SKP

Sasaran 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien
EP SKP 1 1.
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit
2.

Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi

3.
poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan

4. Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi

khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan
Sasaran 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke komputer membacakan - konfirmasi kembali”
EP SKP 2 1. (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.

Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis

pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke
2. komputer – membacakan – konfirmasi kembali” ( writedown, read back,
confirmation dan di dokumentasikan dalam rekam medik
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan
3. jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.

Sasaran 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai

EP SKP 3 Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
1.
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
2. termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh
area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu)
3.
tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional

EP SKP 3.1 Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan
1.
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit
konsentrat
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan
2. hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,

3.
hiponatremia, hipofosfatemia.
Sasaran 4: Memastikan Sisi yang Benar, Prosedur yang Benar, Pasien yang Benar
Pada Pembedahan/Tindakan Invasif
EP SKP 4 Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar
1. tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam,

2. mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi
atau tindakan invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif
(site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan
3.
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.

Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan

“surgical check list” (Surgical Safety Checklist
4. dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif.

Sasaran 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

EP SKP 5 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan ( hand hygiene) yang
1.
mengacu pada standar WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan
2. di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.
Sasaran 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh
EP SKP 6 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh,
1.
dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah
sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada
2. pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi didokumentasikan.
EP SKP 6.1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien
1. rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
2. rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
3.
rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan
 Rencana Tindak Lanjut Waktu PIC

Menyusun regulasi SKP: Kebijakan, Panduan dan SPO

Susi Kristiani
SPO identifikasi pasien di rawat inap, SPO identifikasi
pasien di Instalasi Rawat Jalan dan unit pelayanan
penunjang, SPO identifikasi bayi baru lahir, SPO
pelepasan gelang identitas (sudah ada dan perlu
diperbarui) >> ditambahkan identifikasi pada situasi
khusus : pasien koma dan pada saat terjadi bencana Nikmatus
Sholihah

SPO pelabelan pada sampel darah dan sampel patologi,

nampan makanan pasien, label ASI

SPO komunikasi verbal dan atau melalui telepon (sudah

ada)

Maria
Karunianingtyas
SPO pelaporan hasil diagnostik kritis dan nilai kritis
(sudah ada)

SPO serah terima antar PPA, SPO serah terima antar unit
perawatan (belum ada)

Daftar obat high alert termasuk LASA (revisi) Zakiah Salam

Purwanti
SPO pengelolaan obat high alert (sudah ada dan perlu
diperbarui)

Daftar obat high alert termasuk LASA (revisi) diperbarui

tiap tahun

SPO penyimpanan elektrolit konsentrat (belum ada)

protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,

hipofosfatemia
SPO Pembedahan yang aman (perlu diperbarui)

Sulfi Maimunah
SPO Penandaan Lokasi Operasi (sudah ada dan perlu
diperbarui)

Surgical safety checklist WHO terbaru (belum)

SPO cuci tangan sesuai WHO (sudah ada perlu Metti Dwi S
diperbarui, koordinasi dengan PPI)
Proses evaluasi

SPO Manajemen Risiko Jatuh IRJA, Metode: Time Get Up Dian Perwita
dan Go Test (sudah ada)

Revisi Form Asesmen Risiko Jatuh anak, dewasa dan

geriatri ditambahkan intervensi pengurangan risiko jatuh

Revisi SPO Manajemen Risiko Jatuh IRNA