Nama Pembimbing :

Nama RS :

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
1
poin 1 – 6 pada gambaran umum
SKP 1

Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2

2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitasmeliputi poin 1) -

3 4) dalam maksud dan tujuan.

Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, dan
4
penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali” (writedown,
1
read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta
di dokumentasikan dalam rekam medik.
SKP 2
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
2 penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis
3
serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan

1 Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA).

SKP 3

Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)

2 termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah
sakit untuk mengurangi risiko dan cedera

Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look
3 -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan
laporan insiden lokal, nasional dan internasional.

Rumah sakit menerapkan poses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di

Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
1
mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.

SKP 3.1

Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya

2
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,

3
hiponatremia, hipofosfatemia.

Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
1
untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
SKP 4
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah
2 dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
invasif.
 Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site
3 marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.

Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list”
4 (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.

1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu
SKP 5 pada standar WHO terkini.

Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah

2 sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.

Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
1 situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
SKP 6
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
2 jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
1 baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
SKP 6.1 dengan ketentuan rumah sakit.

Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat
2 inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh
dari hasil pengkajian.

Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap
3 telah dilakukan dan didokumentasikan.
 Rekomendasi
Lengkapi Regulasi bisa dalam bentuk pedoman/ panduan sasaran
keselamatan pasien dan tetapkan dengan peraturan Direktur RS, regulasi agar
disusun sesuai tata naskah RS

Lengkapi bukti identifikasi pasien minimal 2 identitas pada :

- label obat,
- form RM,
- resep,
- label makanan,
- label spesimen,
- permintaan dan hasil laboratorium/radiologi

Tingkatkan konsistensi pelaksanaan proses identifikasi menggunakan minimal

2 identitas pada saat :
- melakukan tindakan intervensi/terapi
- melakukan tindakan hemodialisa
, CVP -
sebelum tindakan diagnostik
- menyajikan makanan pasien

Lengkapi bukti identifikasi pada situasi khusus pada :

- Pasien bayi
- Pasien korban bencana
- Pasien jiwa
- Pasien tidak dikenal
Lengkapi penggunaan identifikasi yang tepat pada label :
- sampel
darah
- sampel patologi.
- makanan pasien
- ASI yang disimpan

Lengkapi bukti dokumen dan dapat memperagakan (simulasi) :

- the read-back process : pada pesan/instruksi secara verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan.
- SBAR saat melaporkan kondisi pasien.

Lengkapi bukti dokumen dan simulasi pada pelaporan/alur hasil kritis

pemeriksaan hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostik melalui telephon :
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan
Lengkapi bukti pelaksanaan serah terima antar PPA , antar unit ( saat
transfer ) dan dari ruang perawatan ke unit layanan diagnostik atau fisioterapi
, yang meliputi :
- Metode serah terima
- Form serah terima
- tanda tangan yang menyerahkan dan tanda tangan yang menerima
- tanggal dan jam
serah trrima

Lengkapi daftar obat high alert , agar disusun berdasarkan kelompok (sesuai
PMK 72 2016)meliputi :
- Obat LASA/NORUM
- Elektrolit konsentrasi tinggi (terkait PKPO 3.2)
- Obat Obat sitostatika; dan
- Obat lainnya (sesuai ISMP)

Lengkapi bukti penerapan pengelolaan obat high alert dan LASA secara
seragam meliputi :
- penataan penyimpanan,
- pelabelan yang jelas,
- double checking,
- pembatasan akses,
- penerapan panduan penggunaan obat high alert

Lakukan evaluasi dan lengkapi bukti hasil evaluasi dan perbaharuan daftar
obat High-Alert sekurang-kurangnya 1x/tahun

Tetapkan dalam regulasi yng memuat tentang obat elektrolit konsentrat

meliputi :
penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
elektrolit konsentrat

Lengkapi bukti penyimpanan elektrolit konsentrat diluar instalasi farmasi

dibawah pengawasan staf yang kompeten dan terlatih ( apoteker )

Tetapkan dalam regulasi tentang protokol koreksi yang meliputi :

- koreksi hipokalemia,
- hiponatremia,
- Hipofosfatemia
Lengkapi bukti dalam RM pelaksanaan protokol koreksi

Lengkapi regulasi yang memuat proses verifikasi pra operasi.

Ada daftar tilik
verifikasi pra operasi.
Lengkapi bukti pelaksanaan verifikasi pra operasi.
Lengkapi regulasi yang memuat penandaan ( site marking ) lokasi operasi
atau tindakan invasif yang seragam , mudah dikenali dan tidak bermakna
ganda
Pastikan secara konsisten pelaksanaan penandaan sisi operasi atau tindakan
invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan. Lengkapi bukti pelaksanaannya dalam form penandaan

Lengkapi bukti penerapan proses Time-Out menggunakan “surgical check

list” (Surgical Safety Checklist) dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif.

Lengkapi bukti pelaksanaan kebersihan tangan dengan 6 langkah dan 5 saat

cuci tangan
Lengkapi bukti evaluasi pelaksanaan program kebersihan tangan :
- Hasil analisis kepatuhan staf cuci tangan dengan benar termasuk pada lima
saat cuci tangan
- Kelengkapan fasilitas hand hygiene

Lengkapi bukti pelaksanaan skrining pasien rawat jalan pada kondisi,

diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh.
Ada bukti menggunakan alat bantu/metode skrining
yang ditetapkan rumah sakit ( get up and go )

Lengkapi bukti pelaksanaan tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi

risiko jatuh pada pasien rawat jalan

Lengkapi bukti pelaksanaan pengkajian awal risiko jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun anak.
Bukti menggunakan tools yang ditetapkan rumah sakit.

Lengkapi bukti pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena
adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.

Lengkapi bukti dalam rekam medis pasien rawat inap tentang langkah-
langkah untuk mengurangi risiko jatuh sesuai hasil asesmen
Nama Pembimbing :
Nama RS :

Standar No urut Elemen Penilaian

HPK 1 1 Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana
tercantum dalam poin a) – d) pada gambaran umum dan peraturan
perundangundangan.

2 Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang

diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
terkait perawatannya.

3 Rumah sakit memiliki proses untuk menentukanpreferensi pasien, dan

pada beberapa keadaanpreferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa.

4 Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung
hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.

HPK 1.1 1 Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk

mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan.
 2 Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien
diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien.

3 Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area

rumah sakit atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau
dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.

HPK 1.2 1 Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan

memerhatikan harkat dan martabat pasien.

2 Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta

nilai-nilai yang dianut pasien.

3 Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani.

HPK 1.3 1 Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan
pengobatan di rumah sakit.

2 Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan

perundangan.

3 Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait

pemberian informasi.
 4 Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap
informasi kesehatan mereka.

HPK 1.4 1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien.

2 Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit

untuk melindungi harta benda pribadi mereka.

HPK 1.5 1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk

melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal.

2 Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi

untuk mengalami serangan.

3 Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.

HPK 2 1 Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga
terlibat dan berpartisipasi dalam proses asuhan dan dalam pengambilan
keputusan.
 2 Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi yang diberikan.

3 Pasien diberikan informasi mengenai hasil asuhan dan tata laksana yang
diharapkan.

4 Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak

dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan.

5 Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat

kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama
di dalam atau luar rumah sakit.

HPK 2.1 1 Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan

resusitasi dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.

2 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai

hak mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan.

HPK 2.2 1 Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak
pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
 2 Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung
hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap
kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.

HPK 3 1 Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan

keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi
konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan.

2 Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan

diselesaikan oleh unit/petugas yang bertanggung jawab melalui
sebuah alur/proses spesifik.

3 Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian keluhan,

konflik, dan perbedaan pendapat.

HPK 4 1 Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum

didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

2 Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan,

tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent.

3 Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan

peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi
dalam proses perawatan.

HPK 4.1 1 Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan
informed consent.
 2 Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.

3 Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan

terapi tambahan yang memerlukan informed consent.

HPK 4.2 1 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent
oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

2 Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu

yang menyatakan persetujuan.

39
 Rekomendasi
Lengkapi pedoman pelaksanaan hak pasien dan keluarga :
- mengacu pada pasal 32 UU 44
2009 dan kewajiban pasien
- mengacu pasal 26 PMK 4 2018
- disusun sesuai tata naskah rumah sakit

Lengkapi dalam pedoman pelaksanaan hak pasien dan

keluarga tentang penetapan proses (memperoleh
persetujuan tindakan kedokteran/informed consent).
Lengkapi bukti pelasanaan
proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
perawatannya

Lengkapi dalam pedoman pelaksanaan hak pasien dan

keluarga tentang penetapan proses ( memperoleh
persetujuan umum/general consent )
Lengkapi bukti kepada siapa informasi
mengenai kesehatan pasien boleh dilepas :
- Kepada keluarga
- Kepada pihak lain mis : asuransi

Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang proses dan

peran mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi
pasien dan keluarga dalam perawatan, berupa dokumen :
TOR, U, M, DH, L, E, S

Lengkapi bukti identifikasi hambatan terkait populasi pasien :

- lansia
- Disabilitas ( fisik, mental, intelektual )
- Bahasa dan dialek
- Budaya dan nilai yg dianut
Lengkapi bukti menerapkan proses untuk mengurangi
hambatan untuk mendapatkan akses , proses penerimaan
dan pelayanan :
- Akses yg aman ke unit pelayanan ( rambu-rambu, penunjuk
arah, alur evakuasi )
- Fasilitas untuk disabilitas
- Penerjemah dan bahasa isyarat
- Pendaftaran on line
Lengkapi bukti informasi terkait aspek asuhan dan
tatalaksana medis yang bisa disampaikan pada saat pasien
mendaftar sebagai pasien rawat inap , dan bisa juga dalam
media informasi ( leaflet, brosur, tv internal , website dll )

Lengkapi bukti hak dan tanggungjawab pasien secara tertulis,

yanag dapat :
- Diberikan langsung kepada pasien pada saat pendafatran
- Terpampang dilingkungan rumah sakit

Lengkapi bukti identifikasi agama, keyakinan dan nilai nilai

dapat dilakukan saat proses pendaftaran pasien termasuk
pada saat asesmen awal keperawatan

Lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan asuhan yang sesuai

dengan :
- keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien misalnya pasien
tidak mau pulang hari Sabtu, menolak transfusi, vegetarian
dll.
- asuhan pasien akhir hayat (end of life) dan sebagainya.

Lengkapi bukti pelaksanaan tentang menghormati spiritual :

-
kerjasama dengan rohaniawan
- permintaan pelayanan rohani
- pelaksanaan pelayanan rohani
Lengkapi bukti pelaksanaan identifikasi harapan
dan kebutuhan privasi mulai saat
pendaftaran pasien dan selama perawatan

Tingkatkan kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada

lokasi pelayanan di :
- ruang rawat jalan,
- IGD,
- rawat inap, dan
- kelengkapan transfer pasien, dsb

Lengkapi bukti pada saat pendaftaran pelaksanaan

persetujuan membuka rahasia kedokteran kepada keluarga
dan pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS,
perusahaan, Dinas Kesehatan
Lengkapi bukti tentang wajib simpan rahasia pasien yang
tercermin dalam implementasi:
- Akses ke rekam medis
- Penyimpanan berkas rekam medis menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis, termasuk saat berada di unit
pelayanan
- Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam
medis

Lengkapi pedoman pelaksanaan hak pasien dan keluarga

tentang proses mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien :
- penitipan barang
pasien pada saat tertentu :
- form serah terima barang
- Tempat penyimpanan

Lengkapi bukti pemberian informasi saat pendaftaran

mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi
harta benda pribadi mereka. (sesuai poin 1 Pasal 32 UU 44
2009 terkait informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit)

Lengkapi regulasi/pedoman pelaksanaan hak pasien dan

keluarga tentang perlindungan semua pasien dari serangan
fisik dan verbal

Lengkapi bukti pelaksanaan identifikasi populasi pasien yang

memiliki risiko tinggi mengalami serangan seperti :
- bayi, anak-anak,
- pasien cacat ,
- lansia,
- kelompok yang tidak mampu melindungi diri sendiri

Lengkapi bukti pelaksanaan pemantauan area yg

terpencil/terisolasi/rawan seperti :
- Pengawasan berkala
- Pemasangan CCTV diarea yang berisiko
- Pengunjung menggunakan identitas

Lengkapi bukti pelaksanaan proses untuk mendukung pasien

dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses
perawatan dan dalam pengambilan keputusan
seperti meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain, bertanya tentang
perawatannya , menolak prosedur diagnostic. Agar ada
penetapan proses nya dalam regulasi/pedoman
Lengkapi bukti dalam RM pelaksanaan pemberian edukasi
tentang kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
dan terapi yang diberikan ( hasil asesmen awal dan ulang )

Lengkapi bukti dalam RM pelaksanaan pemberian edukasi

tentang hasil asuhan dan tatalaksana yang diharapkan dan
ada materi edukasi tertulis

Lengkapi bukti dalam RM pelaksanaan pemberian edukasi

tentang hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan dan ada materi edukasi tertulis

Lengkapi bukti proses pelaksanaan permintaan pasien untuk

mencari pendapat kedua (seond opinion) , tersedia form
pernyataan pasien untuk second opinion, form perimintaan
second opinion.

Bukti pelaksanaan berupa:

• Bukti pemberian edukasi (materi tertulis) tentang
konsekuensi dari keputusan mereka
• Pernyataan penolakan

Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang hak

pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan/terapi (MAM) meliputi :
pelaksanaan edukasi tentang :
- konsekuensi dari keputusan mereka
- tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut
- alternatif pelayanan dan pengobatan yang menjadi pilihan
- pernyataan pasien menolak

Lengkapi regulasi/pedoman manajemen nyeri tentang :

- screening
nyeri
- laporan rasa nyeri oleh pasien pada
asesmen awal
- asesmen nyeri pada asesmen awal awal dan asesmen ulang
- rencana asuhan nyeri disertai sasaran
Lengkapi bukti pelaksanaan dalam rekam medis:
- asesmen
awal dan asesmen ulang saat pasien dinilai masuk dalam
kondisi terminal
- penentuan asuhan dan layanan yang diberikan
- kebutuhan biopsiko-sosial, emosional budaya, dan spiritual
pasien
- pelaksanaan menghormati hak pasien sebelum
jenazah dipindah ke ruang jenazah
- ungkapan proses berduka pada keluarga

Lengkapi regulasi/panduan tentang penyelesaian

keluhan/komplain tentang penyampaian dan proses yang
harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan. (mengacu PMK 4 2018
yang terkait dengan Kewajiban Rumah Sakit pada butir (5)-(7)
Pasal 17 )

Lengkapi bukti dokumentasi tentang telaah dan tindak lanjut

pengaduan oleh unit pelayanan pengaduan

Lengkapi bukti dokumentasi keikutsertaan pasien dan atau

keluarga dalam proses penyelesaian, antara lain:
- Bukti rapat
- Berita Acara

Lengkapi regulasi/panduan Persetujuan Umum (general

consent) utama nya general consent for treatment
( persetujuan terhadap tindakan kedokteran yang bukan
risiko tinggi) sesuai Pasal 45 UU Praktik Kedokteran.

Lengkapi regulasi/panduan Persetujuan tindakan kedokteran

yang berisiko tinggi ( informed consent ) tentang pasien dan
keluarga diberi informasi mengenai pemeriksaan, tindakan
dan pengobatan yang memerlukan informed consent.
(mengacu PMK 290 2012) .. Laksanakan pemberian informasi
dan ada bukti pelaksananaan nya serta didukung dengan
materi tertulis

Lengkapi bukti pemberian informasi mengenai keterlibatan

peserta didik dalam proses perawatan , pemberian
penjelasan dapat dilaksanakan oleh petugas pendaftaran.

Lengkapi bukti pelaksanaan oleh staf yang melakukan

tindakan kedokteran risiko tinggi tentang memperoleh
persetujuan (informed consent)
Lengkapi bukti pemberian informasi untuk mendapatkan
persetujuan tindakan kedokteran (IC) yang didukung dengan
materi tertulis

Lengkapi daftar tindakan yang memerlukan persetujuan

tindakan kedoktern (IC) yang ditetapkan rumah sakit. Daftar
tersebut disusun secara kolaboratif.

Lengkapi bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran

(IC) oleh orang lain yang kompeten, bila pasien tidak
kompeten memberikan persetujuan.

Lengkapi bukti dalam rekam medis/form informed concent

tentang pencatuman nama orang yang menggantikan
pemberian persetujuan bila pasien tidak kompeten.
Nama Pembimbing :
Nama RS :

Standar No Elemen Penilaian Rekomendasi

KE 1 Lengkapi regulasi/pedoman kerja PKRS .
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan Agar regulasi tentang
1 PKRS di rumah sakit sesuai poina) – b) pada gambaran pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi tetap ada
umum. dalam bentuk pedoman komunikasi efektif, temasuk yang
terkait pada KE 3 sampai 7.
sudah ada
Tetapkan Tim PKRS dengan keputusan Direktur dan
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan susun pedoman kerja. Penyusunan pedoman kerja bisa
Rumah Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian mengacu pada pedoman manajerial PPI di PMK 27/2017
2
edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
sudah acc
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi Susun program PKRS tahun 2022 dengan kegiatan pokok
kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan dan rincian kegiatan yang jelas dan terukur , sehingga bisa
3
edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan di evaluasi
populasi pasiennya. dibawa mas dios
Lengkapi bukti pelaksanaan edukasi sesuai dengan
program tahun 2022 meliputi :
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada - edukasi bersifat kolaboratif
4 pasien dan keluarga menggunakan media, format, dan - waktu yg adequate
metode yang yang telah ditetapkan. - pemberian edukasi langsung dan tidak langsung
menggunakan media
KE 2 Lengkapi bukti penjelasan oleh staf di admisi dan staf
klinis tentang :
- Asuhan dan pelayanan yg disediakan RS
- Akses terhadap pelayanan yang disediakan rumah
sakit
Lengkapi materi informasi ( akses, waktu, proses
mendapatkan pelayanan dalam bentuk :
- brosur/leaflet/banner,
- buletin,
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai - Web site,
asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit - Call center/SMS Center,
1 serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut. - Seminar Awam,
Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau - Pameran, slide show di TV internal / LCD dll.
tidak langsung.

Lengkapi bukti penjelasan tentang pelayanan yang

disediakan RS dan alternative yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien .
Tersedia daftar faskes rujukan dan KS yang sering menjadi
tujuan rujukan
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan
keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan di
2
tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
 Pastikan setiap pasien mendapatkan informasi sesuai
kebutuhannya secara tepat waktu , termasuk informasi
tentang kedaruratan ( code blue , code red dll ) ,
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara informasi terkait instruksi melalui lisan/dan telephon,
informasi hasil pemeriksaan kritis dan informasi kondisi
3 tepat waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien pasien pada saat serah terima.
tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.

Pstikan pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan

dan pelayanan oleh petugas bagian pendaftaran secara
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan
4 keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di rumah sakit. langsung dan juga informasi melalui media yg tersedia di
lingkungan RS sperti leaflet, poster, banner, slide , video
dll
KE 3
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai
berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan
1 kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin
a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam
medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima
2 edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi dan dicatat di penilaian tersebut dalam RM .
rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan
3 kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil pengkajian
digunakan PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan
edukasi.
Laksanakan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar
pasien dan keluarga dan lengkapi bukti pencatatan hasil
pengkajian dalam rekam medis pasien ( dalam form
pengkajian kebutuhan edukasi yang sudah tersedia ).
Pengkajian meliputi :
a) Kemampuan membaca,
tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan
penerjemah atau penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi; dan
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Laksanakan setiap akan memberikan edukasi pada pasien
dan keluarga dikaji atau dinilai terlebih dahulu hambatan
mereka dalam menerima edukasi , lengkapi bukti hasil
Lengkapi bukti dalam rekam medis ( dlm form edukasi )
hasil pengkajian PPA digunakan untuk membat rencana
kebutuhan edukasi
KE 4
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada
1 pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan,
2 dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait - potensi interaksi obat dengan obat dan makanan
dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
3
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman - teknik rehabilitasi
nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Lengkapi bukti pemberian edukasi dengan cara dan
bahasa yg mudah dipahami :
- Ada penerjemah
- Materi edukasi tertulis yang praktis dan mudah
dipahami ( sesuai data demografi pasien )
- Materi edukasi dalam bentuk
tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum
Lengkapi bukti dalam RM pelaksanaan pemberian edukasi
tentang :
- Hasil pengkajian awal dan ulang
- Diagnosis
- Rencana asuhan
- Hasil Pengobatan dan hasil yg tidak diharapkan
Lengkapi bukti dalam RM pelaksanaan edukasi oleh PPA
yang kompeten dan berwenang meliputi :
- cara cuci tangan
- penggunaan obat yang aman
- penggunaan peralatan medis yang aman
- pedoman nutrisi
- manajemen nyeri
- edukasi asuhan lanjutan di rumah
Ada bukti setiap
memberikan edukasi, kepada pasien diberikan materi
terkait secara tertulis.
KE 5
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa
1 pasien dan keluarganya memahami edukasi yang
diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam
2 rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat
diterima pasien dan keluarganya.
3 Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia bukti pemberian edukasi disertai dengan materi edukasi
dan diperbaharui secara berkala.
Lengkapi dalam pedoman komunikasi efektif yang
mencatumkan pemberian edukasi oleh PPA dengan
metode yang tepat meliputi :
- Menyediakan waktu yg adequat
- Memberikan kesempatan bertanya dan memberikan
pendapat
- Melakukan verifikasi
-
edukasi verbal didukung dengan materi tertulis
- bila ada hambatan dalam komunikasi dan
bahasa , sediakan penerjemah bahasa dan bahasa isyarat
Lengkapi bukti dalam rekam medis ( form edukasi )
tentang pelaksanaan edukasi oleh PPA dengan metode
yang tepat, sehingga terjadi komunikasi interaktif untuk
memastikan materi edukasi diterima dan dipahami oleh
pasien dan keluarga
Lengkapi materi edukasi dan diperbaharui secara berkala
agar tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien dan ada
tertulis
 Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan
4 keluarga dengan menggunakan format yang praktis dan Lengkapi bukti materi edukasi menggunakan format yang
praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga. keluarga. ( dasar nya demografi populasi pasien )

Lengkapi bukti tersedia daftar penerjemah bahasa

termasuk penerjemah bahasa isyarat . Bila penerjemah
dari luar RS buat MoU .
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan
5 bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan
keluarga.

KE 6 Lengkapi bukti tentang daftar faskes dan praktik mandiri

Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di yang ada di domisili pasien , dan ada Mou
1 komunitas untuk mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan.
Lengkapi bukti edukasi lanjutan dilaksanakan melalui
jejaring di komunitas ( fasker yang sudah bekerjasama ).
2
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk
mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
Lengkapi bukti penjelasan kepada pasien tentang
edukasi lanjutan setelah pasien pulang ke rumah akan
dilaksanakan oleh jejaring fasilitas Kesehatan Tingkat
3 Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan Pertama (FKTP)
keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan
edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Lengkapi bukti dokumen pengantar rujukan untuk edukasi
4 Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan lanjutan ke faskes kesehatan tingkat pertama , termasuk
untuk pasien yang dengan pemulangan kompleks
kepada pasien sesuai dengan kebutuhan.
KE 7 Laksanakan pelatihan bagi PPA dan lengkapi bukti
pelaksanaan pelatihan Komunikasi efektif berupa
1 dokumen : TOR pelatihan, U,M, N, DH, L, E dan sertifkat
bila ada
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan
pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi efektif.
Lengkapi bukti dalam rekam medis pelaksanakan edukasi
secara kolaboratif oleh para PPA yang merawat pasien.
Agar Tim PKRS mengembangkan materi edukasi
2 kolaboratif untuk memenuhi kebutuhan pasien di RS.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien
dan keluarga secara kolaboratif.
25
Nama Pembimbing :
Nama RS :

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk

memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang terdapat
MRMIK 1 1 dalam gambaran umum.

Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA,
pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan
badan/individu dari luar rumah sakit
2
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya lainnya
3
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala
sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung
4 asuhan,
Apabila pelayanan, dan mutu serta
terdapat program keselamatan
penelitian pasien
dan atau pendidikan
Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan
5 informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen,

unit layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan
dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka
MRMIK 2 1

Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam
mendukung proses pengambilan keputusan.

2
 Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan,
keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan
peraturan perundangan

MRMIK
2.1 1

Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf

yang berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk
entry ke dalam rekam medis pasien
2

Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan

mengambil tindakan ketika terjadi terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
3

Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan,

pencurian, kerusakan, dan penghancuran

MRMIK
2.2 1

Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap

keamanan data dan informasi
2
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan
3 untuk meningkatkan keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan
MRMIK 3 1 butir a) - h) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam
untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah
2 sakit
 Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a)
- c) dalam maksud dan tujuan.

Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi

memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai
dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan

MRMIK 4 1
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi
yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat
waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan
2 kebutuhan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
MRMIK 5 1 penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1
2 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang
dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
3 atau meninggal

Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan

dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.

4
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik
dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang
ditetapkan
MRMIK 6 1
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan
rumah sakit
2
 Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik.
3

Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang

sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan yang berlaku
MRMIK 7 1

Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang

memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan

2
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM
MRMIK 8 1
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis
2 pasien dapat diidentifikasi
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM
3 elektronik dan non elektronik

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan

identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam
medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam
medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit
4

Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan

simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit
MRMIK 9 1

Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis,

kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit
dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
2

Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis

termasuk isi dan format rekam medis
MRMIK 10 1
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi
2 rekam medis
 Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan
data rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian
3 dari hak pasien

Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas

rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi
lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya
sesuai dengan peraturan perundangan
MRMIK 11 1

Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan

setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan
2

Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang

bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis

MRMIK 12 1
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis
pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel
yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan
2 pasien yang sudah pulang)

Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan

waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan
3 Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikanHasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim
4 rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan
dibuat upaya perbaikan
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan
MRMIK 13 1 teknologi informasi kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan
2 peraturan perundangan yang berlaku

Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai

penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten

3
Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan
4
 Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas
sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada
5

Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti

MRMIK sistem data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan
13.1 1

Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur

penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang
terencana maupun yang tidak terencana
2
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti
sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data
tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
3 henti (down time) berikutnya
51
 Rekomendasi
Lengkapi Pedoman Pengelolaan Informasi dan ditetapkan
dengan peraturan Direktur RS mencakup a) s.d g).
Pengelolaan data
dan informasi termasuk manajamen data mutu yang
terintegrasi ( PMKP )
Acuan : PMK PMK 1171 th 2011 tentang
SIRS
Lengkapi bukti pelaksanaan proses pengelolaan informasi , dapat
berupa bukti rapat (UMAN) yang melibatkan PPA, para
kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar yang membahas tentang
kebutuhan informasi unsur manajerial dan pelayanan klinis,
serta membahas juga format informasi yang dibutuhkan dan
waktu penyampaiannya.
Proses pengelolaan informasi agar disesuaikan dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit berdasarkan jumlah unit kerja dan unit
pelayanan, serta pelayanan yang diberikan RS
Laksanakan monev secara berkala, menggunakan form supervisi.
Hasil supervisi dijadikan
dasar untuk upaya perbaikan pemenuhan informasi internal dan
eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
keselamatan
TDD, RS tidakpasien
menyelenggarakan pendidikan untuk tenaga
kesehatan dan penelitian.
Laksanakan pelatihan tentang prinsip pengelolan dan penggunaan
informasi termasuk juga SISMADAK, bagi PPA, pimpinan rumah
sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf sesuai dengan
peran dan tanggungjawab nya . Lengakpi bukti pelaksanaan
pelatihan berupa : TOR, materi , narasumber, undangan , daftar
hadir, evaluasi, laporan pelaksanaan dan sertifikat

Lengkapi :
- bukti rapat berupa : undangan , materi ,
absensi , notulen
- bukti bentuk integrasi pelayanan klinis dan manajerial dapat
menggunakan data mutu pelayanan klinis prioritas atau data
pelayanan dari unit pelayanan dengan data manajemen. terkait

- bukti keputusan Pimpinan RS terkait dengan pelayanan

klinis dan manajerial
- atau bisa juga data klaim BPJS
Laksanakan proses pemberian otorisasi yang efektif meliputi :
• siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi yang ada
di SIM RS , termasuk data dan informasi kesehatan pasien dalam
rekam medis;
• informasi mana yang dapat diakses oleh staf tertentu (dan
tingkat aksesnya);
• proses untuk memberikan hak akses kepada staf yang
berwenang;
• kewajiban staf untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi;
• proses untuk menjaga integritas data (keakuratan, konsistensi,
dan kelengkapannya );
• proses yang dilakukan apabila terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau pun integritas data.

Lengkapi bukti pelaksanaan proses pemberian akses staf ke data

dan informasi :
- kewenangan melalui uraian tugas staf /jabatan
- kewenangan PPA untuk akses ke e-rekam kedis
- staf mengakses melalui sistem (login)

Laksanakan proses pemantauan pro aktif bisa supervisi harian

atau audit , dan lengkapi bukti pelaksanaannya meliputi :
- catatan penggunaan akses
- identifikasi kerentanan sistem
- pelanggaran thd ketentuan keamanan dan kerahasiaan

Laksanakan perlindungan data dan informasi di unit RM dan di

SIM RS Lengkapi bukti pelaksanaan strategi keamanan
informasi berupa :
- Perangkat lunak keamanan dan pembaruan sistem sudah
menggunakan versi terkini dan terbaru
- Melakukan enkripsi data, terutama untuk data yang disimpan
dalam bentuk digital
- Melindungi data dan informasi melalui strategi cadangan (back
up) seperti penyimpanan di luar lokasi dan/atau layanan
pencadangan cloud
- Menyimpan dokumen fisik rekam medis di lokasi yang tidak
terkena panas serta aman dari air dan api
-Laksanakan
Menyimpan dokumen rekam
pemantauan, medis aktif di area
bisa menggunakan formyang hanyadan
supervisi
dapat
lengkapidiakses
bukti oleh
hasilstaf yang berwenang
pemantauan keamanan data dan informasi,
-terhadap
Memastikan bahwa ruang
kehilangan, server
pencurian dandan ruang
akses untuk
orang yangpenyimpanan
tidak
dokumen
berwenang. fisik rekam medis lainnya aman dan hanya dapat diakses
oleh staf yang berwenang
- Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan
rekam medis
Tersedia buktifisik memilikisebagai
perbaikan suhu dan tingkat
tindak kelembaban
lanjut dari yang
tepat.pemantauan/supervisi
hasil
Lengkapi Pedoman Pengeleolaan regulasi ( regulation for
regulation ) dan Tata Naskah RS , dan jadikan acuan untuk
menyusun regulasi RS
Pastikan format dokumen yang seragam sesuai tata naskah yang
ditetapkan rumah sakit
Lengkapi bukti dokumen internal meliputi :
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b) dokumen tingkat rumah sakit; dan
c) dokumen tingkat unit ( klinis dan non klinis) berupa :
- Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
- Pedoman pengorganisasian
- Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
- Standar Operasional Prosedur (SOP)
- Program kerja unit (tahunan) termasuk program mutu dan
keselamatan pasien

Laksanakan penyampaian data dan informasi dengan

memperhatikan :
- spesifik sesuai yg diminta pengguna
- dengan format yang
seragam dan mudah digunakan
- disampaikan dalam bentuk laporan
dengan frekuensi yg sudah ditetapkan ( jadual penyampaian
laporan )
- data sudah dalam bentuk interpretasi dan bisa
diklarifikasi

Lengkapi bukti data terkait asuhan dan pelayanan pasien telah

diterima sesuai waktu yang ditentukan dan format seragam dan
sesuai dengan yang dibutuhkan

Lengkapi pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan

unit rekam medis serta program
Lengkapi dokumen kualifikasi penanggungjawab unit rekam medis
berupa : Keputusan pengangkatan , ijazah , izin , pelatihan
/sertifikasi
Lengkapi bukti pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis sejak
pasien masuk sampai pulang, dirujuk atau meninggal

Ada bukti tentang tersedia nya daftar inventaris sarana dan

prasarana
penyimpanan rekam medis bentuk kertas yang menjamin
keamanan dan
kerahasiaan di unit rekam medis dan di unit pelayanan
Pastikan rekam medis yang disimpan di unit
rekam medis di ruang yg akses terbatas dan termasuk rekam
medis yang sedang digunakan pasien di ruang perawatan
ditempat khusus ( lemari/loker) yg terkunci . Ada bukti elektronik
rekam medis dg sistem IT dan software yg menjamin tidak semua
orang bisa akses

Pastikan setiap pasien rajal, gadar dan ranap mempunyai 1 nomor

rekam medis sesuai sistem penomoran yg tercantumdalam
pedoman rekam medis

Tingkatkan kelengkapan pengisian rekam medis oleh PPA dan

upayakan urutan berkas rekam medis yang masih digunakan di
ruang perawatan secara benar.
Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi formulir rekam medis dan
pembaharuannya yang dilaksanakan secara berkala sekurang
kurang nya 1 tahun sekali. Bukti evaluasi bisa dalam rapat dan ada
dokumen bukti pelaksanaan rapat (UMAN)
Pastikan kelengkapan rekam medis rajal, ranap dan gadar oleh
PPA ,meliputi :
- hasil asesmen awal dan asesmen ulang
- rencana asuhan dan
- perkembangan kondisi pasien

Tingkatkan bukti kelengkapan isi rekam medis berisi informasi :

a) Identifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan
f) kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan
(PPA),
termasuk kegiatan MPP
Pastikan PPA agar setiap mengisi rekam medis mencantumkan
nama dan tanda tangan
Pastikan pencantuman tanggal dan waktu penulisan pada setiap
catatan rekam medis
Agar bila ada kesalahan dalam menulis dilakukan cara koreksi
dengan benar sesuai ketentuan

Laksanakan dan lengkai bukti hasil monitoring dan evaluasi

kelengkapan rekam medis meliputi :
- nama dan tanda tangan PPA yg mengisi
- tanggal dan jam pengisian rekam medis
- koreksi penulisan terhadap pengisian rekam medis
Bisa sebagai bagian dari evaluasi/pengkajian rekam medis

Lengkapi bukti penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

singkatan dan simbol sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Tersedia daftar kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang ditetapkan oleh Direktur RS

Laksanakan evaluasi secara berkala terhadapa penggunaan kode

diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di
rumah sakit termasuk singkatan yang tidak boleh digunakan,
lakukan analisis hasil evaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan

Lengkapi dalam pedoman rekam medis tentang penetapan tenaga

kesehatan yang berwenang memiliki hak akses ke rekam medis
dan yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis
Lengkapi prosedur hak akses pasien dalam pelepasan informasi
rekam medis
( mengacu pada pasal 12 PMK 268 2009 ) :
1) Berkas RM milik sarana pelayanan kesehatan
2) Isi RM milik pasien
3) Isi RM yg dimaksud dalam ayat (2) dalam bentuk ringkasan
rekam medis
4) Ringkasan medis spt yg dimaksudkan dalam ayat (3) dapat
diberikan, dicatat, atau di copy oleh pasien atau orang yg diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yg berhak untuk itu
Laksanakan dan lengkapi bukti tentang pelaksanaan perlindungan
rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah

Lengkapi dalam pedoman rekam medis tentang penetapan jangka

waktu penyimpanan berkas rekam medis kertas/elektronik dan
prosedur pemusnahan berkas setelah melampaui periode waktu
penyimpanan

Laksanakan pemusnahan informasi terkait pasien dan lengkapi

bukti tentang :
- Pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis
- berita acara pemusnahan rekam medis

Lengkapi bukti dokumen .data dan atau informasi tertentu

disimpan secara permanen sesuai regulasi rumah sakit, seperti :
- ringkasan pulang
- persetujuan tindakan medis
- laporan operasi
- dan lain lain

Libatkan PPA ( dokter, perawat, apoteker, ahli gizi ) dalam tim

rekam medis. Agar Tim Rekam Medis mempunyai pedoman kerja
dan program
Laksanakan pengkajian rekam medis secara berkala sesuai
program tahun 2022 , gunakan sample yang mewakili meliputi
rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang
Lengkapi bukti fokus pengkajian :
- pada ketepatan waktu,
- keterbacaan dan
- kelengkapan rekam medis
Laksanakan pelaporan dan bukti laporan hasil pengkajian rekam
medis disampaikan kepada Direktur RS , dan ada bukti laporan
sudah diterima
Lengkapi Pedoman Penyelenggaraan SIM RS , memuat sistem IT
( mengacu pada PMK 82 2913 )

Lengkapi bukti penerapan SIM RS

Lengkapi bukti penetapan unit kerja yang mengelola SIM RS dalam

susunan organisasi dan tatakerja rumah sakit (SOTK) dan memiliki
pedoman pengorganisasian
Lengkapi bukti penunjukan kepala unit kerja SIMRS dengan
kualifikasi sesuai dengan persyaratan jabatan

Lengkapi bukti pelaksanaan rapat yang membahas data dan

informasi klinis dan non klinis diintegrasikan untuk mendukung
mengambil keputusan
Bukti rapat berupa : UMAN
Laksanakan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik yang sudah diterapkan dan lengkapi bukti :
- hasil evaluasi efektifitas sistem RME
- tindak lanjut untuk perbaikan

Buat prosedur tentang bila terjadi waktu henti sistem data ( down
time ) untik mengatasi masalah pelayanan akibat waktu henti
tersebut ,bisa dalam bentuk pedoman penanggulangan bencana
down time
Laksanakan pelatihan dan lengkapi bukti staf di latih tentang
prosedur penanganan waktu henti sistem data (down time),
berupa :
TOR, Materi, Narasumber , Undangan , Daftar Hadir, Laporan
pelaksanaan, Evaluasi, Sertifikat
Laksanakan evaluasi dan ada bukti hasil evaluasi pasca terjadinya
waktu henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi
dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan
Nama Pembimbing
Nama RS :

Standar No urut Elemen Penilaian

PPI 1 1 Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi a - m pada
gambaran umum.
2 Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPI untuk untuk
mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
3 Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan
pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.

4 Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap

penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada
maksud dan tujuan.

PPI 1.1 1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN
berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervise pada semua

kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit

PPI 2 1 Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan
tujuan diatas.

2 Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI.

PPI 3 1 Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada
maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program PPI.

2 Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan

dianalisis setiap triwulan meliputi a) - f) dalam maksud dan tujuan.

PPI 4 1 Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti

peraturan perundang-undangan.

Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan

pelatihan dalam pembersihan,desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan.kelembaban, serta perubahan suhu yang
2 ekstrem.
3
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara
seragam di semua area di rumah sakit.

Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril

disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih
dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan
4 suhu yang ekstrem.
5
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan oleh
lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
1
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat
PPI 4.1 digunakan ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.

Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan

kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah
2 tidak aman atau tidak layak digunakan ulang.
3

Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan

penggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi
a) – g) dalam maksud dan tujuan.
 1

Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi

PPI 5 permukaan dan lingkungan sesuai standar PPI

Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di

2 area berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
3

Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan

disinfeksi lingkungan.
1
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan
PPI 6 penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry,

termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
2 penyimpanan, dan distribusi.
3

Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry

sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit.

Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk

meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan
PPI 7 1 tujuan.

Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai

2 dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya.
 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan
3 dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya.

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
4 mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan

PPI 7.1 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi.
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah
2 dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan

3 prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah

yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius,
dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan
PPI 7.2 1 perundangundangan.

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki
2 izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundangundangan.

3 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN terhadap

pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI,
4 termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.

Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip-prinsip PPI

5 sesuai regulasi.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di

PPI 8 1 rumah sakit yang meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.

Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan,

pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah
2 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi

dengan memperhatikan Kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
3 risiko infeksi.
 Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang
PPI 9 1 tercantum pada a) – e) pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi

(infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f)
2 yang ada pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi

(infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi,
3 kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.

Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien

dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
PPI 10 1

Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di

dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundangundangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
2 lainnya.

Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3 termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien
4 secara rutin.

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi

PPI 10.1 1 ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila

terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan
2

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien

infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
3 borne.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di
mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
PPI 11 1 ketersediaan fasilitas hand hygiene.

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat

2 cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan
 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai
3 termasuk tenaga kontrak

Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang

harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara
PPI 11.1 1 memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.
2

Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi.

3

Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua

4 pegawai termasuk tenaga kontrak.

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data

surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu.
PPI 12 1

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu

2 dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan didokumentasikan.

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi

Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga
3 bulan.

Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI

PPI 13 1 yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik
sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik
2 program PPI.

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan

3 pengunjung.
 Rekomendasi

Lengkapi Pedoman PPI meliputi a) - m) dan tetapkan dengan

peraturan Direktur RS
Tetapkan Komite PPI dengan keputusan Direktur RS , dan
dilengkapi dengan pedoman kerja dan program kerja

Lengkapi bukti mekanisme koordinasi Komite PPI dalam kegiatan

PPI dengan unit unit yang berisiko infeksi , yang tergambar dalam
keanggotaan komite PPI . Lengkapi bukti penerapan meknisme
koordinasi secara periodik berupa :
- pelaksanaan rapat koordinasi Komite/Tim PPI
- pelaporan pelaksanaan pogram meliputi butir a) s.d. d)
kepada Pimpinan RS

Lengkapi dokumen bukti dukungan sumber daya termasuk

anggaran PPI yang tercantum dalam RBA rumah sakit termasuk
anggaran untuk diklat PPI yang telah disetujui oleh pemilik
Bukti fasilitas yang tersedia untuk menunjang kegiatan PPI, antara
lain ketersediaan hand rub, tissue, APD, sarana cuci tangan,
penampungan dan pembuangan sampah, dll

Lengkapi dokumen bukti kualifikasi perawat PPI meliputi :

Keputusan penunjukan IPCN purna waktu, ijazah, sertifikasi terkait
pelatihan perawat PPI

Llaksanakan supervisi oleh IPCN dengan menggunakan form cek lis

supervisi dan lengkapi hasil supervisi terhadap semua kegiatan PPI
di rumah sakit
Lengkapi Program PPI meliputi kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi, termasuk program perlindungan
kesehatan staf meliputi :
- pemeriksaan kesehatan berkala
- vaksinasi pada staf
yang berisiko
- tindak lanjut thd tertusuk jarum
- pendidikan staf untuk pencegahan pajanan/kecelakaan

Lengkapi bukti tentang :

a) Hasil evaluasi pelaksanaan propram PPI sesuai EP 1
b) Rencana tindak lanjut
Lengkapi dokumen risk register dan strategi untuk menurunkan
risiko secara spesifik untuk setiap kegiatan a) s.d. k)
Lengkapi bukti :
- Penyusunan ICRA ( risk register dan strategi penurunan
risiko ) terhadap kegiatan poin a) s.d. k)
- Data ICRA digunakan
untuk menentukan prioritas pada program PPI

• Buat regulasi mengacu pada PMK 27 2017 dan Pedoman

Instalasi Pusat Sterilisasi Di Rumah Sakit, Depkes, 2009
• Bukti tentang pelayanan sterilisasi, termasuk disinfeksi tingkat
tinggi dan tingkat rendah yang dilakukan di luar pusat sterilisasi

Bukti tentang :
a) Pelaksanaan pelatihan staf tentang pembersihan, desinfeksi,
dan sterilisasi, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir,
dan evaluasi.
b) Pelaksanaan supervisi

Pastikan metode pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi dilakukan

secara seragam dengan melakukan supervisi

Pastikan tempat penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril ditempat yang bersih, kering, terlindungi dari
debu, kelembaban serta perubahan suhu yang ekstrim

Tersedia dokumen tentang:

a) MOU dengan pihak ketiga
b) Sertifikasi mutu

Lengkapi panduan tentang BMHP yang dapat digunakan ulang

meliputi a) s.d. g) mengacu pada PMK 27 2017

Lengkapi panduan BMHP yang dapat digunakan ulang ( EP 1 )

tentang ketentuan kapan alat tersebut sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan

Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring, bisa berupa:

• Ceklis supervisi
• TIndak lanjut hasil supervisi
Bukti bisa juga berupa pelaksanan rapat (UMAN)
Pastikan pelaksanaan pembersihan harian kamar pasien dan area
perawatan, ruang tunggu dan ruang publik lainnya, ruang kerja
staf, dapur, dan lain sebagainya, meliputi :
• frekuensi pembersihan
• pembersihan terminal ( bila pasien pulang )

Laksanakan dan lengkapi bukti hasil pengkajian risiko sebagai

dasar pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi, seperti : area ruang operasi, CSSD, unit perawatan intensif
neonatal, unit luka bakar, dan unit lainnya.

Lengkapi bukti tentang:

a) pelaksanaan supervisi
b) hasil supervisi :

• termasuk misalnya keluhan dan pujian dari pasien

dan keluarga,
• menggunakan penanda fluoresens untuk memeriksa patogen
residual.
c) tindak lanjut hasil supervisi

Tetapkan unit pengelola linen/londri dan lengkapi pedoman

pengelolaan linen/londri

Lengkapi dokumen bukti meliputi :

• Denah bangunan londri
• Alur pelayanan di londri
• Daftar fasilitas/alat di londri
• Laporan pelaksanaan londri

Laksanakan supervisi oleh IPCN menggunakan form supervisi dan

lengkapi bukti hasil supervisi dan tindak lanjut

Lengkapi pedoman dan bukti pelaksanaan pengelolaan limbah

rumah sakit meliputi:
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius; _x000B_
b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
_x000B_
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat; _x000B_
d) Pengelolaan limbah cair; _x000B_
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.

Lengkapi bukti evaluasi penanganan pembuangan darah serta

komponen darah :
a) Pelaksanaan supervisi menggunakan form supervisi
b) Tindak lanjut hasil supervisi.
Lengkapi pedoman pengelolaan limbah memuat sistem pelaporan
pajanan limbah infeksius dan lengkapi bukti pelaksanaan
pelaporan pajanan limbah infeksius serta bukti laporan pajanan
serta tindak lanjutnya

Tersedia bukti dokumen :

a) MOU dengan pihak transporter dan pengolah B3
b) Izin transporter
c) Izin pengolah B3
d) Sertifikasi mutu

Lengkapi panduan dan bukti tentang laporan kegiatan

pemulasaran jenazah dan bedah mayat
Pastikan kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat
dilaksanakan sesuai panduan/regulasi
Lengkapi bukti tentang:
a) Pelaksanaan supervisi
b) Tindak lanjut hasil supervisi.

Pastikan kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan

jarum sesuai dengan peraturan perundangundangan.

Tersedia dokumen :
a) Kerjasama dengan pihak luar RS
b) Izin transporter
c) Izin pengelolaan limbah B3
d) Sertifikasi mutu

Lengkapi dokumen tentang data limbah benda tajam dan jarum

yang dikelola.

Laksanakan dan lengkapi bukti tentang pelaksanaan supervisi oleh

IPCN:
a) menggunakan Form ceklist supervisi
b) laporan Pelaksanaan supervisi

Laksanakan pemantauan kepatuhan staf dalam pengelolaan

benda tajam dan jarum sesuai prinsip prinsip PPI

Lengkapi pedoman pelayanan makanan meliputi a) - b) mengacu

pada PMK 78 2013 dan PMK 24 2016. Persyaratan bangunan dan
sanitasi dapur mengacu pada PMK 7 tahun 2019

Pastikan penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/

pemorsian, dan distribusi makanan sesuai dengan ketentuan

Pastikan penyimpanan makanan dan produk nutrisi

memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
Lengkapi bukti tentang pelaksanaan pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk
fasilitas meliputi : _x000B_
a) Biological safety cabine _x000B_
b) Termostat di lemari pendingin;
c) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.

Agar tersedia bukti ICRA terhadap pembangunan konstruksi ,

renovasi dan demolisi yang ada saat ini di RS

Agar tersedia bukti tentang pelaksanaan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada
semua renovasi, kontruksi dan demolisi.

Upayakan tersedia ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah

(immunocompromised)., bisa secara kohorting

Llaksanakan proses trnasfer pasien airborne disesases di dalam

rumah sakit ( transfer ) dan keluar rumah sakit ( rujuk ) sesuai
prinsip prinsip PPI dan lakukan supervisi pelaksanaannya

Upayakan tersedia ruang isolasi untuk menempatkan pasien

infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negative.

Lengkapi bukti tentang pelaksanaan supervisi ruang tekanan

negatif dan penempatan pasien secara rutin.
Lengkapi regulasi ( skenario ) tentang proses pengelolaan pasien
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
dan bukti pelaksanaannya

Pastikan tersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila

terjadi ledakan pasien (outbreak).

Lengkapi bukti pelaksanaan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne, berupa: TOR, laporan pelaksanaan,
daftar hadir, evaluasi.

Lengkapi pedoman hand hygiene

Pastikan sabun, disinfektan, serta tissu/ handuk sekali pakai

tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi
tangan.
Lengkapi bukti tentang pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi.

Lengkapi pedoman penggunaan alat pelindung _x000B_diri (APD)

Pastikan kepatuhan staf terhadap pemakaian APD secara tepat

dan _x000B_benar.

Pastikan ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai

_x000B_dengan kebutuhan.

Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung

diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak, berupa:
TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi.

Lengkapi pedoman manajemen data terintegrasi _x000B_antara

data surveilans dan data indikator mutu di _x000B_Komite Mutu

Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan berkala antara Komite

Mutu dan Komite PPI untuk berkoordinasi, berupa: UMAN

Lengkapi bukti tentang hasil analisis data dan rekomendasi Komite

PPI diberikan kepada Komite Mutu setiap tiga bulan pada tahun
2022

Lengkapi program pelatihan dan edukasi tentang PPI tahun 2022

yang meliputi:
a) Orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di
tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) Staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) Staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan pengunjung.
Program agar dengan tujuan dan sasaran
terukur

Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf

_x000B_klinik dan nonklinik, berupa: TOR, laporan pelaksanaan,
daftar hadir dan evaluasi.
Lengkapi bukti tentang pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung.

Pelaksanaan bisa berkoordinasi dengan

Tim PKRS