( mencocokkan identitas di
gelang dan blanko/RM)

100 65

100 50 masih belum terbiasa memperkenalkan diri dan

menjelaskan maskud dan tujuan identifikasi pasien

90

petugas baik dokter jaga dan perawat belum terbiasa

100 50 melalukan pelaporan nilai kritis dengan teknik SBAR
dan dokumentasi dengan TBAK. Masih belum aware
dengan adanya nilai kritis yang perlu segera di
laporkan
 100 40
dokumentasi pelaporan nilai kritis masih jarang
ditemukan di RM. Daftar laporan nilai kritis
terdokumentasi di buku, padahal harus ada d RM juga

100 70 hand over sudah mulai berjalan, tetapi isi hand over
masih belum sepenuhnya sesuai

80

80

belum di buat regulasi

belum ada penggunaan obat

 regulasi sudah ada dan sudah d sebar

100 70 berkoordinasi dengan PKPO untuk teluusr di setiap

unit

bukti evaluasi belum ada

100 90 beberapa pasien rencana operasi belum termarking

site dan ditandai di RM

100 60 msih ada pasien yang belum ter makring

100 80

100 70
100 60

100 20 pasien belum dikalungi penanda rsiko jatuh

100 30 beberapa petugas masih belum memahami tentang

screening risiko jatuh

100 40

form di RM masih membingungkan antara form

assasement awal, dan ulang
masih membingungkan juga cara pengisian form jika
pasien dengan risiko tiinggi
100 60 pelaksanaan sudah dilakukan, terdapat di RM 4C
tetapi rata-rata kita beum mengerti cara pengisian,
belum sesuai dnegan SPO dan indikator mutu.

pasien sudah lumayan banyak, tapi untuk saat ini

masih belum ada bukti pelaksanaan pencegahan risiko
jatuh karena baru tersedia stiker risiko jatuh

100 60
bukti pelaporan hasil monitoring dan evaluasi
pencegahan resiko jatuh belum ada.

100 60
HAMBATAN KEKURANGAN SARANA PRASARANA
TINDAK LANJUT
menambahkan regulasi di kebijakan dan
berkoordinasi dnegan poka terkait untuk
menyamakan regulasi

sosialisasi dan simulasi kembali. Melakukan

monitoring terhadap kepatuhan identifikasi pasien.
Kemudian untuk stiker penanda risiko jatuh, alergi dll stiker kosong ukuran 107 untuk di IGD. Karena
akan segera di bagikan dan mulai berjalan menunggu stiker dari RM biasanya datang dengan
status pasien sedangkan sampel harus berlabel
sebelum di kirim ke LAB
merencanakan penggunaan stiker di setiap unit
pelayanan, masih belum terlaksana di laboratorium,
di saat pemberian obat

sosialisasi lebih sering, dan saling mengingatkan

sosialisasi dan evaluasi

mengingatkan kembali dan membagikan daftar nilai

kritis ke setiap unin pelayanan agar tetap di pantau.
Dan segera melaporkan ke DPJP sesuai dengan
waktu yang telah di tetapkan kemudian di
dokumentasikan
 belum menempel lembar SBAR di setiap unit agar
setiap melakukan komunikasi tetap dilakukan

sosialisai dan monitoring ke unit

koordinasi dengan PKPO

Koordinasi dengan PKPO

berkoordinasi dengan komite medik untuk membuat

regulasi

belum ada penggunaan obat

memastkan daftar obat high alert ada di setiap unin

berkordinasi dnegan pokja PKPO

menginagtakan kembali petugas untuk patuh

 kalung kuning sering kosong pengadaan kalung kuning, sosialisi ke security
untuk screenig risiko jatuh dan menyebarkan form
screenign rwat jalan ke petugas dan mengisi di RM
rawat jalan. Koordinasi dengan pokja AP

saling menginagtkan

stiker segitiga risiko jatuh juga masih belum ada

perlu ada sosialisasi tentang pengisian di form untuk

pengisian resiko tinggi.
RM sering kosong dan belum terbiasa mengisi

masih dikoordinasikan dengan pihak gudang

adanya koordinasi masing masing unit dengan SKP.

Stiker risiko jatuh sudah ada ,masih berkoordinasi