RESUME SKP STARKES 2022

Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri dari:

1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan/ tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar

SKP Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
1
SKP EP 1 Rumah sakit telah Ada dokumen regulasi tentang penetapan
1 menetapkan regulasi sasaran keselamatan pasien:
terkait Sasaran 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
keselamatan pasien 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
meliputi poin 1 – 6 pada 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
gambaran umum. harus diwaspadai;
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang
benar, pasien yang benar pada pembedahan
/tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

SKP EP 2 Rumah sakit telah Ada dokumen bukti pelaksanaan tentang

1 menerapkan proses
identifikasi pasien
menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat
memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
identitas pasien dengan minimal menggunakan 2
(dua) dari 4 (empat) identitas:
1) nama pasien sesuai KTP-el
2) tanggal lahir
3) nomor Rekam Medis
4) nomor induk e pendudukan

SKP EP 3 Pasien telah diidentifikasi Lihat pelaksanaan identifikasi pasien dengan

1 menggunakan minimal dua
jenis identitas meliputi
poin1) - 4) dalam maksud
dan tujuan.
minimal menggunakan 2 (dua) identitas; nama
pasien sesuai KTP-el dan tanggal lahir pada saat;
1) melakukan tindakan intervensi/terapi
(misalnya
pemberian obat, pemberian darah atau produk
darah, melakukan terapi radiasi);
2) melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur

SKP EP 4 Rumah sakit memastikan
1 pasien teridentifikasi
dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan
label seperti tercantum
dalam maksud dan tujuan.
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
SKP Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan
2 dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan
hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat
serah terima (hand over)
SKP EP 1 Rumah sakit telah
2 menerapkan komunikasi
saat menerima instruksi
melalui telepon: menulis/
menginput ke komputer -
membacakan - konfirmasi
kembali” (writedown, read
back, confirmation dan
SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP
serta di dokumentasikan
dalam rekam medik.
SKP EP 2 Rumah sakit telah
2 menerapkan komunikasi
saat pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang
diagnostic melalui telepon:
menulis/menginput ke
komputer – membacakan –
konfirmasi kembali”
intravena atau hemodialisis);
3) sebelum tindakan diagnostik apa pun
(misalnya
mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium penunjang, atau
sebelum melakukan kateterisasi jantung
ataupun tindakan
radiologi diagnostik); dan
4) menyajikan makanan pasien
5) Staf unit pelayanan
• Ada bukti pelaksanaan identifikasi pada pasien
koma, bayi baru lahir dan pada saat
terjadi darurat bencana
Ada bukti dokumen the read-back process
• Bukti pesan melalui lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan,
dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan (tulbakon).
• Bukti dokumentasi pelaksanaan pelaporan
dengan metode SBAR
Peragaan proses penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat telpon
Ada bukti dokumen berupa;
1) Hasil nilai kritis yang dilaporkan
2) Pencatatan pesan yang disampaikan pada
penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik,
dan bukti konfirmasi
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostic
 (writedown, read back,
confirmation dan di
dokumentasikan dalam
rekam medik.
SKP EP 3 Rumah sakit telah
2 menerapkan komunikasi
saat serah terima sesuai
dengan jenis serah terima
meliputi poin 1) - 3) dalam
maksud dan tujuan.
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
SKP Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat
3 yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA).
SKP EP 1 Rumah sakit menetapkan
2 daftar obat kewaspadaan
tinggi (High Alert) termasuk
obat Look -Alike Sound
Alike (LASA).
SKP EP 2 Rumah sakit menerapkan
2 pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi (High
Alert) termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam di seluruh
area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan
cedera
SKP EP 3 Rumah sakit mengevaluasi
2 dan memperbaharui daftar
obat High-Alert dan obat
Look -Alike Sound Alike
Ada okumen bukti formulir serah terima,
memuat alat, metode serah terima pasien
(operan/hand over);
1) antara PPA
2) antara unit perawatan yang berbeda
di dalam rumah sakit
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi.
Ada dokumen regulasi tentang daftar obat yang
perlu diwaspadai.
Sesuai regulasi RS
Daftar disusun berdasarkan kelompok
• Obat berisiko tinggi (High Risk (misal obat
sitostatika, dll)
• Obat LASA/Norum
• Elektrolit konsentrasi tinggi
Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di
unit terkait
Ada dokuen bukti pelaksanaan tentang
penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan
dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai
(High Alert) termasuk obat berisiko tinggi (high
risk), obat Look -Alike Sound Alike (LASA) sesuai
regulasi RS
Ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi dan
daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike
Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun
 (LASA) yang sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan
insiden local,
nasional dan internasional.

Skp Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan

3.1 elektrolit konsentrat

Skp Ep 1 Rumah sakit menerapkan dapat disimpan diluar instalasi farmasi sesuai
3.1 proses penyimpanan regulasi RS
elektrolit konsentrat
tertentu hanya di Instalasi Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
Farmasi, kecuali di unit
pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan
cedera pada penggunaan
elektrolit konsentrat

Skp Ep 2 Penyimpanan elektrolit Ada dokumen bukti tentang daftar sediaan

3.1 konsentrat di luar Instalasi
Farmasi diperbolehkan
hanya dalam untuk situasi
yang ditentukan sesuai
dalam maksud dan tujuan.
elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsentrasi
tertentu yang dapat disimpan diluar instalasi
farmasi untuk situasi (kondisi pasien gawat/
pasien kritis) sesuai regulasi RS

Lihat tempat penyimpanan sediaan elektrolit

konsentrat
diluar farmasi untuk situasi
tertentu
Skp Ep 3 Rumah sakit menetapkan Ada dokumen bukti ada protokol koreksi
3.1 dan menerapkan protokol hipokalemia,hiponatremia,hipofosfatemia.
koreksi hipokalemia,
hiponatremia, Ada dokumen bukti penerapan protocol koreksi
hipofosfatemia. hipokalemia, hiponatremia,hipofosfatemia
sesuai
regulasi RS

4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada
pembedahan/ tindakan invasif;

SKP Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi,
4 penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum
tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang dilakukan setelah
tindakan selesai.
SKP EP 1 Rumah sakit telah
4 melaksanakan proses
verifikasi pra operasi
dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien,
benar tindakan dan benar
sisi.
Ada dokumen bukti
1) Bukti adanya daftar tilik verifikasi pra operasi
dan
bukti pelaksanaannya yang memuat, benar
pasien, benar tindakan dan benar sisi
2) Bukti verifikasi pra operasi telah dilaksanakan

SKP EP 2 Rumah sakit telah Ada dokumen bukti menerapkan penandaan

4 menetapkan dan lokasi operasi yang seragam sesuai regulasi
menerapkan tanda yang
seragam, mudah dikenali
dan tidak bermakna ganda
untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan
invasif.

SKP EP 3 Rumah sakit telah Bukti pelaksanaan penandaan lokasi operasi

4 menerapkan penandaan atau tindakan invasive (site marking) dilakukan
sisi operasi atau tindakan oleh dokter operator/ dokter asisten yang
invasif (site marking) melakukan operasi atau tindakan invasif dengan
dilakukan oleh dokter melibatkan pasien bila memungkinkan.
operator/dokter asisten
yang melakukan operasi
atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien
bila memungkinkan.

SKP EP 4 Rumah sakit telah
4 menerapkan proses Time-
Out menggunakan “surgical
check list” (Surgical Safety
Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis
invasif.
Ada dokumen bukti penerapan proses Time-Out
mengguna kan “surgical check list” (Surgical
Safety Checklist) dari WHO terkini pada tindakan
operasi termasuk tindakan medis invasif.
Lihat form surgical safety check list

5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan

SKP Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko
5 infeksi terkait layanan kesehatan.

SKP EP 1 Rumah sakit telah Bukti penerapan kebersihan tangan (hand

5 menerapkan kebersihan hygiene) di seluruh rumah sakit termasuk:
tangan (hand hygiene) yang • kelengkapan fasilitas hand hygiene
 mengacu pada standar • Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten
WHO terkini oleh Staf

Peragaan kebersihan tangan tangan

6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

SKP Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
6 di rawat jalan.

SKP EP 1 Rumah sakit telah Ada dokumen bukti pelaksanaan skrining pasien
6 melaksanakan skrining rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
pasien rawat jalan pada lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
kondisi, diagnosis, situasi jatuh, dengan menggunakan alat bantu/ metode
atau lokasi yang dapat skrining yang ditetapkan rumah sakit
menyebabkan pasien
berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat
bantu/metode skrining
yang ditetapkan rumah
sakit

SKP EP 2 Tindakan dan/atau Ada dokumen bukti pelaksanaan tindakan dan/

6 intervensi dilakukan untuk atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh
mengurangi risiko jatuh
pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan
adanya risiko jatuh dan
hasil
skrining serta intervensi
didokumentasikan

SKP Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
6.1 di rawat inap.

SKP EP 1 Rumah sakit telah Sda dokumen bukti pelaksanaan pengkajian awal
6.1 melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik
risiko jatuh untuk semua dewasa maupun anak menggunakan metode
pasien rawat inap baik pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan
dewasa maupun anak rumah sakit.
menggunakan metode
pengkajian yang baku
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.

SKP EP 2 Rumah sakit telah Ada dokumen bukti pengkajian ulang risiko jatuh
6.1 melaksanakan pengkajian pada pasien rawat inap karena adanya
 ulang risiko jatuh pada perubahan kondisi, atau memang sudah
pasien rawat inap karena mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian
adanya perubahan kondisi,
atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh
dari hasil pengkajian.

SKP EP 3 Tindakan dan/atau Ada dokumen bukti pelaksanaan Tindakan

6.1 intervensi untuk dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko
mengurangi risiko jatuh jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan
pada pasien rawat inap dan didokumentasi kan.
telah dilakukan dan
didokumentasikan. Lihat pelaksanaan langkah langkah mengurangi
risiko jatuh (manajemen jatuh)

 Peraturan Perundang undangan terkait

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3441);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/X/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 464);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
9.

No STD EP REGULASI / DOKUMEN IMPLEMENTASI PENJELASAN

SKP 1 EP Regulasi tentang penetapan sasaran keselamatan

1 pasien:
 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai;
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang
benar, pasien yang
benar pada pembedahan/tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

SKP 1 EP Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien dengan

2 minimal
menggunakan 2 (dua) dari 4 (empat)identitas:
1) nama pasien sesuai KTP-el
2) tanggal lahir
3) nomor Rekam Medis
4) nomor induk kependudukan

SKP 1 EP Lihat pelaksanaan identifikasi pasien dengan

3 minimal menggunakan 2 (dua)
identitas; nama pasien sesuai KTP-el dan tanggal
lahir pada saat;
1) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya
pemberian obat,
pemberian darah atau produk darah, melakukan
terapi radiasi);
2) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur
intravena atau
hemodialisis);
3) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya
mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium
penunjang, atau sebelum
melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan
radiologi diagnostik); dan
4) menyajikan makanan pasien

SKP 1 EP Bukti pelaksanaan identifikasi pada pasien koma,

4 bayi baru lahir dan pada
saat terjadi darurat bencana

SKP 2 EP Bukti dokumen the read-back process

1 • Bukti pesan melalui lewat telpon ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan(tulbakon).
• Bukti dokumentasi pelaksanaan pelaporan
 dengan metode SBAR

Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal

atau verbal lewat telpon

SKP 2 EP Bukti dokumen berupa;

2 1) Hasil nilai kritis yang dilaporkan
2) Pencatatan pesan yang disampaikan pada
penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik, dan
bukti konfirmasi

SKP 2 EP Bukti formulir serah terima, memuat alat, metode

3 serah terima pasien
(operan/hand over);
1) antara PPA
2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam
rumah sakit
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik seperti radiologi
atau fisioterapi.

SKP 3 EP Regulasi tentang daftar obat yang perlu diwaspadai.

1 Sesuai regulasi RS
Daftar disusun berdasarkan kelompok
• Obat berisiko tinggi (High Risk (misal obat
sitostatika, dll)
• Obat LASA/Norum
• Elektrolit konsentrasi tinggi

Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di unit

terkait

SKP 3 EP Bukti pelaksanaan tentang penyediaan,

2 penyimpanan, penataan, penyiapan dan
penggunaan obat yang perlu diwaspadai (High
Alert) termasuk obat berisiko tinggi (high risk), obat
Look -Alike Sound Alike (LASA) sesuai regulasi RS

SKP 3 EP Bukti pelaksanaan evaluasi dan daftar obat High-

3 Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

SKP EP Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan

3.1 1 elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang dapat
disimpan diluar instalasi farmasi sesuai regulasi RS

Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan

SKP EP Bukti tentang daftar sediaan elektrolit konsentrat
3.1 2 dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang
dapat disimpan diluar instalasi farmasi untuk situasi
(kondisi pasien gawat/pasien kritis) sesuai regulasi
RS

Lihat tempat penyimpanan sediaan elektrolit

konsentrat diluar farmasi untuk situasi Tertentu

SKP EP Bukti ada protokol koreksi

3.1 3 hipokalemia,hiponatremia,hipofosfatemia.

Bukti penerapan protocol koreksi hipokalemia,

hiponatremia,hipofosfatemia sesuai regulasi RS

SKP 4 EP Bukti adanya daftar tilik verifikasi pra operasi dan

1 bukti pelaksanaannya yang memuat, benar pasien,
benar tindakan dan benar sisi

Bukti verifikasi pra operasi telah dilaksanakan

SKP 4 EP Bukti menerapkan penandaan lokasi operasi yang

2 seragam sesuai regulasi

SKP 4 EP Bukti pelaksanaan penandaan lokasi operasi atau

3 tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
dokter operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan
pasien bila memungkinkan

SKP 4 EP Bukti penerapan proses Time-Out menggunakan

4 “surgical check list” (Surgical Safety Checklist) dari
WHO terkini pada tindakan operasi termasuk
tindakan medis invasif.

Lihat form surgical safety check list

SKP 5 EP Bukti penerapan kebersihan tangan (hand hygiene)

1 di seluruh rumah sakit termasuk:
• kelengkapan fasilitas hand hygiene
• Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten oleh
Staf

Peragaan kebersihan tangan tangan

SKP 5 EP Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap program

2 kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya
perbaikan yang dilakukan
SKP 6 EP Bukti pelaksanaan skrining pasien rawat jalan
1 pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang
dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh,
dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit

SKP 6 EP Bukti pelaksanaan tindakan dan/atau intervensi

2 untuk mengurangi risiko jatuh

SKP EP Bukti pelaksanaan pengkajian awal risiko jatuh

6.1 1 untuk semua pasien rawat inap baik dewasa
maupun anak menggunakan metode pengkajian
yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit

SKP EP Bukti pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien

6.1 2 rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau
memang sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil
pengkajian.

SKP EP Bukti pelaksanaan Tindakan dan/atau intervensi

6.1 3 untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.Lihat
pelaksanaan langkahlangkah mengurangi risiko
jatuh (manajemen jatuh)

SELESAI