KESIAPAN MENUJU LULUS

AKREDITASI RUMAH SAKIT

RS “JIH” SOLO
RABU, 8 JUNI 2022

dr. Nana Hoemar Dewi, M.Kes

 STANDAR AKREDITASI RS
KEMENKES “STARKES”
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022
TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT, 13 April 2022

A. Kelompok Manajemen RS:

1.TKRS Tata Kelola RS
2.KPS Kualifikasi dan Pendidikan Staf
3.MFK Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan
4.PMKP Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. MRMIK Manajenmen Rekam Medik
dan Informasi Kesehatan
6.PPI Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
7.PPK Pendidikan dalam Pelayanan
Kesehatan
Plus D
B. Kelompok Pelayanan Berfokus Pada
Pasien:
C. Kelompok Sasaran Keselamtan Pasien:
Patient Center Care (PCC) SKP
1..AKP Akses dan Kontinuitas Pelayanan D. Program Nasional :
2..HPK Hak Pasien dan Keluarga 1.Peningkatan Kes Ibu & Bayi
3..PP Pengkajian Pasien
2.Penurunan Angka Kesakitan TBC
4..PAP Pelayanan dan Asuhan Pasien
5..PAB Pelayanan Anestesi dan Bedah
3. Penurunan Angka Kesakitan
HIV/AIDS
6..PKPO Pelayanan Kefarmasiaan dan
Penggunaan Obat 4. Penurunan Prevalensi Stunting &
7..KE Komunikasi dan Edukasi Wasting
5.Pelayanan KB RS
Plus C
 OVERVIEW
 KOMITE MUTU adalah organisasi non struktural yang membantu direktur
rumah sakit dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
 Komite Mutu memiliki unsur keanggotaan yang terdiri dari tenaga medis, tenaga
keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non Kesehatan.
 Lingkup tugas sebagai berikut
 Melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan mutu
 Melaksanakan dan mengevaluasi keselamatan pasien
 Melaksanakan dan mengevaluasi manajemen risiko rumah sakit
Pemerintah dalam upaya pemerataan dan menjamin mutu
ditiap fasilitas pelayanan kesehatan dalam hal ini Rumah
Sakit, telah
menetapkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
mewajibkan Rumah Sakit untuk melaporkan Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP), Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) dan Indikator Nasional Mutu (INM) dan secara
berkala.
 STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
129/Menkes/SK/II/2008
TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL
ADA 21 JENIS LAYANAN
1. GAWAT DARUTAT 9 INDIKATOR
2. RAWAT JALAN 7 INDIKATOR
3. RAWAT INAP 15 INDIKATOR
4. BEDAH SENTRAL 7 INDIKATOR
5. PERSALINAN, PERINATOLOGI DAN KB 8 INDIKATOR
6. INSTENSIF 2 INDIKATOR
7. RADIOLOGI 4 INIDKTAOR
8. LABORATORIUM PK 4 INDIKATOR
9. REHABILITASI MEDIK 3 INIDKATOR
10. FARMASI 4 INDIKATOR
 LANJUTAN SPM
11. GIZI 3 INDIKATOR
12. TRANSFUSI DARAH 2 INDIKATOR
13. PELAYANAN GAKIN 1 INDIKATOR
14. REKAM MEDIK 4 INDIKATOR
15. PENGELOLAAN LIMBAH 2 INDIKATOR
16. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 9 INDIKATOR
17. AMBULANS/KERETA JENAZAH 3 INDIKATOR
18. PEMULASARAAN JENAZAH 1 INDIKATOR
19. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT 3 INDIKATOR
20. PELAYANAN LAUNDRY 2 INDIKATOR
21. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 3 INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIIEN
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH
ALLERT MEDICATION)
4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT OPERASI
5. PENGURANGAN RISIKO INFESI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

1. KEJADIAN SENTINEL
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
 INDIKATOR NASIONAL MUTU
mulai tanggal 1 November 2021 seluruh Rumah Sakit di Indonesia agar menyampaikan laporan INM melalui aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar • username : kode register RS • password : 1234
Untuk menjaga kerahasiaan data maka Rumah Sakit diharapkan mengubah password

Terdapat 13 Indikator Nasional Mutu (INM) Rumah Sakit, yaitu:

1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan identifikasi pasien;
4. Waktu tanggap seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan;
6. Penundaan operasi elektif;
7. Kepatuhan waktu visite dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP);
8. Pelaporan hasil Nilai Kritis Laboratorium;
9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional;
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway;
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh;
12. Kecepatan waktu tanggap terhadap komplain;
13. Kepuasan pasien dan keluarga
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

SETIAP UNIT MEMBUAT INDIKATOR MUTU
DILENGKAPI PROFIL INDIKATOR

2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH

SAKIT
SEMILA DALAM STARKES 2022 DAN INSTRUMEN KARS 2022
 S : STANDAR
 E : ELEMEN PENILAIAN
STARKES 2022
 M: MAKSUD DAN TUJUAN

• STANDAR DAN EP
INSTRUMEN KARS • MAKSUD TUJUAN
2022 • INSTRUMEN  SUDAH ADA KOL (kelas Online WIA/KARS)
• LINK ANTAR ELEMEN PENILAIAN
• ACUAN : DALAM MENYUSUN REGULASI DAN
IMPLEMENTASI
SISMADAK SANGAT MEMBANTU
LOOK BACK : 1 BULAN
KETAHUI CARA PENILAIAN DAN KELULUSAN BARU
SKP WAJIB LULUS SKOR HARUS DIATAS 80 %
(MINIMAL 70 %)
 PROGNAS

PPRA PINDAH KE PKPO

PELAYANAN GERIATRI TAK ADA

TAMBAH PELAYANAN STUNTING

KELUARGA BERENCANA
 INSTRUMEN PENILAIAN KARS

ReDOWSKo RS

• R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , SPO, Program)

• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, dll)
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau
keluarga
• S = Simulasi pelaksanaan SPO
• Ko = Konfirmasi
TUJUAN INSTRUMEN PENILAIAN KARS DALAM
STARKES
 Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.
 Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi
 Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
 Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian
dalam Starkes
 Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
 Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
pada waktu survei
 Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah
sakit melakukan simulasi.
PENILAIAN DAN KELULUSAN AKREDITASI RUMAH
SAKIT
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD
1. Pemenuhan Minimal 80% 20 - <80% Kurang 20% Tidak dapat
elemen penilaian diterapkan
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan
ditemukan secara ditemukan tidak tidak ditemukan
konsisten pd semua konsisten / hanya pd pd semua
bgn/unit dimana sebagian unit dimana bgn/unit dimana
persyaratan2 tsb persyaratan2 tsb Persyaratan2 tsb
berlaku. berlaku berlaku

3. Hasil wawancara dari Hasil wawancara …sebagian sesuai…. …tidak sesuai…

pemenuhan menjelaskan sesuai
persyaratan yg standar dan dibuktikan
ada di EP dengan dokumen dan
pengamatan

NB : TL=Tercapai Lengkap, TS=Tercapai Sebagian, TT=: Tidak Tercapai, TDD=: Tidak Dapat Diterapkan
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD
4. Regulasi sesuai dgn yg Regulasi yg meliputi …hanya sebagian / …tidak ada…
dijelaskan di kebijakan dan SPO tidak lengkap…
maksud - tujuan pd lengkap
standar
5. Dokumen rapat/ Kelengkapan bukti …50-80%... …kurang dari 50%
pertemuan: spt dokumen rapat…>80 -
undangan, materi 100%
rapat, absensi/daftar
hadir, notulen
rapat.
6. Dokumen pelatihan Kelengkapan bukti …50-80%... …kurang dari 50%
Seperti TOR Pelatihan dokumen pelatihan …>
yg dilampiri jadwal 80 - 100%
17
acara, undangan,
materi/bahan
pelatihan, absensi/
daftar hadir, laporan
pelatihan

NB : TL=Tercapai Lengkap, TS=Tercapai Sebagian, TT=: Tidak Tercapai, TDD=: Tidak Dapat Diterapkan
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD
7. Dokumen orientasi staf Seperti Kelengkapan bukti …50-80%... …kurang dari 50%
TOR orientasi Yang dilampiri dokumen orientasi >80 -
jadwal acara, undangan, 100%
absensi/ daftar hadir, laporan,
penilaian Hasil orientasi dari
Kepala SDM (orientasi umum)
atau kepala unit
(orientasi khusus)

8. Hasil observasi pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan …. …50-80%... …kurang dari 50%

kegiatan/ >80% -100%
Pelayanan sesuai
Regulasi dan Standard
18
9. Hasil simulasi staf Staf dapat memperagakan …50-80%... …kurang dari 50%
sesuai regulasi / ….. >80% -100%
standar

NB : TL=Tercapai Lengkap, TS=Tercapai Sebagian, TT=: Tidak Tercapai, TDD=: Tidak Dapat Diterapkan
 No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD
10. Rekam jejak kepatuhan Kepatuhan …. Sejak 2 (dua) …. Sejak 1 (satu)
Pada survey akreditasi pertama pelaksanaan …sejak bulan sebelum bulan sebelum
(Look-back) 3 (tiga) bulan sebelum survei survei
survei
11. Rekam jejak kepatuhan Kepatuhan …. Sejak 4 -11 bulan …. Sejak 1- 3
Pada survey akreditasi ulang pelaksanaan …sejak sebelum survei bulan sebelum
12 (duabelas) bulan survei
sebelum survei

12. Kelengkapan rekam medik (Telaah Rekam lengkap >80,- …50-80%... …kurang dari 50%
RM tertutup), pada survei awal 4 100% saat dilakukan
bulan sebelum survei, pada survey telaah.
19 ulang 12 bulan sebelum survey

NB : TL=Tercapai Lengkap, TS=Tercapai Sebagian, TT=: Tidak Tercapai, TDD=: Tidak Dapat Diterapkan
 Hasil Akreditasi dan Akreditasi Ulang.
Hasil Akreditasi Kriteria
Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%.
Utama 12 – 15 Bab mendapatkan nilai 80% dan Bab SKP mendapat nilai minimal
80%. Untuk RS selain RS Pendidikan/ Wahana Pendidikan maka kelulusan
adalah 12 – 14 Bab dan Bab SKP minimal 80 %.
Madya 8 sampai 11 Bab mendapat nilai minimal 80% dan nilai SKP minimal 70%.
Tidak terakreditasi a) Kurang dari 8 Bab mendapat nilai minimal 80%; dan/atau
b) Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%.

Lain-lain :
20
• RS diberikan kesempatan mengulang pada standar yang pemenuhannya kurang dari 80%.
• Akreditasi ulang dapat dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan sejak survei terakhir dilaksanakan.
• Penyampaian sertifikat akreditasi RS dilakukan paling lambat 14 (empat belas) hari setelah survei akreditasi dilakukan.
• RS membuat Perencanaan Perbaikan Strategi (PPS) berdasarkan rekomendasi yang disampaikan oleh LIPA. Penyampaian rencana
perbaikan dilakukan dalam waktu 45 (empat puluh lima) hari sejak menerima rekomendasi dari LIPA..

(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022.)

 HARAPAN
ADA PERAN
PEMILIK DAN
MANAJEMEN RS
DALAM
MENINGKATKAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN