AKREDIT

POKJA CAPAIAN 1%-49% 50%-79% 80%-100%

TKRS 27%
27% #N/A #N/A
KPS 11%
11% #N/A #N/A
MFK 15%
15% #N/A #N/A
PMKP 35%
35% #N/A #N/A
PKPO 52%
#N/A 52% #N/A
SKP 38%
38% #N/A #N/A
HPK 63%
#N/A 63% #N/A
KE 80%
#N/A #N/A 80%
PPI 34%
34% #N/A #N/A
MRMIK 35%
35% #N/A #N/A
PPK 0%
0% #N/A #N/A
AKP 26%
26% #N/A #N/A
PP 0%
0% #N/A #N/A
PAP 70%
#N/A 70% #N/A
PAB 86%
#N/A #N/A 86%
PROGNAS 7%
7% #N/A #N/A
AKREDITASI TAHUN 2022
 SELF ASSESSMENT
1

0.9
86%

80%
0.8

70%
0.7

63%
0.6

52%
0.5

0.4 38%
35% 35%
34%

0.3 27%
26%

0.2
15%
11%
0.1 7%

0%0% 0%0% 0%0% 0%0% 0% 0% 0%0% 0% 0% 0%0% 0%0% 0%0% 0%0%0% 0%0% 0%0%0% 0% 0% 0%0% 0%0%
0
TKRS KPS MFK PMKP PKPO SKP HPK KE PPI MRMIK PPK AKP PP PAP PAB PROGNAS

1%-49% 50%-79% 80%-100%

Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal RS (Hospital by laws)perbup
SK direktur, yang ditetapkan
tata kelolaoleh pemilik RS.
1 Representatif pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan R 10 RSUD pagelaran no 23 tahun 2022,
2 ditetapkanjawab
Tanggung oleh Pemilik. (R)
dan wewenang representasi R 10 tata kelola noHBL
23 tahun 2022
3 pemilik meliputi
Representatif poin a) sampai
pemilik/Dewan dengan h)
Pengawas di yang
evaluasi D W 5 E-sakip, Laporan tri wulan renja
oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya Tata kelola norengtra
23 tahun 2022 dan
4 Representasi pemilik/Dewan Pengawas R 10
menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan HBL
TKRS 2 Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi R 10 SK direktur, perbup topoksi
Direktur,menjalankan
Direktur uraian tugas,operasional
tanggung jawab
rumah& wewenang
sakit
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian
2 tugasnya. (D,W) D W 5 SPM, tata kelola

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur perjanjian kinerja, review ITDA,
3 D W 5
telah dilaksanakan dan dievaluasi olehkerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan BPK
TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana klinis utk
SK kepala istalasi, kepala memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.
ruangan,
1 Direktur menunjuk pimpinan Rumah Sakit dan R 10 komite keperawatan, komite
2 kepala
Pimpinan unitrumah
sesuaisakit
kualifikasi dalam persyaratan
bertanggung jawab untuk D W 10 medik Renja
SPM, PMKP,
3 melaksanakan
Pimpinan Rumah misi yangdengan
Sakit telah ditetapkan
pimpinan unit dan D W 5 SOP, SOTK ASKEP, ASKEB
4 merencanakan
Rumah dan menentukan
Sakit memberikan informasi jenis pelayanan
tentang D W 10 cetak, pertemuan kepala
pelayanan yang disediakan kepada tokoh puskesmas, kepala desa, dinkes
TKRS 3.1 Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS
1 Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa terdapat D W 5 Sisrute, RS online, Siranap
2 proses
Pimpinan untuk
Rumah menyampaikan
Sakit memastikan informasibahwa dalam D W 5 Alur komunikasi efektif, pokja KE
3 komunikasi
Pimpinan yang efektif
Rumah antara
Sakit telah unit klinis dan
mengkomunikasikan D W 10 Renja, Rensta, Profil,UMAN
TKRS 4 visi, misi, tujuan,
Pimpinan rencana strategis
RS merencanakan, dan kebijakan,
mengembangkan, dan menerapkan program PMKP
1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi D W 5 SOP tata laksana SPM alur pelayanan
dalam
Pimpinan merencanakan
Rumah Sakitmengembangkan
memilih dan menetapkan dan
2 menerapkan program peningkatan mutu dan D W 5 SIMRS, Askep, Askeb, SOP, Laporan unit
proses pengukuran,
Pimpinan Rumah pengkajian
Sakit memastikan data, rencana
terlaksananya
3 keselamatan
perbaikan dan pasien di lingkungan
mempertahankan rumah
peningkatan sakit.mutu D W pembentukan tim 5 PMKP, menyediakan pelatihan mutu pelayanan SIMRS, LIS, PACS
program
(D,W)
Pimpinan PMKP termasuk memberikan
RS menetapkan dukungan
4 dan keselamatan
teknologi dan sumber pasiendayadimekanisme
lingkungan
yang adekuat
pemantauan
rumahsertasakit R SK direktur 10
tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi program PMKP
dan koordinasi
(D,W)
Direktur dan program
Pimpinan RSpeningkatan
berpartisipasi mutu danmenetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta
dalam
TKRS 5 menyediakanpasien.
keselamatan pendidikan(R) staf tentang peningkatan Anjab ABK, SIMRS, sasaran
analisa
mutu dan
Direktur dampak
dan dari perbaikan
keselamatan
Pimpinan pasien di
Rumah ygRStelah
Sakit agar dilakukan.
dapat
menggunakan
1 D W 5 keselamatan pasien, survey
berjalan
data secara
ygmemilih efektif.
tersediaprioritas (D,W)
(data based) dalamdimenetapkan kepuasan masyarakat
2 Dalam perbaikan tingkat RS D W 5 SWOT, Key perpomanc indikator (KPI)
indikator
maka prioritas
Direktur danRS yang perbaikannya
pimpinan akankriteria
3 Direktur
berdampak danluas/menyeluruh
pimpinan Rumahmengggunakan
Sakit mengkaji
meliputi poin a) – f) W S Dampak 10
primer kepuasan pasien meningkat, kepatuhan laporan hasil
prioritas
dampak meliputi
perbaikan poin a) – h) dalam maksud dan
TKRS 6 dalam
Pimpinan
tujuan. maksud dan primer
RS bertanggung
(D,W) tujuan.dan (D,W)
jawab dampak perbaikanmemilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
untuk mengkaji,
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang
1 Pimpinan
ditetapkanRumah Sakitrumah
di tingkat bertanggung
sakit maupunjawab tingkat R 5 Kepdir kontrak klinis dan kontrak manajemen
terhadapkontrak
unit.
Tenaga kesehatanutk
(S,W) memenuhi
yang dikontrakkebutuhan pasien
perlu dilakukan
2 dan manajemen termasuk D W 10 STR, SIP, SK tenaga Kesehatan
kredensial
Pimpinan RSsesuai ketentuanruang
menginspeksi kepatuhan
lingkup
di rumah pelayanan
sakit.
layanan(D,W)
3 tersebut yg dicantumkan dalam persetujuan D W 5 SOP pelayanan, SPM
kontrak
kontrak. sesuai
(R) kebutuhan.
Apabila kontrak dinegosiasikan (D,W) ulang atau
4 R 5 kepdir penentuan prioritas mutu pelayanan
dihentikan,
Semua RS tetap
kontrak mempertahankan
menetapkan data mutukelanjutan
yg harus
5 dari pelayanan R kepdir tentang
5 ketetapan kontrak dan data mutu yang harus di laporkan
dilaporkan
Pimpinan kliniskpd pasien.
RS,
& non
(R)
disertai
klinisfrekuensi
yg terkaitdan layanan yg
6 mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan D W kualiti5kontrol, laporan ASKEP/ASKEB, clinical pathway eveluasi
dikontrak
Pimpinan RS melakukan
membuat analisis
keputusan & memantau informasi dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
tentang pengadaan
TKRS 7 merespons jika
mutu yang dilaporkan persyaratan
pihak atauyangekspektasi
dikontrak yang mutu
1 tidak terpenuhi.
Pimpinan
merupakan Rumah
bagian(R)
Sakit
dalammenggunakan
program PMKP dataRS. dan(D,W) D W 5 self asseman ALKES/ALKED ASPAK
informasi
Pimpinan mutu serta dampak
RS menggunakan dataterhadap keselamatan
dan informasi mutu
untuk membuat
serta dampak keputusan
terhadap pembeliandlm
keselamatan danpemilihan,
penggunaan peralatan
penambahan, pengurangan baru.dan (D,W)melakukan rotasi
2 staf. (D,W) D W

3 Pimpinan Rumah Sakit menggunakan rekomendasi D W

dr organisasi profesional & sumber ber- wenang
lainnya dlm mengam- bil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya. (D,W)
 4 Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan D W
pengawasan terhadap
Pimpinan Rumah Sakit penggunaan
memberikan sumber
arahan, daya
5 Teknologi informasi Kesehatan (TIK). (D,W) D W
dukungan,
Pimpinan RS& memantau
pengawasan terhadap
hasil pelaksanaan
keputusannya &
6 program penanggulangan kedaruratan dan&bencana. D W
mengguna
Pimpinan RSkan data tsb
mencari utkmenggunakan
dan mengevaluasi data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
TKRS 7.1 (D,W)
memperbaiki mutu ke putusan pembelian dan
1 Pimpinan Rumah
pengalokasian Sakit menentukan
sumber daya. (D,W) obat-obatan, R
perbekalan
Pimpinan medis,
rumah serta
sakit peralatan medis
menentukan yang paling
titik paling
berisiko dan membuat bagan alur rantai
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
perbekalannya. (R) berdasarkan risiko dalam
membuat keputusan
2 rantai perbekalan tersebut. (R) R

3 Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan D W

pelacakan
Rumah Sakit retrospektif
memberitahu terhadap perbekalan
produsen yang
dan/ atau
4 diduga tidakbilastabil, terkontaminasi, rusak, atautidak D W
distributor
Komite(D,W) menemukan
medik, komite perbekalan
keperawatan yang
dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
TKRS 8 palsu.
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. (D,W)
1 Terdapat struktur organisasi komite medik, komite R
keperawatan,
Komite medik,dan komite
komite tenaga kesehatan
keperawatan lain
dan komite
2 yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan D W
tenaga kesehatan laintanggung
Untuk melaksanakan melaksanakan tanggung
jawabnya Komite
3 perundang-undangan
jawabnya mencakup yangdalam
(a-d) berlaku. (R) dan
maksud R
medik,
Unit komite
layanan dikeperawatan,
RS dipimpin olehdan kepala
komiteunit
tenaga
yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.
TKRS 9 tujuan.
kesehatan (D,W)
lain menyusun Program kerja setiap
1 Kepala
tahun danunitditetapkan
kerja diangkat
olehsesuai kualifikasi
Direktur. (R) dalam R
persyaratan jabatan
Kepala unit kerja yang ditetapkan.
menyusun pedoman(R)
pengorganisasian, pedoman pelayanan & prosedur
2 sesuai proses bisnis di unit kerja. (R) R

3 Kepala unit kerja menyusun programkerja yg R

termasuk
Kepala unit dikerja
dalamnya kegiatankebutuhan
mengusulkan peningkatan mutu
sumber
4 dan keselamatan pasien serta manajemen risiko D W
daya
Kepala mencakup
unit kerja ruangan, peralatankoordinasi
telah melakukan medis, teknologi
dan
5 setiap tahun.
informasibaik (R)
dan dalam
sumber daya lain yang diperlukan D W
integrasi
Kepala unit layanan unitnya maupun
berpartisipasi antar unit unit
TKTS 10 layanan
layanan. serta
(D,W) terdapat mekanismedalam untukmeningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki
pelayanan
Kepala unitpasien
menanggapi kondisi
klinis/ di
nonunit layanannya.
jikaklinis
terjadi kekurangan
melakukan tenaga.
pengukuran
1 D W
(D,W)yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
INM
2 Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran D W
oleh
IMP-RSunitnya. (D,W)
yangklinis/
sesuainon dengan
3 Kepala unit klinispelayanan
menerapkan yang
D W
diberikan
pengukuran oleh unitnya,untuk
IMP-Unit termasuk semua layanan
mengurangi variasi dan
4 Kepala
kontrakunityangklinis/non
menjadi klinis memilih
tanggung prioritas
jawabnya. (D,W) D W
memperbaiki
perbaikan proses dalam unitnya. (D,W)
TKRS 11 Kepala unityang klinisbaru bila perbaikan
mengevaluasi sebelumnya
kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
1 Penilaian
tahun. (D,W) praktik profesional berkelanjutan (On D W
going Professional
Penilaian kinerja para Practice
perawatEvaluation) para dokter
dalam memberikan
2 dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan D W
pelayanan
Penilaian untuk tenaga
kinerja meningkatkan
kesehatan mutu dan
lainnya
3 mutu dan keselamatan
keselamatan pelayanan pasien
pasien menggunakan menggunakan
indikator mutu D W
memberikan
indikator
Pimpinan mutu yangtersebut.
RSdimenetapkan diukuruntuk meningkatkan
di(D,W)
unit
kerangka tersebut. mutu etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk
(D,W)
kerja pengelolaan
TKRS 12 yang
dan diukur
keselamatan unit pasien menggunakan indikator
konflik
Direktur etik antarSakit
Rumah profesi serta konflik
menetapkan kepentingan
Komite etik staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien
1 mutu yang diukur di unit tersebut. (D,W) R
Rumah
Komite Sakit. (R) menyusun Kode etik rumah sakit
etik telah
2 R
yang
Komite mengacu
etik telah pada Kode Etik
menyusun Rumah Sakit
kerangka kerja
3 Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. (R) D W
pelaporan
RS menyediakan dan pengelolaan
sumber daya etikserta
RS serta pedoman
pelatihan
4 pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1) s/d 12) D W
kerangka
Pimpinan pengelolaan
RS menerapkan, etik RS bagi praktisi
memantau danvisi,
mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area Rumah Sakit.
TKRS 13 dalam
kesehatanmaksuddan dan
staf tujuan
lainnyasesuai dengan
dan memberikan misi,
solusi
1 dan
yangnilai-nilai
Pimpinan Rumah
efektif yang
dan dianut
Sakit
tepat RS.untuk
menetapkan
waktu (D,W)masalah
Programetik. Budaya R
Keselamatan
(D,W)
Pimpinan rumah yangsakit
mencakup poin a) sampai dengan
menyelenggarakan
2 h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung D W
pendidikan
Pimpinan Rumah dan menyediakan
Sakitakuntabel
menyediakaninformasi sumber daya(R)
3 penerapannya
(kepustakaan secara
dan laporan) dan
terkait budaya transparan. O W
untuk
Pimpinan mendukung
rumah danmengembangkan
sakit mendorong budayasistem yang
4 keselamatan
keselamatan bagi
di semua
rumah staf(O,W)
sakit. yang bekerja di rumah D W S
rahasia,
sakit.
Pimpinan sederhana
(D,W)Rumah Sakit danmelakukan
mudah diakses bagi staf
pengukuran
5 untuk mengevaluasi
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku D W
untuk
Pimpinan sakitdan memantau budaya
6 yang tidakrumah
keselamatan diinginkan
di RSstaf
serta
menerapkan
dan budaya
menindaklanjutinya.
hasil yang diperoleh
adil (just D W
culture)
(D,S,W) terhadap
Program manajemen yang terkait laporan
risiko yg terintegrasi budaya untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di RS.
digunakan
TKRS 14 dipergunakan untuk
keselamatan tersebut. (D,W) perbaikan penerapannya di RS.
1 (D,W) dan pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi &
Direktur R
menetapkan
Direktur memantau program manajemendaftar
penyusunan risikorisiko
tingkatyangRS
2 meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud D W
diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah
dan tujuan.
sakit. (D,W) (R)
TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.
1 Pimpinan Rumah Sakit menetapkan penanggung R
jawab program
Terdapat prosespenelitian di dalam RS yg
untuk menyelesaikan konflik
2 memastikan semua proses telahfinansial)
sesuai dng R
kepentingan
Pimpinan (finansial
RS telah dan non
mengidentifikasi yg kode
terjadi
3 etik penelitian
akibat penelitian& persyaratan
di RS. (R) lainnyafasilitas
sesuai dan R
sumber
peraturandaya yang diperlukan untuk
perundang-undangan. (R) melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi 23 42 1 44 2
sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti. (R)
Capaian TKRS
0.275
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
KPS 1 Kepala unit
Direktur merencanakan
telah menetapkandan menetapkan
regulasi terkait Persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan Persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.
1 kualifikasi pendidikan dan staf meliputi poin a - f R 5
2 persyaratan
pada gambaran pendidikan,
umum. (R)kompetensi dan D W 0
pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e)dan
3 Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, R 0
dalam maksud dan tujuan. (R)
4 jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang D W
diakui sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan
5 D W
dan rotasi/alih fungsi staf. (D,W)
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara
6 berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. D W
KPS 2 (D,W)
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas
1 Staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas R 5
yang
hinggadiberikan.
d) dalam(R) maksud dan tujuan, memiliki uraian R
2 5
tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung
KPS 3 Kepala unit menyusun dan menerapkan proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.
1 proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat R 5
calon staf
Rumah dantelah
sakit mekanisme pengangkatan
menerapkan staf di poin
proses meliputi
2 D W 5
a) – c) di maksud dan tujuan secara seragam. (D,W)
KPS 4 Rumah sakit
Rumah sakit menetapkan prosesdan
telah menetapkan untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
menerapkan
1 proses
Para PPAuntuk
barumenyesuaikan
dievaluasi pada kompetensi
saat mulaiPPA
bekerja R
2 dengan
oleh kebutuhan
kepala pasien.
unit di mana PPA(R)tersebut ditugaskan. D W
(D,W)
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian
3 D W
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah
sakit. (D,W)

KPS 5 Rumah
Rumah sakit
sakit menetapkan prosesdan
telah menetapkan untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
menerapkan
1 proses
Staf nonuntuk
klinismenyesuaikan kompetensi
yang baru dinilai kinerjanyastaf nonsaat
pada R 5
2 klinis dengan persyaratan
akan memulai jabatan/posisi.
pekerjaannya (R) di
oleh kepala unit D W 5
mana staf tersebut ditugaskan. (D,W)
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
3 didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai D W
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit. (D,W)

KPS 6 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.

File kepegawaian staf distandarisasi dan dipelihara

1 serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan O W 10
rumah sakit. (O,W)

2 File kepegawaian mencakup poin a- g sesuai maksud O 5

dan tujuan. (O)
KPS 7 Semua PPA dan staf non klinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
1 R 10
orientasi bagi staf baru
Tenaga kesehatan baru di rumah
telah sakit. (R)
diberikan orientasi
2 D W 10
umum dan orientasi khusus sesuai. (D,W)
Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum
3 D W 5
dan orientasi khusus. (D,W)
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau
4 trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi D 5
KPS 8 umum
Rumah dan
sakit
Tiap staf orientasi khusus (jika
danada).
telah mengidentifikasi
diberikan pendidikan (D) yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
kebutuhan
pelatihan
1 pendidikanstaf berdasarkan sumber berbagai D 10
Program pendidikan
informasi, mencakupdan a) - pelatihan telah disusun
h) dalam maksud dan
2 berdasarkan
tujuan. (D) dan
Pendidikan hasil identifikasi
pelatihan sumber informasi
berkelanjutan pada R
diberikan
3 EP 1. (R)staf rumah sakit baik internal maupun
kepada D W
eksternal. (D,W)
 Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran
dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi
4 D W
semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan. (D,W)

KPS 8.1 Rumah sakit

Staf yang telah menetapkan
memberikan pelatihan
asuhan pasien dan teknik
staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada
1 Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa stafbagi
yang R
seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut
2 mengikuti pelatihan BHD
staf yang ditentukan olehatau bantuan
rumah hidup tingkat
sakit. (R) D W
lanjut telah lulus pelatihan tersebut. (D,W)

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf

harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh program
3 D
pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika
tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
(D)

KPS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf

1 Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan R
dan keselamatan staf. (R)

Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup

2 setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam D W
maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi penularan
3
penyakit
Berdasar infeksi atau paparan
atas epidemologi yang dapat
penyakit infeksiterjadi D W
pada
makastaf
Rumah serta
sakit
rumah melakukan
telah
sakit upaya evaluasi,
melaksanakan
mengidentifikasi pencegahan
risiko staf
4 dengan vaksinasi
konseling, dan (D,W)
tatamengidentifikasi
laksana D W
terpaparsakit
Rumah atau tertular
telah sertalebih lanjut
areauntuk
melaksanakan yang
5 staf yang terpapar
pemeriksaan
berpotensi penyakit
kesehatan
untuk terjadi dan infeksi serta(D,W)di
vaksinasi.
tindakan kekerasan D W
6 dikoordinasikan
Rumah
tempat sakit
kerjatelah dengan program
melaksanakan
(workplace pencegahan
violence)evaluasi,
dan D W
dan pengendalian
konseling,
menerapkan dan tatainfeksi.
upaya untuk (D,W)
laksana lebih lanjutrisiko
mengurangi untuk
7 D W
staf yang mengalami
tersebut. (D,W) cedera akibat tindakan
KPS 10 Rumah sakitdimenyelenggarakan
kekerasan tempat kerja. (D,W) proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal

tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur
1 R 0
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial tenaga medis. (R)
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial
Rumah
dan sakit telah
pemberian melaksanakan
kewenangan klinisproses
kepada kredensial
dokter
dan pemberian
praktik mandiri darikewenangan
luar rumah klinis untuk
sakit pelayanan
seperti
2 diagnostik, konsultasi, dantata laksana
konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), yang D W
3 diberikan
radiologi oleh jauh
jarak dokter praktik mandiri
(teleradiology), dan di interpretasi
rumah sakit D W
Setiap tenaga
secara seragam. medis
(D,W) yang memberikan pelayanan di
4 untuk pemeriksaan
rumah diagnostik lain: perjanjian sesuai
sakit wajib menandatangani D W 0
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
dengan regulasi rumah sakit. (D,W)
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain
Rumahyang serupa.
sakit telah(D,W)
melaksanakan verifikasi ke
Lembaga / Badan /instansi pendidikan atau
5 organisasi profesional yang diakui yang D
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke
6 sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis D W
yang meminta kewenangan
Pengangkatan staf medis klinisberdasar
dibuat tambahan yang
atas
KPS 10.1 Pengangkatan
Rumah
canggihsakit
atau tidak dilakukan
melaksanakan
subspesialisasi. sampaiterkini
verifikasi
(D,W) setidaknya
terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
1 populasi
sumberstaf pasienyang
utama rumah sakit, misi, dan
mengeluarkan suratpelayanan
tesebut R
Untuk
yang medis
diberikan yang
untuk belum mendapatkan
memenuhi kebutuhan pasien.
2 dan staf
kewenanganmedis dapat
mandiri, memberikan
dilakukan pelayanan
supervisi dengan D W
(R)
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
3 mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang D W
kredensial
Rumah
ditunjuksakit yang disyaratkan
sertamenetapkan undang-undang
proses yang
didokumentasikan di fileseragam,dan
kredensial objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan
KPS 11 peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya. (O,W)
kualifikasinya.
staf tersebut. (D,W)
 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari Komite Medik
1 termasuk
Ada bukti kewenangan tambahan dengan
pemberian kewenangan klinis berdasar R
2 mempertimbangan
atas rekomendasi poin a) - k) dalam
kewenangan klinis maksud
dari Komitedan D W
Ada bukti
tujuan. (R)pelaksanaan pemberian kewenangan
3 Medik.
Surat
tambahan (D,W)
penugasan
setelahklinis dan rincian
melakukan kewenangan
verifikasi dari sumber D W
klinis
utamaanggota staf medis dalam
yang mengeluarkan bentuk cetak(O,W)
ijazah/sertifikat. atau
4 Setiap staf (softcopy)
medis hanya memberikan pelayanan D W
elektronik atau media lain tersedia di
5 klinis
semuasesuai kewenangan
unit pelayanan. klinis yang diberikan
(D,W) O W
KPS 12 kepadanya.
Rumah sakit(O,W)
telah menetapkan
menerapkan danpraktik
penilaian menerapkan
profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu
1 D W
praktik
Penilaianprofesional
OPPE stafberkelanjutan,
medis memuatetik, danarea
3 (tiga) disiplin
2 (OPPE) staf medis. (D,W) D W
umum a - c dalam maksud dan tujuan. (D,W)

Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam

3 pencapaian target indikator mutu yang diukur di D W
unit tempatnya bekerja. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf
medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti,
4 D W
jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit. (D,W)

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf

medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas)
bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok
5 staf medis, subkomite peningkatan mutu komite D W
medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis tersebut. (D,W)

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
6 tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil D W
(just culture) berdasarkan hasil analisa terkait
kejadian tersebut. (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian
kewenangan staf medis, temuan tersebut
7 didokumentasi ke dalam file staf medis dan D W
KPS 13 Rumah sakit paling
diinformasikan sertasedikit setiap
disimpan 3 (tiga)
di unit tahunstaf
tempat melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan
medis memberikan kewenangan
pelayanan. (D,W)klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.

Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan staf medis, rumah sakit menentukan
1 sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan D W
klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah). (D,W)

Terdapat
Ada bukti bukti terkinikewenangan
pemberian dalam berkasklinis
setiap staf
tambahan
2 medis untukatas
didasarkan semua kredensial
kredensial yangyang
telahperlu diperbarui
diverifikasi D W
3 secara periodik. (D,W)
dari sumber Badan/Lembaga/Institusi D W
KPS 14 penyelenggara pendidikan
Rumah sakit mempunyai atau pelatihan.
proses yang efektifsesuai
untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

1 proses kredential yang efektif terhadap tenaga D W
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan
tujuan. (D,W)
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang D W
terbaharui di file tenaga keperawatan (D,W)
 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara D W
pendidikan/pelatihan yang seragam. (D,W)

4 Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara D W

pada setiap tenaga keperawatan. (D,W)
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan
5 bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum D W
penugasan. (D,W)

KPS 15 Rumah
Rumah sakit
sakit melakukan identifikasi
telah menetapkan tanggung
rincian jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
kewenangan
1 klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap R
perawat. (R)
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
2 klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan R
perundang-undangan. (R)

KPS 16 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga perawat secara periodik menggunakan
1 D W
format dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit. (D,W)

Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi

2 pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam D W
pencapaian target indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja. D,W)

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku

3 adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan D W
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko. (D,W)

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
4 D W
tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat. (D,W)

KPS 17 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain (PPA) dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

proses kredential yang efektif terhadap tenaga
1 D W
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud
dan tujuan. (D,W)
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang D W
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara D W
Pendidikan/pelatihan yang seragam. (D,W)

Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 D W
setiap tenaga kesehatan lainnya. (D,W)
KPS 18 Rumah sakit melakukan
telah menetapkan rincian
identifikasi kewenangan
tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1 klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan R
Rumah sakit
staf klinis telahberdasar
lainnya menetapkan atas surat penugasan
hasil kredensial
2 klinis
tenaga kepada tenaga
Kesehatan Kesehatan
lainnya. (R) lainnya sesuai R
KPS 19 dengan sakit
Rumah peraturan perundang-undangan.
melakukan
telah melakukan (R) tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
penilaiankinerja
penilaian kinerja
1 tenaga
PenilainKesehatan lainnya
kinerja tenaga secara periodik
Kesehatan lainnya meliputi D W
menggunakan
pemenuhan format
uraian dan metode
tugasnya sesuai ketentuan
dan perannya
2 Pimpinan rumah
yang ditetapkan sakit
rumah dan kepala
sakit. (D,W)unit telah dalam
berlaku D W
pencapaian target indicator mutu yang diukur
adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan di
3 unit tempatnya bekerja. (D,W) D W
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko. (D,W)
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
4 D W
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan lainnya. (D,W)

18 60 3 58 0
Capaian KPS
0.111
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
MFK 1 Rumah Sakit
Rumah sakit mematuhi
menetapkan persyaratan sesuaiManajemen
regulasi terkait dengan peraturan perundang- undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
1 Fasilitas
Rumah Sakitdan Keselamatan
telah melengkapi (MFK) yang meliputi
izin-izin poin
dan sertifikasi R 5
2 a)-j)
yangpada
Pimpinan gambaran
masihrumah
berlaku sakitumum.
memenuhi
sesuai (R) perencanaan
persyaratan peraturan D W 5 izin pennagkal petir dalam proses
3 anggaran dan sumber daya
perundang-undangan. (D,W)serta memastikan rumah R
sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan. 0 SK BLUD dan Sk APBD
MFK 2 Rumah Sakit menetapkan
(R) telah menetapkan Penanggung jawab
penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman
1 Penanggungjawab MFK R 0 Sk sudah ada Tp orangnya belum ada yang pelatihan menres
Penanggungjawab MFK telah
dalam melakukan pengelolaan telah menyusun
pada fasilitas
melakukan Programdan
pengawasan
2 Manajemen
evaluasi Fasilitas
keselamatan
dan dan Keselamatan
di lingkungan
Manajemen (MFK) yang
RS. (R) dan Keselamatan
Fasilitas R 0
3 meliputi
Penerapan
(MFK) setiappoin a)-j) dalam
program
tahunnya maksudpoin
Manajemen
meliputi dana)-g)
tujuan.
Fasilitas dan
dalam (R) D W 0
Keselamatan
maksud dan tujuan (MFK) serta
pada melakukan
tenant/ penyewa lahan
penyesuaian
4 D W 0
yang berada di lingkungan
program apabila diperlukan. (D,W) rumah sakit meliputi poin
MFK 3 Rumah
a)-e)
Rumah dalam sakit
Sakit maksud menerapkan
menerapkan dan tujuan.
proses Program
(D,W)
pengelolaan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
1 keselamatan
Rumah Sakit telah rumah sakit meliputi poin
mengintegrasikan a)-c) pada
program D 0
2 maksud
Rumah
Kesehatan dan&tujuan.
sakit telah
keselamatan(D) kerja
membuat pengkajian risiko secara
staf ke dalam R 0
proaktif
programterkait
manajemen keselamatan
fasilitasdidanrumah sakit setiap
keselamatan. (R)
3 Rumah sakit telah melakukan
tahun yang didokumentasikan dalam daftar pemantauan risiko D W 0
4 keselamatan dan dilaporkan
risiko/risk register. (D,W) setiap 6 (enam) bulan D W 0
MFK 4 kepada pimpinan
Rumah Sakit rumah sakit. (D,W)
sakitmenerapkanproses
menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di RS.
Rumah pengelolaan
1 Rumah Sakit telah membuat
keamanandilingkungan rumah pengkajian
sakit meliputirisikopoinsecara
a)- D O W
2 proaktif terkait keamanan
e) pada maksud dan tujuan.di(D,O,W)
RS setiap tahun yang D W
Rumah Sakit telah membuat peng kajian
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. risiko secara
3 proak
(D,W)
RS tif melakukan
telah terkait keselamatan
pemantauan di RSrisiko
(Daftar risiko/risk
keamanan D W
4 register). (D,W) setiap 6 (enam) bulan kepada
dan dilaporkan D W
MFK 5 Direktur
Rumah RS. (D,W)
Rumah sakit
sakit menetapkan
telah melaksanakan dan menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
proses pengelolaan
1 Rumah Sakitpoin
B3 meliputi telaha-hmembuat
pada maksudpengkajian risiko secara
dan tujuan. D O W
proaktif
(D,O,W)
Di terkait pengelolaan
area tertentu yang rawan B3 di RS setiap
terhadap pajanan tahuntelah
2 yang didokumentasikan dalam daftarwasher risiko/risk D W
3 dilengkapi dengan eye washer/body yang O W
register.
berfungsi (D,W)
dan terpelihara baik dan tersedia kit
4 Staf dapat
Staf dapat menjelaskan
menjelaskan & dan atau
atau memperagakan
memperagakan W S
tumpahan/spill
penanganan kit
tumpahan sesuai ketentuan.
B3.prosedur (O,W)
(S,W) dan partisipasi
tindakan, kewaspa- daan,
5 W
dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan
MFK 5.1 Rumah B3.
limbah sakit(W)
mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah
Rumah Sakit melakukanlimbah
sakit mengolah penyimpanan
B3 padatlimbahsecaraB3
1 sesuai poin a-k pada maksudpihak dan tujuan. (O,W)berizin O W 5 TPS Belum sesuai
2 mandiri atau menggunakan ketiga yang D O W
termasuk untuk pemusnahan 10 MOU dengan jalan hijau
Rumah sakit mengelola limbahlimbah
B3 cairB3 cair yang
sesuai
3 tidak bisa
peraturan dibuang
perundang- ke IPAL.. (D,O,W)
undangan. (D,O,W) D O W izin IPAL dan pengecekan inlate outlate air IPAL
Rumah Sakit telah melakukan
menerapkan prosespengkajian risiko
untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran & penyediaan sarana jalan keluar yg aman dari fasilitas sbg respons terhadap kebakaran & keadaan darurat
MFK 6 kebakaran
lainnya. secara proaktif meliputi poin a)-i) dalam
1 maksudsakit
Rumah dan tujuan setiap tahunproses
telah menerapkan yang proteksi D W 5
2 didokumentasikan
kebakaran yang dalampoin
meliputi daftar risiko/risk
a)-f) pada register.
Rumah Sakit
(D,W) menetapkan kebijakan dan maksud
melakukan dan O W
3 tujuan.
pemantauan(O,W)larangan merokok di seluruh area R 10
4 Rumah
Rumah sakit
Sakit.telah
sakit (R) melakukan
memastikan semua pengkajian
staf memahamirisiko D W
proteksi kebakaran. (D,W) 5
Peralatan pemadaman kebakaran
proses proteksi kebakaran termasuk melakukan aktif dan sistem
5 peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif D W S pelatihan damkar
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
6 telah diinventarisasi,
kebakaran setiap tahun. diperiksa,
(D,S,W)di ujicoba dan D W kartu pemeliharan APAR
MFK 7 dipelihara
Rumah sakitsesuai dengan peraturan
menetapkan dan perundang-
menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
Rumah Sakit
undangan dantelah menerapkan proses
didokumentasikan. (D,W) pengelolaan
1 peralatan
Rumah sakit medik yang digunakan
menetapkan penanggung di rumahjawab sakityang D W 10 udah ada sebagian
2 meliputi
Rumah
kompeten poin
Sakit a)-e) pada
telahpengelolaan
dalam maksud
melakukan pengkajian dan tujuan.
dan pengawasan risiko(D,W) R 10 SK ATEM
peralatan medik secara di rumah proaktif setiap tahun yang
sakit. (R)
3 didokumentasikan dalam Daftar risiko/riskolehregister. D W
Terdapat
Rumah bukti
Sakit perbaikan
telah menerapkanyang dilakukan
pemantauan, pihak
4 (D,W)berwenang D W 5
yang
pemberitahuan kerusakan dan kompeten. (D,W)dan penarikan
(malfungsi)
5 Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan D W
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
6 pasien
(D,W) terkait peralatan medis sesuai dengan D W format pelaporan
MFK 8 RS menetapkan
peraturan dan melaksanakan
perundang-undangan. proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem
(D,W)
Rumah
utilitas. Sakit telah menerapkan proses pengelolaan
1 Rumah Sakit telah
sistem utilitas yangmelakukan
meliputi poin pengkajian
a)- e) dalamrisiko sistim D O W 5
2 utilitas
maksuddan dankomponen
tujuan. (D,O,W) kritikalnya secara proaktif D W
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar 10
MFK 8.1 Dilakukan
risiko/risk pemeriksaan,
register. (D,W)pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
 Rumah Sakit menerapkan proses inventarisasi sistem
1 Sistem
utilitas utilitas
dan komponendan komponenkritikalnya kritikalnya telah (D,W)
setiap tahun. D W 10
2 diinspeksi
Sistem utilitassecara danberkala
komponen berdasarkan
kritikalnya ketentuan
diuji secara D W
3 rumah
berkalasakit.
berdasar(D,W) atas kriteria yang sudah ditetapkan. D W
Sistem
(D,W) utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara
4 D W
berdasar atas kriteria yang sudah
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaikiditetapkan. (D,W)
5 D W
bila
Sistemdiperlukan. (D,W)sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
utilitas rumah
MFK 8.2 Rumah Sakit mempunyai proses sistem utilitas
kontaminasi, atau kegagalan.
1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-e) R
Air
pada bersih
maksud harusdan Tersedia
tujuan. selama
(R) 24 jam setiap hari, 7
2 hari dalam seminggu. O W
3
Rumah
Listrik Sakit
tersedia 24 jam(O,W)
mengidentifikasi
setiap hari,area7dan pelayanan
(tujuh) hari O W
yang berisiko
dalam seminggu. paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
(O,W)
4 atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan D W
Rumah
melakukan sakitpenanganan
mempunyaiuntuk sumber listrik dan risiko.
mengurangi air bersih
5 D W
cadangan
Rumah dalam keadaan darurat/emergensi.
(D,W) Sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih (O,W)
MFK 8.2.1 Rumah
dan sakit
listrik melakukan uji coba/uji
cadangan/alternatif beban sumber
sekurangnya 6 (enam) listrik dan sumber air cadangan/ alternatif.
1 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh D W
Rumah
peraturan sakit mendokumentasi hasilyang
perundang-undanganan uji coba sumber
berlaku atau
2 D W
air
olehbersih
Rumah kondisicadangan/alternatif
Sakit sumber air. (D,W)tersebut.
mendokumentasikan (D,W)
hasil uji sumber
3 Rumah sakit mempunyai tempat
listrik/cadangan/ alternatif tersebut. (D,W) dan jumlah bahan D W
4 bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang O W
MFK 8.3 mencukupi.
Rumah SakitSakit(O,W)
melakukan pemeriksaan
Rumah telah menerapkan prosesairbersih
sekurang- dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
1 kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan D W
2 Rumah
tujuan. Sakit
(D,W)telah melakukan pemantauan dan D W
evaluasiSakit
Rumah proses pada
telah EP 1. (D,W) hasil pemantauan
menindaklanjuti
3 D W
dan evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan. (D,W)
MFK 9 Rumah Sakit
Rumah Sakit menerapkan
menerapkanproses prosespengelolaan
penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
Rumah Sakit telah mengidentifikasi risiko bencana
1 bencana
internal dan yangeksternal
meliputidalam poin a)-h) pada
Analisa maksud dan
kerentanan D W
2 tujuan
Rumah diatas.
bahaya/Hazard (D,W)
Sakit membuat Program
Vulnerability pengelolaan
Analysis (HVA) secarabencana D W
di rumahsetiap
proaktif sakit berdasarkan hasil Analisa ke
tahun dan diintegrasikan kerentanan
dalam
3 Rumah Sakit
bahayarisiko/risk telah
/ HVA ((Hazard melakukan simulasi
Vulnerability Analysis) setiap R
daftar
Staf dapat register danatauprofil risiko. (D,W)
4 (R) menjelaskan
penanggulangan
tahun. bencana dan(disaster memperagakan
drill) minimal S
5 prosedur
setahun sekalidan peran
termasukmereka dalam penanganan
debriefing. (S) W
kedaruratan
Rumah Sakit serta
telah bencana
menyiapkan internal
areadan external .
dekontaminasi
6 (W) D W
sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat. (O,W)
MFK 10 Rumah Sakit menerapkan
sakit melakukan penilaian risiko
risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
1 Rumah
renovasisakitdanmelakukan penilaian
demolisi meliputi poinrisiko
a)-j)prakontruksi
seperti di R W 10
2 (PCRA)
maksudbila
Rumah danada
Sakit rencana
tujuan
melakukan diatas.konstruksi, renovasi dan
(R,W) berdasarkan
tindakan hasil D W 5
3 demolisi. (D,W)
penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama D W
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
4 pembongkaran,
kontraktor dipantau, konstruksi, dan renovasi.
dilaksanakan, dan (D,W) D W
Semua
Seluruh staf
staftelah
didokumentasikan. di RSdiberikan
dan yang pelatihan
(D,W) lainnya telah program
dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan
MFK 11 manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan
Semua fasilitas
staf telah secarapelatihan
diberikan efektif. program
1 keselamatan
manajemen setiap tahun
fasilitas dan dapat menjelaskan
dan keselamatan (MFK) terkait D W
Semua
dan/atau staf telah
menunjukkandiberikan peran pelatihan program
dan menjelaskan
tanggung
2 keamanan setiap
manajemen tahun
fasilitas dan dan dapat
keselamatan (MFK) terkait D W
Semua
jawabnya
dan/atau staf telah
dan diberikan
didokumentasikan..
menunjukkan peran pelatihan
dan program
(D,W)
tanggung
3 pengelolaan
manajemen B3 dan limbahnya
fasilitas dan setiap
keselamatan tahun
(MFK) dan
terkait D W
Semua
jawabnya
dapat staf telah diberikan
dan didokumentasikan.
menjelaskan pelatihan (D,W) peran dan
4 proteksi kebakaran dan/atau
programmanajemen setiap
fasilitastahunmenunjukkan
dan dan dapat
keselamatan (MFK) D W
Semua
tanggung stafjawabnya
menjelaskan telah diberikan
dan/atau pelatihan peran
danmenunjukkan
didokumentasikan. program (D,W)
dan
5 terkait
manajemen peralatan medis
fasilitas dan setiap tahun dan
keselamatan (MFK)dapatterkait D W
Semua
tanggung stafjawabnya
menjelaskan telah diberikan
dan/atau pelatihan peran
danmenunjukkan
didokumentasikan. program (D,W)
dan
6 sistim
Pelatihan
manajemenutilitas setiap
tentang tahun
pengelolaan
fasilitasdan dan dapat
fasilitas
dandidokumentasikan. menjelaskan
keselamatan (MFK)(D,W)dan program
terkait D W
tanggung
keselamatan jawabnya
dan/atau menunjukkan
mencakup peran
vendor, dan tanggung
pekerja kontrak,
7 penanganan bencana setiap tahun dan dapat D W
jawabnyapelajar,
relawan,
menjelaskan dandan/atau
didokumentasikan.
peserta didik, peserta
menunjukkan (D,W) pelatihan,
peran dan
8 D W
dan lainnya,
tanggung sebagaimana
jawabnya berlaku untuk peran
dan didokumentasikan. (D,W)dan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana 10 52 11 61 3
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
 Pengingat Capaian MFK
mah sakit. 0.153

an.

ns terhadap kebakaran & keadaan darurat

ksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem

n tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,

konstruksi), renovasi dan pembongkaran.

reka dalam memastikan keamanan dan

Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
PMKP 1 Rumah
Direktursakittelahmempunyai
menetapkan Komite/Tim
regulasi terkaitpenyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta R 10
2 mutu untuk mengelola
manajemen risiko. (R) kegiatan PMKP serta uraian R 10
tugasnya sesuai dengan peraturan
poin a) sd i) yang telah ditetapkan Direktur RS & perundang-
3 R 10
disahkan oleh
mellibatkan representativepimpinan
komite-komite, pemilik/dewan rumah sakit
4 D W
dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin
PMKP 2 Komite/Tim
Komite/TIM mutu mendukung
Penyelenggara Mutu proses pemilihan
terlibat dalam indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS
1 pemilihan indikator
Komite/TIM mutu prioritas
Penyelenggara baik ditingkat
mutu melaksanakan D W 10
2 rumah
koordinasisakitdanmaupun tingkat unit layanan. (D,W) D W
laporan insidenintegrasi
keselamatan kegiatan pengukuran
pasien, pengukuran serta
3 melakukan supervisi ke unit
budaya keselamatan, dan lainnya untuk layanan. (D,W) D W
PMKP 3 mendapatkan
Pengumpulan solusi dan perbaikan
data indikator terintegrasi.
mutu dilakukan
Rumah Sakit melakukan pengumpulan data oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu
1 mencakup (poin a- c) dalam maksud dan tujuan. D W 10
indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
(D,W)
2 R W 10
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud
PMKP 4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal
1 menggunakan metode dan teknik statistik terhadap D W
semua indicator
rekomendasi mutu yang
tindakan telah dan
perbaikan diukur oleh staf
serta
2 Memiliki bukti efisiensi
analisis data dilaporkan kepada D W
menghasilkan penggunaan sumber daya.
3 Direktur dan Reprentasi pemilik/Dewas sebagai D W
dan
bagiane-report IKP diwajibkan
dari Program PMKP. (D,W) lapor kepada
4 Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang sakit D W
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah
5 D W
yang setara,
Keamanan dengan
dan kerahasiaanpraktik terbaik (best
tetap dijaga saat practices),
6 Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan D W 10
berkontribusi pada database
jenis sumber daya yang digunakan (sebelum daneksternal. (D,W)
7 D W
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
PMKP 4.1 Staf
Datadengan
perbaikan pengalaman,
yang
dikumpulkan, dipilih setiappengetahuan,
dianalisis, tahun.
dan diubah(D,W) dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis
menjadi
1 informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang D W
Staf
untuk yang kompeten
perbaikan. (D,W)melakukan proses pengukuran
2 Hasil analisis data
menggunakan alatdilaporkan
dan teknikkepada statistik.penanggung
(D,W) D W
3 jawab indikator mutu yang akan melakukan D W
PMKP 5 perbaikan.
Rumah sakit (D,W)
Rumah Sakit melakukan
telah melakukan prosesvalidasi
validasiyang databerbasis
terhadap indikator mutu yang diukur
1 bukti
Pimpinanmeliputi
Rumah poin a) - bertanggung
sakit f) yang ada pada jawab maksud
atas dan D W 10
2 tujuan. (D,W)
validitas dan kualitas data serta hasil yang D W 10
PMKP 6 dipublikasikan.
Rumah Sakit mencapai
telah(D,W)membuat
perbaikan rencanamutu perbaikan dan
dan dipertahankan.
melakukan uji coba menggunakan metode yang
1 Tersedia
telah teruji kesinambungan
dan menerapkannya data mulai untuk dari D W
2 pengumpulan
meningkatkan
Memiliki bukti data
mutu sampai
perubahan perbaikan
dan keselamatan
regulasi danyangpasien.dilakukan
perubahan (D,W) D W
3 dan
prosesdapat
yang dipertahankan.
diperlukan untuk (D,W) mempertahankan D W
4 Keberhasilan
perbaikan. (D,W) telah didokumentasikan dan dijadikan D W
laporan PMKP. (D,W)
PMKP 7 Dilakukan
Rumah Sakitevaluasi
melakukan prosesevaluasi
pelaksanaanclinicalstandar
pathway pelayanan kedokteran di Rumah Sakituntuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
1 Hasil
sesuaievaluasi dapat menunjukkan
yang tercantum dalam maksud adanya dan perbaikan
tujuan. D W
2 terhadap
(D,W) kepatuhan dan mengurangi variasi dalam D W
Rumah Sakitprioritas
penerapan telah melaksanakan
standar pelayanan audit klinis dan
kedokteran
3 atau
di
2. auditSakit.
Rumah
Komite/ medis pada penerapan
(D,W)
Tim Penyelenggara Mutuprioritas
membentuk standar D W
PMKP 8 pelayanan
Direktur
tim
Rumah kedokteran
menetapkan
investigator
Sakit sesegera
mengembangkan di Rumah
Sistem
mungkin Sakit.
pelaporan
Sistemuntuk (D,W)
dan
melakukan
pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di Rumah Sakit (SP2KP).
pembelajaran keselamatan pasien
investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root Rumah Sakit
2 (SP2KP-Rumah D W 10
cause analysis) Sakit) termasuk
pada semua definisi,
kejadian jenis IKP
sentinel dalam
1 Pimpinan
meliputi
kurun
Pimpinan waktu Rumah
kejadian
rumah Sakit
tidaksakit melakukan
sentinel
melebihi (a–o)
45 (empat
menetapkan tindakan
dalam prosesbagian
puluh lima)
untuk R 10
perbaikan
maksud
hari. (D,W)
menganalisa dan korektif
tujuan),
KTD, KNC,dan memantaunya
KTD,
KTC,KNC, KPCSKTCdengan
dan efektivitasnya
KPCS,
3 D W
untuk
mekanismemencegah
melakukanRumah pelaporanatau
investigasi mengurangi
dan analisanya
sederhana berulangnya
dengan sertakurun
4 Pimpinan
kejadian sentinel
pembelajarannya. Sakit melakukan
tersebut.
(R)biru (D,W) tindakan R 10
waktu
perbaikanyaitu grading
korektif tidak
dan memantaunya melebihiefektivitasnya
7 (tujuh)
5 hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) D W
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD,
PMKP 9 hari.
Data
KNC, (R)
laporan
KTC, KPCS insiden keselamatan
tersebut. pasien selalu dianalisis setiap tiga bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
Proses pengumpulan data(D,W)
sesuai (a-h) dimaksud dan
1 Analisis data mendalam
tujuan, analisis, dilakukan
dan pelaporan ketika terjadi
diterapkan untuk D W
tingkat,
memastikan pola akurasi
atau tren yang
data. tak diharapkan yang
(D,W)
2 Data luaranuntuk (outcome) dilaporkan kepada D W
digunakan meningkatkan mutu dan Direktur
3 dan Representatif
keselamatan pasien. pemilik/
(D,W) Dewas sebagai bagian D W
PMKP 10 dari
Rumah program PMKP.
sakit telah
melakukan (D,W)
melaksanakan
pengukuran pengukuran
dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
budaya keselamatan pasien secara regular setiap
1 Hasil pengukuran budaya sebagai D W
tahun menggunakan metode yangacuan
telah dalam
terbukti.
2 menyusun
(D,W) program peningkatan budaya R 5
PMKP 11 keselamatan
Komite mutumutu di Rumah Sakit.
memandu penerapan(R) program manajemen risiko di rumah sakit.
Komite telah menyusun Program manajemen
1 risiko
Komite/ tingkat Rumah Sakit untuk
Tim Penyelenggara Mutuditetapkan
telah membuat D W 10
2 Direktur.
daftar (D,W)
risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko D W 10
unit-unit di rumah sakit. (D,W)
 Komite/
Komite/TIM Tim Penyelenggara
Penyelenggara mutu
Mututelah
telah membuat
membuat
3 pemantauan terhadap
profil risiko dan rencanarencana penanganan
penanganan. (D,W) dan D W
4 melaporkan kepada direktur dan representatif
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun D W
5 pemilik/dewan
Komite/
Program Tim pengawas
manajemen risikosetiap
Penyelenggara Mutu6 telah
tingkat (enam)
rumah bulan.
memandu
sakit R 10
(D,W)
pemilihan minimalDirektur.
untuk ditetapkan satu analisa
(R) secara proaktif
6 W
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun. (W) 8 35 0 37 0
Capaian PMKP
0.352
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
SKP 1 RS menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien

RS telah menerapkan regulasi terkait SKP meliputi

1 point 1 - 6 pada gambaran umum (R) R 10

Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi

dilengkapi dengan bukti tim SKP
pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas,
2 D W 5 sudah melakukan sosialisasi pada
dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan PPA
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. (D,W)

Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dilengkapi dengan bukti tim SKP
3 dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam O W S 5 sudah melakukan sosialisasi pada
maksud dan tujuan. (O,W,S) PPA

Rumah Sakit memastikan pasien terindentifikasi

4 dengan tepat pada situasi khusus dan penggunaan D 5
label (D)

Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan
SKP 2
diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat serah terima (hand over).

RS telah menerapkan komunikasi saat menerima

instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer - membacakan - konfirmasi kembali”
1 (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat D W S 10
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik. (D,W,S)

RS telah menerapkan komunikasi saat pelaporan

hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic
melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
2 membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, D W S 0
read back, confirmation dan di dokumentasikan
dalam rekam medik. (D,W,S)

Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat Format handover belum

serah terima sesuai dengan jenis serah terima mencakup bukti serahterima antar
3 D W 5
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan. PPA dan dari unit perawatan ke
(D,W) ruang diagnostik

SKP 3 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).
 Rumah Sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan
1 tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound R O W 10
Alike (LASA). (R,O,W)

Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look
2 -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh D W 0
area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan
cedera. (D,W)

Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui

daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound-
3 Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun D W 0
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional. (D,W)

SKP 3.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat

Rumah Sakit menerapkan proses penyimpanan

elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsentrasi tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
1 kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan D O W 0
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat. (D,O,W)

Penyimpanan elektrolit konsentrat dan elektrolit

dengan konsentrasi tertentu di luar Instalasi Farmasi
2 diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang D O W 0
ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol

3 koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. D O W 0
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai
SKP 4 serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai.

Rumah Sakit telah melaksanakan proses verifikasi

pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan
1 D O W 5
benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
(D,O,W)
 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
2 O W 5
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi
atau tindakan invasif. (O,W)

Rumah Sakit telah menerapkan penandaan sisi

lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking)
3 dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang O W 5
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan. (O,W)

Rumah sakit telah menerapkan proses Time- Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety
4 Checklist) dari WHO terkini pada tindakan operasi D O W 10
termasuk tindakan medis invasif. (D,O,W)

SKP 5 Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.

Rumah Sakit telah menerapkan kebersihan tangan

1 (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO O W S 0
terkini. (O,W,S)

Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan

program kebersihan tangan di rumah sakit serta
2 D W 5 Laporan belum di tandatangan
upaya perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program. (D,W)

SKP 6 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

Rumah Sakit telah melaksanakan skrining pasien

rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
1 lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko D W
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit. (D,W)

Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
2 D W
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil
skrining serta intervensi didokumentasikan. (D,W)

SKP 6.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.
 Rumah Sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh
untuk semua pasien rawat inap baik dewasa
1 maupun anak menggunakan metode pengkajian D W 5 lampirkan format yang sudah diisi
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
(D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang

risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya
2 D W 5 lampirkan format yang sudah diisi
perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai
risiko jatuh dari hasil pengkajian. (D,W)

Tindakan dan/ atau intervensi untuk mengurangi

3 risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan D W
dan didokumentasikan. (D,W)

2 18 10 22 4
Capaian SKP
0.375
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
HPK 1 Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit
1 Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan D
2 keluarga
Rumah sakit sebagaimana
memiliki proses tercantum
untukdalam poin a) – c)
mengidentifikasi D
3 siapa yangsakit
c) Rumah diinginkan
memiliki pasien
prosesuntuk
untukberpartisipasi
menentukan D W
4 preferensi
Semua staffpasien,
dilatihdan padaproses
tentang beberapadankeadaan
peran D W
Rumah
merekasakitdalam berupaya
mendukung mengurangi
hak-hakhambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam
serta partisipasi
HPK 1.1
bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.
1 Rumah mengidentifikasi hambatan serta D W 10
2 menerapkan
Informasi proses
terkait aspekuntuk mengurangi
perawatan hambatan
dan tata laksana D W 10
3 medis pasien
Informasi diberikan
mengenai hakdengan cara danjawab
dan tanggung bahasapasien D O W 5
HPK 1.2 terpampang
Rumah di area rumahpelayanan
sakit memberikan sakit atauyangdiberikan
menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
1 Staf memberikan perawatan yang penuh W S 0
2 penghargaan dengan memerhatikan
Rumah sakit menghormati keyakinanharkat dan
spiritual dan D W 10
3 budaya sakit
Rumah pasien serta nilai-nilai
memenuhi yang dianut
kebutuhan pasien pasien.
terhadap D W 5
Rumah
bimbingansakitrohani.
menjaga (D,W) privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundang-undangan
HPK 1.3
yang berlaku.
1 Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien D O W 10
2 selama perawatan
Kerahasiaan informasidanpasien
pengobatan
dijaga di rumah
sesuai sakit.
dengan D W 10
3 peraturan
Rumah sakit perundangan.
memiliki proses (D,W)untuk meminta D W 10
4 persetujuan
Rumah sakit pasien
memiliki terkait
proses pemberian informasi.
untuk memberikan D W 10
HPK 1.4 pasien akses
Rumah terhadap informasi
sakit melindungi harta bendakesehatan
pasienmereka.
dari pencurian atau kehilangan
1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat R 0
dan melindungi
Pasien mendapat pertanggungjawaban
informasi mengenai harta benda
tanggung
2 pasien. (R) sakit untuk melindungi harta benda D O W 10
jawab
Rumahrumah
sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
HPK 1.5 pribadi mereka. (D,O,W)
1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan O W 0
proses
Rumah untuk melindungi semua
sakit mengidentifikasi pasienyang
populasi dari memiliki
2 serangan fisik danuntukverbal. (O,W) serangan. (R) R 0
risiko
Rumahlebih
sakittinggi
memantau mengalamiarea fasilitas yang terisolasi
3 O W 0
dan terpencil.
Pasien dan keluarga(O,W) pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai
HPK 2
perawatan serta tata laksananya.
1 Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung D W 10
pasien
Rumahdan sakitkeluarga
menerapkan terlibat dan berpartisipasi
proses untuk memberikan
2 dalam proses perawatan dan dalam pengambilan D W 10
edukasi
Pasien kepada
diberikan pasien
informasi dan keluarganya
mengenai mengenai
hasil
3 keputusan.
kondisi medis, (D,W) D W 10
perawatan
Pasien dandiagnosis,
diberikan tata laksana
informasi
serta
yangrencana
mengenai
perawatan
diharapkan.
kemungkinan(D,W)
4 dan terapi yang diberikan. (D,W) D W 10
hasil
Rumah yang
sakittidak dapat diantisipasi
memfasilitasi permintaandari terapi
pasiendanuntuk
5 perawatan. (D,W) D W 0
mencarisakit
Rumah pendapat kedua tanpa
memberikan perlukepada
informasi khawatir akandan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau
pasien
HPK 2.1 mempengaruhiterapi perawatannya selama di dalam atau
menghentikan penunjang kehidupan.
1 Rumah sakitsakit.
luar rumah menerapkan
(D,W) proses mengenai D W 10
pemberian
Rumah sakitpelayanan
memberi resusitasi
informasi dan kepadapenghentian
pasien dan
2 terapi penunjang kehidupan untuk pasien. (D,W)atau D W 10
keluarga mengenai hak mereka untuk menolak
HPK 2.2 Rumah sakit mendukung
menghentikan hak pasiendari
terapi, konsekuensi untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
keputusan
1 Rumah sakitserta
yang dibuat menerapkan
terapi dan proses untuklain
alternatif menghargai
yang D W
dan
dapat
Rumahmendukung
dijadikan hak pasien
pilihan.
sakit menerapkan (D,W) mendapatkan
proses untuk menghargai
2 pengkajian D W 5
Rumah sakitdan
dan mendukung pengelolaan
hak pasienpasien
memberitahu nyeri.dan
untuk (D,W)
mendapatkan
keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan pasien, serta hak
HPK 3 pengkajian dan pengelolaan
pasien untuk berperan dalamterhadap
semua proseskebutuhan
ini.
1 Pasien
pasien diberikan
menjelanginformasi
akhir hayat. mengenai
(D,W) proses untuk D W 10
menyampaikan keluhan dan proses
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut yang harus
2 dilakukan pada saat terjadi D W 10
dikaji
Pasien dan diselesaikan
danpadakeluarga oleh konflik/perbedaan
rumah dalam
berpartisipasi sakit melalui
proses
3 pendapat
sebuah proses
alur dan proses perawatan. (D,W) D W 10
penyelesaiannya (D,W) spesifik. (D,W)
HPK 4 Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.
1 Rumah sakit menerapkan proses bagaimana D W 10
persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam
medis pasien. (D,W)
 2 Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai D W 10
pemeriksaan,
Pasien menerimatindakan dan pengobatan
informasi yang
mengenai kemungkinan
3 memerlukan informed consent. (D,W) D W
keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen
HPK 4.1 Persetujuan tindakan
traine dan fellow yang(informed consent)
berpartisipasi pasien
dalam diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien
proses
1 Rumah sakit(D,W)
perawatan. menerapkan proses bagi pasien untuk D W 10
mendapatkan informed
Pemberian informed consent.
consent (D,W) oleh staf
dilakukan
2 D W 10
yang kompeten
Rumah dan diberikan
sakit memiliki denganinvasif,
daftar tindakan cara dan
3 bahasa yang mudah dipahami pasien. (D,W) R 0
pemeriksaan dan terapi tambahan yang
HPK 4.2 Rumah sakit menerapkan
memerlukan proses untuk
lembar persetujuan pemberian
terpisah. (R) persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
1 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian D W 10
informed consent
Rekam medis pasienoleh orang lain selain
mencantumkan pasien
(satu atau
2 sesuai peraturan perundangan yang berlaku. (D,W) D W 10
lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan.
(D,W) 3 33 5 34 1
 Pengingat Capaian HPK
0.628

si dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam

g terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.

kesehatan mereka sesuai perundang-undangan

m proses pengambilan keputusan mengenai

ayanan resusitasi, serta melepaskan atau

aan pendapat di dalam perawatan pasien, serta hak

a sebagai pasien rawat jalan.

bahasa yang mudah dipahami pasien
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
PKPO 1 Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan
10
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
1 sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan
peraturan perundang- undangan
serta telah melakukan supervisi pelayanan 10
2
kefarmasian dan
Memiliki bukti memastikan
kajian kepatuhan
sistem pelayanan terhadap
kefarmasian
3 10 pkpo 1.3
dan penggunaan
Memiliki sumber obat yang obat
informasi dilakukan
untuksetiap
semuatahun
staf
4 10 mims, permenkes pkpo 1.4
yang terlibat dalam penggunaan obat
PKPO 2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit

Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan 10

1
formularium rumah sakit secara kolaboratif
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
2 terhadap formularium baik dari persediaan maupun
3 formularium sekurang-kurangnya setahun sekali
penggunaannya
Rumah sakit melakukan
berdasarkan pelaksanaan
informasi tentang dan evaluasi
efektivitas,
4 terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
5 dan BMHP
farmasi, danmelibatkan
BMHP apoteker untuk memastikan
proses berjalan sesuai peraturan perundang-
PKPO 3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-undangan dan standar profesi

1 dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas

Narkotika dan psikotropika
produk, termasuk disimpan
yang disimpan danInstalasi
di luar dilaporkan
2 penggunaannya sesuai peraturan perundang-
undangan
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
3
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar
dan aman
obat diberi label secara akurat yang terdiri atas
4
nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi
PKPO 3.1
parenteral, obat/BMHP dari program/donasi sesuai peraturan perundang-undangan
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan
1 bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko
bahan
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
2
radioaktif
3 Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian
4 Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas
produk
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
5 peraturan perundang-undangan dan pedoman
terkait

PKPO 3.2 Obat

Rumah dan BMHP
sakit untuk kondisi
menetapkan emergensi yang
dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman
tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
1 ambulans dikelola secara seragam dalam hal
Rumah sakit menerapkan
penyimpanan, pemantauan, tata laksana obat
penggantian karena
2 emergensi
digunakan,untuk
rusak meningkatkan
atau kedaluwarsa,ketepatan dan
dan dilindungi
PKPO 3.3 kecepatan pemberian
dari kehilangan obat sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-undangan
dan Rumah
pencurian
1 Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use
date)
Rumah tercantum padasistem
sakit memiliki label obat
pelaporan sediaan
2 Rumah
farmasi sakit menerapkan
dan BMHP proses
substandar recall obat, BMHP
(rusak)
3 dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan,
Rumah sakit menerapkan
dan pengembalian produkproses pemusnahan
yang di-recall
4
sediaan farmasi dan BMHP
PKPO 4 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
 Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat 10
saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
1 pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien
pulang

Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan 10

2 di rekam medis

PKPO 4.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.
1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. 10
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan 10
2 resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan
tidak terbaca.
10
Telah dilaksanakan proses untuk mengelola resep
3 khusus seperti emergensi, automatic stop order,
tapering,

Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam 10

4 medis pasien dan menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.

Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien 10

5
disertai edukasi penggunaannya.
PKPO 5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang
1 sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non
2
steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril
3
non sitostatika terlatih dan kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika
4
terlatih dan kompeten.

5 Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik

kefarmasian.
6 Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk
yang siap diberikan untuk pasien rawat inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
g konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/
beyond use date(BUD).
PKPO 5.1 Telah
Rumahmelaksanakan pengkajian
sakit menetapkan resep yangregulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.
dan menerapkan
1 dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang
serta didukung tersedianya informasi klinis pasien
2 Telahmemadai.
yang memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan
PKPO 6 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.
1 Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan 10
berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan.
10
Telah dilaksanakan verifikasi sebelum obat diberikan
2 kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk obat 10
3
high
Pasienalert.
diberi informasi tentang obat yang akan
4 10
diberikan.
PKPO 6.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.
1 dari luar rumah sakit untuk kelayakan 10
penggunaannya
Telah di rumah
melaksanakan sakit.
edukasi kepada 10
2 pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri.
 3 Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat 10
secara mandiri sesuai edukasi.
PKPO 7 Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara 10
1 spo pkpo 7.3
kolaboratif.
10
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan
2 efek samping obat serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat.
surat pernyataan tidak ada pelaporan pkpo 7.3
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang
PKPO 7.1 Rumah sakitsafety
medication menetapkan dan menerapkan
yang bertujuan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.
mengarahkan
1 Rumah sakit menerapkan
penggunaan sistem
obat yang aman danpelaporan
meminimalkan 10 pkpo 7.1.5
2 kesalahan obat yang
risiko kesalahan menjamin
penggunaan laporan
obat sesuaiakurat
dengandan 10
Rumah
tepat sakit
waktu memiliki
yang upaya
merupakan
peraturan perundang-undangan. untuk mendeteksi,
bagian program pkpo 7.1.2
3 mencegah
peningkatan dan menurunkan
mutu kesalahan
dan keselamatan obat dalam
pasien. 10 pkpo 7.1.2
Seluruh staf rumah
meningkatkan mutusakit dilatih
proses terkait kesalahan
penggunaan obat.
4
obat (medication error).
PKPO 8 Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menyelenggarakan program 10
1 pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai
peraturan perundang-undangan.
10
Rumah sakit menetapkan komite/ tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan
mengelola dan menyusun program kerja program
2
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah
sakit,
regulasi ppra dan sk direktur
Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai 10
3
maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan 10
4
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
10
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit
5 secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan
sesuai peraturan perundang-undangan.

PKPO 8.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
10
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan
1 penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang
melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta
didik.
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan
panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan
antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), 10
2 berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit
serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi
Rumah sakit melaksanakan
pelaksanaan penatagunaan pemantauan
antimikroba. dan 10
3 evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas
indikator keberhasilan program.
Capaian PKPO
0.525
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
KE 1 Rumah sakit
Rumah sakit menetapkan
menetapkan tim atau unit
regulasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.
tentang
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi
1 pelaksanaan
Kesehatan RumahPKRS di rumah
Sakit sakit
(PKRS) sesuai poin a) –
yang R 0
2 b)
Rumah
pada sakit
gambaran
telah menerapkan
mengkoordinasikan umum.
pemberian(R) pemberian
edukasi kepada R 0
edukasi
pasien kepada
sesuai pasien dan keluarga
3 Tim atau
menggunakanunit dengan
PKRS
media,
peraturan
menyusun
format, dan
perundang-
program
metodekegiatan
yang promR 0
undangan. (R)
4 yang telah ditetapkan. (D) D 10
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
KE 2 Rumah sakit
mengenai memberikan
asuhan informasi
dan pelayanan kepada
yang pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
disediakan
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada
1 oleh
pasienrumah sakit serta
dan keluarga aksesalternatif
terkait untuk mendapatkan
asuhan dan D 10
2 layanan
pelayanantersebut.
di tempatInformasi dapat rumah
lain, apabila disampaikan
sakit D 10
secara
tidak langsung dan/atauasuhan
tidak langsung. (D)
3 Aksesdapat memberikan
mendapatkan dan pelayanan
informasi kesehatan diberikan secara D 10
yang dibutuhkan pasien.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan ke D 10
KE 3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.
1 Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasark D 10
2 Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukas D 10
3 Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kem D 10
KE 4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga
1 Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pas D 10
2 Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan me D 10
3 Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terka D 10
KE 5 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut serta preferensi pasien dan keluarganya, untuk memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien,
keluarga pasien dan staf.
1 Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa p D 10
2 Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekamD 10
3 Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia D 10
4 Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan D 10
5 Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasaD 10
KE 6 Rumah sakit mengidentifikasi
Dalam menunjang keberhasilan sumber-sumber
asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
yang ada di komunitas untuk mendukung promosi
1 Rumah sakit telah memiliki jejaring di untuk
komunitas D 10
kesehatan
Memiliki berkelanjutan
bukti telah dan
disampaikan edukasi
kepada pasien
2 untuk
dan mendukung
menunjang
keluarga asuhan
tentang asuhan
pasien pasien
yang
edukasi berkelanjutan.(D) R
berkelanjutan.
lanjutan 0
3 (R)
dikomunitas.
Terdapat buktiRujukan
edukasiedukasi tersebuttersebut
berkelanjutan D 10
4 dilaksanakan
diberikan olehpasien
kepada jejaringsesuai
utama yaitu Fasilitas
dengan D 10
Kesehatan Tingkat
kebutuhan. (D) Pertama (FKTP). (D)
KE 7 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatih D 0
2 PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien D 10
4 21 0 0 0
Capaian KE
0.800
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
PPI 1 RS menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI
1 Direktur R 5
meliputi arumah
- m padasakit telah menetapkan
gambaran umum. (R)
2 komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan R 10
3 koordinasi
mengawasiyang melibatkan
kegiatan pimpinan
PPI di rumah sakit. rumah
(R) sakit D W
dan komite/tim
daya PPI untuk melaksanakan
terhadap penyelenggaraan kegiatan PPIprogram
4 D O W 10
meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan
PPI 1.1 Rumahwaktu
purna sakit menetapkan perawat PPI/
dan IPCLN berdasarkan IPCN dan
jumlah (Infection Prevention and Control Nurse) yang kompeten untuk melakukan supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
1 kualifikasi sesuai ukuran
Ada bukti perawat rumah
PPI/IPCN sakit, kompleksitas
melaksanakan supervisi R 10
2 kegiatan,
pada semua tingkat risiko,
kegiatan cakupan program
pencegahan dan sesuai
dan pengendalian D W
PPI 2 infeksi
Rumahdi rumah
sakit sakit. (D,W)
menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun.
1 Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
R 5
standar sakit
Rumah dan kewaspadaan transmisi sesuai
melakukan evaluasi
2 D W
pelaksanaan program PPI. (D,W)
PPI 3 RS melakukan
tahunnya pengkajian
terhadap tingkatproaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
dan kecenderungan
1 infeksi
2. Rumah layanan
sakit kesehatan sesuai poin surveilans
telah melaksanakan a) – k) pada D W 5
2 maksud
data danperiodik
secara tujuan dan danselanjutnya
dianalisis setiap menggunakan
triwulan D W 5
PPI 4 meliputi a) - f) dalam
RS mengurangi risiko maksudterkait
infeksi dan tujuan.
peralatan(D,W)medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat.
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan
1 sterilisasi mengikuti peraturan perundang- D W 5
2 BMHP
undangan.telah(D,W)
diberikan pelatihan dalam D W
Metode pembersihan,
pembersihan, desinfeksi, desinfeksi,
dan dan
sterilisasi sterilisasi
serta 5
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP
3 dilakukan
bersih dansecara
steril seragam dengan
disimpan di semuabaik areadidi RS.
area O W 5
Bila
(O,W)sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus
4 penyimpanan
dilakukan olehyang lembagaditetapkan, bersih dan
yang memiliki kering
sertifikasi O W 10
5 dan
mututerlindungi dari debu,yang
dan ada kerjasama kelembaban,
menjaminserta kepatuhan D W
perubahan suhu yang ekstrem. (O,W) TDD
proses sterilisasi
RS mengidentifikasi sesuai dengan
dan menetapkan peraturan
prosesdan/atau
untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
PPI 4.1 Rumah sakit menetapkan
perundang- undangan. (D,W) peralatan medis
1 RS
BMHPmenggunakan
yang dapatproses digunakanterstandarisasi
ulang meliputi untuk a) – g) R
menentukan
dalam
Ada buktimaksud kapan peralatan
dan tujuan.
pemantauan, (R) medis
evaluasi, dandan/atau
tindak lanjutBMHP
2 R 5
yang digunakan
pelaksanaan ulang sudah
penggunaan tidak aman
kembali (reuse)atau tidak
peralatan
3 layak D W
medisdigunakan
dan/atau BMHP ulang. meliputi
(R) a) – g) dalam
PPI 5 RS mengidentifikasi
maksud
Rumah dan tujuan.
sakit menerapkan dan
(D,W)menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.
prosedur pembersihan
1 dan
Rumahdisinfeksi permukaan dan
sakit melaksanakan lingkungandan
pembersihan sesuai O W 5
2 standar
desinfeksi PPI. (O,W) di area berisiko tinggi
tambahan D O W 5
Rumah sakit telah
berdasarkan melakukan risiko
hasil pengkajian pemantauan
(D,O,W)proses
3 D W
pembersihan dan disinfeksi lingkungan. (D,W)
PPI 6 RS
Adamenerapkan pengelolaan
unit kerja pengelola linen/linen/laundry
laundry yang sesuai prinsip PPI dan peraturan perundang undangan
1 Prinsip-prinsip
menyelenggarakan PPI diterapkan
penatalaksanaan pada pengelolaan
sesuai dengan R 10
linen/ laundry,
peraturan termasuk pemilahan,
perundang-undangan. (R) transportasi,
2 Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan O W
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
3 linen/ laundry
distribusi. (O,W) sesuai dengan prinsip PPI termasuk D W
PPI 7 bila
RS dilaksanakan
mengurangi olehinfeksi
risiko pihak melalui
luar rumah sakit. (D,W)
pengelolaan limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan.
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah
1 rumah sakit untuk
Penanganan meminimalkan
dan pembuangan darahrisiko
sertainfeksi yang D W 5
2 meliputi a)–e)
komponen darahpada maksud
sesuai dengan dan regulasi,
tujuan. (D,W)dipantau D W
Pelaporan
Bila pajanan
pengelolaan limbah
limbah infeksius
dilaksanakan sesuai
oleh dengan
pihak
3 dan dievaluasi,
regulasi dansakit serta
dilaksanakan di tindak lanjutnya.
pemantauan, (D,W)
evaluasi, D W
luar rumah harus berdasar atas kerjasama
4 serta tindak
dengan pihaklanjutnya.
yang memiliki(D,W)izin dan sertifikasi mutu D W
PPI 7.1 sesuai
Rumahdengan peraturan perundang-undangan.
sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
(D,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
1 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah D W 5
dengan regulasi. (D,W)
2 mayat
Ada buktisudah dikelola sesuai
pemantauan dengan peraturan
dan evaluasi, serta tindak O W
3 perundang-
lanjut kepatuhanundangan. (O,W) PPI sesuai dengan
prinsip-prinsip D W
PPI 7.2 peraturan
RS menetapkan perundang- undangan.
pengelolaan limbah (D,W)
benda tajam dan jarum secara aman.
1 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam O W 10
2 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan ol D W
3 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum D W
4 Ada bukti
Ada bukti pelaksanaan
pelaksanaan pemantauan
supervisi dankepatuhan
pemantauan oleh IP D W
5 prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. (D,W) D W
PPI 8 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayan R 10
2 Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makana D O W
3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisO W
Rumah
Rumah sakit
sakit menurunkan risiko infeksi pada
menerapkan pengendalian fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan
mekanis
PPI 9
renovasi
dan gedung.
teknis (mechanical dan engineering control)
1 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko D W
minimal untukinfeksi
pengendalian fasilitas yang tercantum
(infection control pada a) – e)
risk
2 Rumah sakit telah
pada maksud melaksanakan
dan tujuan. penilaian
(D,W) meliputi risiko D W
assessment/ICRA) yang minimal
pengendalian infeksi (infection control risk a) – f) yang
3 ada pada maksud dan D W
assessment/ICRA) padatujuan.
semua(D,W)
renovasi, kontruksi
PPI 10 Rumah sakit menyediakan
dan demolisi sesuai denganAPD untuk(D,W)
regulasi. kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) dan mentransfer
pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
1 Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien O dengan
W imunitas rendah (immunocompromised)
5 sesuai dengan peraturan perundang undangan. (O,W)
2 Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airbo D O W 5
3 Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalamOwaktuWsingkat jika rumah sakit 5 tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang ga
4 Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penem D W TDD
PPI 10.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasienR bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (R)
2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif O bila terjadi
W ledakan pasien (outbreak)
5 sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W)
3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
D pasien infeksius
W jika terjadi ledakan
5 pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)
PPI 11 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.

1 Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang R

10
2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia d O W 5
3 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada D 5
PPI 11.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
1 Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindunR 5
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. ( O W 5
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan re O W 5
4 Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri ke D W
PPI 12 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegra R
2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penye D W
3 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomen D W
PPI 13 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
1 Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edR

2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik D W

10
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
3
keluarga, dan pengunjung. (D,W) D W 10
13 36 17 48 0
Capaian PPI
0.339
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
MRMIK 1 Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
1 informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi R
proses pengelolaan
sesuai poin 1-2 yanginformasi
terdapat untuk
dalammemenuhi
gambaran 10
2 kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala D 10
3 rumah sakit, kompleksitas
departemen/unit layanan danlayanan, ketersediaan
badan/individu dari D
serta upaya perbaikan
staf terlatih, sumber dayaterhadap
teknis,pemenuhan
dan sumber daya
4 informasi
pendidikaninternal dan di
kesehatan eksternal dalamterdapat
rumah sakit, mendukungbukti D
5 asuhan,
bahwa datapelayanan, dan mutu
dan informasi yangserta keselamatan
mendukung asuhan D
MRMIK 2 pasien, pendidikan,
PPA, pimpinan rumah serta riset
sakit, telahdepartemen,
kepala tersedia tepat
unit layanan dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
1 dalam pendidikan berkelanjutan dan mendapat D
penilaian 10
non klinis tentang prinsipsesuai
diintegrasikan manajemen dan dan
kebutuhan
2 D 10
digunakan dalam mendukung proses pengambilan
MRMIK 2.1 Rumah
Rumah sakit
Sakit menjaga kerahasiaan,
menerapkan keamanan,
proses untuk privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.
memastikan
1 kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan D 10
2 dan informasi,
informasi termasuk
sesuai peraturan yang berwenang(D)
perundangan untuk D
membuat entry dalam rekam medis pasien, dan 10
3 ini dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi D
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau
MRMIK 2.2 Rumah
Data dan sakit menjaga
informasi kerahasiaan,
yang keamanan,dari
disimpan terlindung privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
1 kehilangan, pencurian, kerusakan, dan O 10
2 Rumah sakit menerapkan
penghancuran. (O) pemantauan dan evaluasi D
Terdapat
terhadap bukti rumahdata
keamanan sakit
dantelah melakukan
informasi. (D) 10
3 tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan D 10
MRMIK 3 data
Rumah dan informasi.
Sakit (D) proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program secara konsisten dan seragam
menerapkan
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
1 sesuai dengan butir a) sampai dengan h) dalam R
maksud dan tujuan. (R) 10
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang
2 seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai D
dengan ketentuan rumah sakit. (D) 10
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
3 D
mencakup a-d pada maksud dan tujuan. (D)

MRMIK 4 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan

informasi memenuhi kebutuhan internal dan
1 D
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan. (D)

Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan

informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien
2 D
telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang
seragam dan sesuai dengan kebutuhan. (D)

MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang R

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. (R)

Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam

2 medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola R
rekam medis. (R)
10
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam
3 Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai D
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. (D) 10
 Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin
4 keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun D
elektronik. (D)

MRMIK 6 Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan di isi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.

Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam

1 medik dengan satu nomor RMsesuai sistem D
penomoran yang ditetapkan. (D) 10
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
2 dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai D
ketetapan rumah sakit. (D) 10
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis
3 dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan D
kebutuhan dan secara periodik. (D)
MRMIK 7 Rumah sakit
Terdapat menetapkan
bukti informasi
rekam medis pasien yang
telahakan
berisidimuat pada rekam medis pasien.
1 informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit D
dan peraturan perundangan yang berlaku. (D)
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung
2 informasi yang memadai sesuai poin a-f pada D
maksud dan tujuan. (D)

MRMIK 8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.

1 PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat D

mengisi RM. (D) 10
2 Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam D
rekam medis pasien dapat diidentifikasi. (D) 10
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
3 D
pengisian RM elektronik dan non elektronik. (D) 10
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
4 D
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit. (D)
0
MRMIK 9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.

Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

1 singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan D
rumah sakit. (D)

Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode

diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang
2 D
berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan
sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan. (D)

MRMIK 10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam
1 R
medis termasuk isi dan format rekam medis. (R)

Rumah sakit menentukan hak akses dalam

2 R
pelepasan informasi rekam medis. (R)

Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan

3 kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun D
elektronik sebagai bagian dari hak pasien. (D)
MRMIK 11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
 Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya
1 R
terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan. (R)
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
2 penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang- D
undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan. (D)

Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait

3 pasien yang bernilai guna, disimpan abadi D
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
(D)
MRMIK 12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
1 R
(R)
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian
rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan
2 menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis D
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang). (D)
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada
ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam
3 D
medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan. (D)
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim
4 rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah D
sakit dan dibuat upaya perbaikan. (D)
MRMIK 13 Rumah sakit menerapkan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS), mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
1 R
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan. (R)
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan
2 ketetapan dan peraturan perundangan yang R
berlaku. (R)
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara SIMRS
3 dan 1 ( satu ) orang yang kompeten sebagai D
penanggungjawab SIMRS. (D)

Data serta informasi klinis dan non klinis

4 diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk D
mendukung pengambilan keputusan. (D)

Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai

5 efektifitas sistem rekam medis elektronik dan D
melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian
yang ada. (D)
MRMIK 13.1 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak trencana.
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi
1 waktu henti sistem data (down time) untuk R
mengatasi masalah pelayanan. (R)
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
prosedur penanganan waktu henti sistem data
2 D
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana. (D)
 Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya
waktu henti sistem data (down time) dan
3 menggunakan informasi dari data tersebut untuk D
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti
( down time ) berikutnya. (D)
11 39 1 0 0
 Pengingat Capaian MRMIK
0.353

n penghancuran.

diinginkan.
cara pengisian rekam medis.

dis.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat

PPK 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.
1 Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit R
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku
2 Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan y D
3 Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas D W
4 Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidi D W

PPK 2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan R
2 Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua pese D W
3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi D W

PPK 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.

1 Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan R

2 Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di D W
3 Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya O
PPK 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit
1 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan peR
2 Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pend D W
3 Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pen D

PPK 5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik

1 Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan D W

2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekue D O W
3 Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokume D W
4 Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis D W

PPK 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

1 a)         Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggungRjawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit.
2 b)         Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta
R pendidikan klinis.
3 c)         Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat
D programWorientasi peserta pendidikan klinis.
4 D
d)        Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi W didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
peserta
5 e)         Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi bahwaDpelaksanaanWprogram pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun yang terintegrasi deng
6 f)          Rumah sakit telah melakukan survei mengenai kepuasan D pasien terhadap
W pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang- kurangnya sekali setahun.
6 16 2 14 0
Capaian PPK

0.000
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi

AKP 1 RS menetapkan proses skrining baik pasien ranap maupun rajal untuk mengidentifikasi pelayanan kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya RS
RS telah menetapkan regulasi akses dan
1 kesinambungan pelayanan (poin 1-6 dalam 10
RS telah menerapkan
gambaran umum) proses skrining baik di dalam
2 0
maupun
diagnostikdiluar RS dan
kepada terdokumentasi
tenaga medis yang bertanggung
3 0
jawab
kisi danuntuk menentukan
sumber daya yangapakah pasien
ada, maka akan
RS akan
4
merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
AKP 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat , sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah
1 diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
dokumentasi kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia
Staff telah menggunakan kriteria triase berbasis
2 bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatdaruratannya
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai
3 kapasitas RS sebelum ditransfer ke ruang rawat atau
di rujuk dan didokumentasikan dalam RM

AKP 1.2 RS melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi ranap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/ spesialistik atau intensif

RS telah melaksanakan skrining pasien masuk ranap

untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
1
paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/
spesialistik atau intensif
unit pelayanan khusus/ spesialistik menggunakan
2 parameter diagnostik
unit pelayanan intensifdan atau parameter
menggunakan objektif
parameter
3 termasuk
diagnostik kriteria
dan atauberbasis fisiologis
parameter dantermasuk
objektif
Staf yang kompeten dan berwenang di unit
4 kriteria
pelayananberbasis fisiologis
intensif terlibatdan
dalamterdokumentasikan
penyusunan di
kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya
AKP 1.3 RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan infomasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/ pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik
Pasien dan atau keluarga diberi infomasi jika ada
1 penundaan dan atau
Pasien dan atau keterlambatan
keluarga pelayanan
diberi infomasi tentang
2 beserta
alternatifalasannya dicatat
yang tersedia di RM
sesuai kebutuhan klinis
AKP 2 pasien dan di catatproses
RS mementapkan di RMpenerimaan dan pendaftaran pasien ranap, rajal, dan pasien gawat darurat
1 RS telah menerapkan proses
RS telah menerapkan sistem penerimaan
pendaftaran pasien
pasien 10
2 rajal dan ranap baik secara online dan dilakukan 10
asuhan
evaluasiyang akan diberikan,
dan tindak lanjutnyahasil asuhan yang
3 Saat diterima sebagai pasienbiaya
ranap, pasien 10
diharapkan serta perkiraan yang harusdan
4 keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang 10
AKP 2.1 ruang ranap
RS menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area RS
1 RS telah melaksanakan pengelolaan alur pasien 5
untuk menghindari
bertanggung jawab penumpukan
terhadap pelaksanaan
2 RS telah melakukan evaluasi
pengaturan alur pasien untukterhadap pengelolaan
menghindari
3 alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat
perbaikan
4 10
tidur secara online kepada masyarakat
AKP 3 untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di RS dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh MPP / case manajer
 Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara
1
terintegrasi berfokus pada pasien
2 Ada penunjukan
Para profesional MPP dengan
pemberi uraian
asuhan tugas
(PPA) dan MPP
3 telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
Pencatatan
pelayanan perkembangan pasien
4
didokumentasikan
pencatatan perkembanganpara PPApasien
di CPPTdilakukan pada
5 Perencanaan danoleh
pelayanan
lembar tersebut DPJP dipasien secara PPA lain
unit tersebut,
6 terintegrasi diinfomasikan kepada pasien / keluarga
AKP 3.1 secara berkala sesuai
RS menetapkan bahwaketentuan RS harus memiliki DPJP untuk memberikan asuhan kepada pasien
setiapsetiap
pasien
RS telah menetapkan bahwa pasien memiliki
1 DPJP
RS yang
juga telah melakukan
menetapkan proses asuhan pasientanggung
perpindahan secara
2 terkoordinasi
jawab koordinasidanasuhan
terdokumentasi
pasien daridalam
satu RM
DPJPpasien
ke
Bila
DPJPdilaksanakan
lain termasuk rawat bersama
bila ada ditetapkan
perubahan DPJP DPJP
utama
3
utama sebagai koordinator asuhan pasien
AKP 4 RS menetapkan
RS informasi
telah menerapkan tentang
proses pasien
transfer disertakan
pasien antar pada proses transfer internal antar unit di dalam RS
1 unit pelayanan di dalam RS dilengkapi dengan 10
2 formulir
Formulir transfer
transfer pasien
internal 10

AKP 5 RS menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari RS berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan
RS telah menetapkan kriteria pemulangan pasien
1 sesuai
RS dengan
telah kondisikemungkinan
menetapkan kesehatan danpasien
kebutuhan
diizinkan
2 pelayanan
keluar rumahpasien
sakitbeserta
dalam edukasinya
jangka waktu tertentu
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
3 untuk keperluan penting
didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
dapat ditujukan
diberikan kepadakepada
pasienfasilitas pelayanan
secara tertulis
4
kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien
AKP 5.1 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien
1 Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien
pulang
2 pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
Formulir
tersimpanRingkasan
di dalam pasien
rekam pulang
medik dijelaskan kepada
3
pasien dan atau keluarga
AKP 5.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
mengelola pasien rawat jalan dan rawat nap yang
1 mentlak rencana asuhan medis temasuk keluar
Ada bukti
rumah pemberian
sakit edukasi kepada
atas permintaan pasien
sendiri dan tentang
pasien
2 risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi
3 Doktermengikuti
tetap keluarga proses
(bila ada) atau dokter
pemulangan yang memberi
pasien
4 ashan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang
kondisimengetahui
untuk tersebut alasan pasien keluar rumah sakit
5 apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau
AKP 5.3 Rumah
Ada sakit menetapkan
regulasi yang mengaturproses
pasienuntuk mengelola
rawat inap danpasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri
1 rawat
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien tanpa
jalan yang meninggalkan rumah sakit
2 pemberitahuan
menderita (melarikan
penyakit diri)
yang kepada
membahayakan dirinya
Rumah sakit melaporkan pihak yang
3 sendiri atau lingkungan
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk
AKP 5.4
memenuhi kebutuhan pasien
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
1
peraturan
Rujukan perundang-undangan
pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
2 10
kesinambungan asuhan pasien
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi 10
kebutuhan pasien yang dirujuk
 Ada kerja sama RS yang merujuk dengan RS yang
4 menerima rujukan yang sering di rujuk
AKP 5.5 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman
dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
1 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
2 sesuai dengan
Selama proses kondisi
rujukanpasien yang
tersedia selalu
obat, memantau
bahan medis 10
3 dan mencatatnya
habis dalam rekam
pakai, alat kesehatan, danmedis
peralatan medis
Rumah sakit memiliki
sesuai dengan proses
kebutuhan serahpasien.
kondisi terima pasien
4 10
antara staf pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang
5 5
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
AKP 5.6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 10
orang yang menyetujui menerima pasien

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan 10
lebih lanjut

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

3 10
intervensi yang sudah dilakukan

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4
keselamatan pasien

AKP 5.7 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat

jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
1 diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan

Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan

2 bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-
review

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien

AKP 6 Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien
 Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
1
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

2 sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut 10
sesuai dengan peraturan perundang- undangan

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa

transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
3 5
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten),
4
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
 Pengingat Capaian AKP

ya RS 0.261

au intensif

an dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik

it serta menolak rencana asuhan medis.

ampuan fasilitas kesehatan penerima untuk

MRJ) dan tersedia untuk PPA

n
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
PP 1 Semua pasien yang dirawat di RS diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh RS
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang 0
2 pengkajian
Rumah sakitawal dan pengkajian
menetapkan ulangpengkajian
isi minimal medis dan
3 awal
Hanyameliputi
PPA yangpoin a) – l) pada
kompeten, maksud dan untuk
diperbolehkan tujuan
4 melakukan pengkajian
Perencanaanan pulang sesuai dengan ketentuan
yang mencakup identifikasi
PP 1.1 kebutuhan
Kebutuhan khusus dankeperawatan
medis dan rencana untuk memenuhi
pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
1 Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk
2 di dalamnyaawal
Pengkajian riwayat kesehatan,
medis menghasilkanpemeriksaan
diagnosisfisik,
3 medis yang awal
Pengkajian mencakup kondisi menghasilkan
keperawatan utama dan kondisi
4 kebutuhan
Sebelum asuhan keperawatan,
pembedahan pada kondisi intervensi
mendesak, atau
5 minimal terdapat
Pengkajian medis catatan singkat sebelum
yang dilakukan dan diagnosis
masuk
6 rawat inapseluruh
Hasil dari atau sebelum pasien
pengkajian yangmenjalani
dikerjakanprosedur
di luar
PP 1.2 rumah dilakukan
Pasien sakit ditinjau dan/atau
skrining risikodiverifikasi pada saat
nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional
2 yang
Pasiendikembangkan
diskrining untuk bersama staf yang
risiko nutrisi kompeten
sebagai bagian
3 dari pengkajian
Pasien awal nutrisional dilanjutkan dengan
dengan risiko
4 pengkajian gizi untuk kebutuhan fungsional
Pasien diskrining
PP 1.3 termasuk
RS melakukanrisikopengkajian
jatuh awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit
1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang
akan
Rumah dilakukan pengkajian
sakit telah meliputi
melaksanakan poin a- m pada
pengkajian
2 maksud dan tujuan populasi pasien khusus sesuai
tambahan terhadap
RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk dibuat rencana asuhan lanjutan
PP 2 ketentuan rumah sakit
1 Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh
DPJP, perawat
Terdapat bukti dan PPA lainnya
pelaksanaan untuk menentukan
pengkajian ulang medis
2 rencana asuhan lanjutan
dilaksanakan
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajiantermasuk
minimal satu kali sehari, ulang oleh
3 akhir minggu / libur untuk pasien akut
perawat
Terdapatminimal satu
bukti pengkajiankali per
ulangshift atau
oleh sesuai
PPA lainnya
4 dengan perubahan kondisi pasien
dilaksanakan dengan
Pelayanan Laboratorium interval sesuai
tersedia regulasi
untuk rumahkebutuhan pasien sesuai peraturan perundang-undang
memenuhi
PP 3 sakit
1 RS menetapkan regulasi tentang pelayanan
laboratorium di rumah sakit
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari
2
seminggu, sesuai
RS menetapkan seorang denganyangkebutuhan
kompeten pasien
dan berwenang bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
PP 3.1
1 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung
jawab
Terdapatlaboratorium yang memiliki
bukti pelaksanaan tanggung kompetensi
jawab
2 sesuai ketentuan perundang-undangan
pimpinan laboratorium sesuai poin
Staff laboratorium mempunyai pendidikan, a) – e) pada
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
PP 3.2 maksud dan tujuan
1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah
memenuhi
Staf persyaratan
laboratorium kredensial
dan staf lain yang melaksanakan
2
pemeriksaan
RS menetapkan termasuk
kerangka yang mengerjakan
waktu penyelesaianPoint- of-
pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito)
PP 3.3 care testing (POCT), memenuhi persyaratan
1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka
kredensial
waktu
Terdapatpenyelesaian pemeriksaan
bukti pencatatan laboratorium
dan evaluasi waktu
2 regular dan cito
penyelesaian
Terdapat buktipemeriksaan
pencatatan laboratorium
dan evaluasi waktu
3
penyelesaian
Terdapat buktipemeriksaan
pencatatan citodan evaluasi pelayanan
4
laboratorium rujukan
RS memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan dievaluasi secara berkala pelaksanaanya
PP 3.4
1 Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia
Terdapat bukti pelaksanaan
esensial disimpan dan diberievaluasi/
label, sertaaudit semua
didistribusi
2 reagen
sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi
PP 3.5 RS memiliki
pada prosedur untuk cara pengambilan pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan dan pembuangan spesimen
kemasannya
 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) –
1 d) pada maksud dan tujuan dan evaluasi terhadap
Terdapat bukti pemantauan
2 pengelolaan spesimen
PP 3.6 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai
1 normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis
2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai
RS melaksanakan normalkendali mutu pelayanan laboratorium, dievaluasi dan di catat sebagai dokumen
prosedur
PP 3.7
1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan
Terdapat bukti Mutu
bahwa unit Internal (PMI)
laboratorium telahsecara
2 rutin yang meliputi poin a-e pada maksud(PME)
dan
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal
RS bekerja sama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi
PP 3.8 tujuan
secara rutin
1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi
laboratorium rujukan
Telah dilakukan yang masih
pemantauan dan berlaku
evaluasi kerjasama
2
pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan
PP 3.9 kedua belah pihak

1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

penyelenggaraan
Penyelenggaraanpelayanan
pelayanandarah
darahdi rumah sakit
dibawah
2
tanggung jawab seorang staf yang kompeten
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu
3
terhadap
Rumah penyelenggaran
sakit pelayanan
menerapkan proses darah di rumah
persetujuan
4 sakit
tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk
darah
PP 4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit

1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan

regulasi
Terdapatpelayanan
pelayananradiologi
radiologiklinik
klinik selama 24 jam, 7
2
hari seminggu, sesuai
Rumah Sakit menetapkan dengan kebutuhan
seorang pasien dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR
yang kompeten
PP 4.1
1 Direktur menetapkankan penanggung jawab
Radiologi Klinikpengawasan
Terdapat bukti yang memilikipelayanan
kompetensi sesuai
radiologi
2 ketentuan dengan peraturan perundang-undangan
klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik
Semua staff radiologi klinik mempunyai pendidikan, sesuai pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
PP 4.2 poin a) – e) pada maksud dan tujuan
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah
1 memenuhi persyaratan kredensial

Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan

pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan
2 di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial
PP 4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito
1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
Dilakukan pencatatan radiologi klinik
dan evaluasi
2 waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik

3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian
Terdapat buktipemeriksaan
pencatatan cito
dan evaluasi pelayanan
4
radiologi rujukan
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
1 Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
logistik Filmx-ray
Semua film x-ray,disimpan
reagens,dan
dandiberi
bahanlabel,
lainnya,
serta
2 termasuk kondisi bila terjadi dari
kekosongan
didistribusi
Rumah sakitsesuai pedoman
menetapkan program pembuatnya atau
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
PP 4.5 instruksi pada kemasannya
1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah
melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Capaian PP
0.000
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
PAP 1 Pelayanan yang seragam dan terintegrasi diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang 10
2 Asuhan yang
Pelayanan danseragam
Asuhandan terintegrasi
Pasien diberikan
(PAP) yang meliputi 10
kepada setiap pasien
Rencana dan pemberian asuhan diintegrasikan dan 10
3 dikoordinasikan antar-unit

PAP 1.1 Rencana dan pemberian asuhan pasien dibuat, diintegrasikan, dan didokumentasikan
Rumah sakit telah menerapkan rencana asuhan 10
untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam setelah
1 diterima sebagai pasien rawat inap

2 Rencana asuhan dibuat berdasarkan data 10

3 pengkajian
Instruksi awal serta rencana
berdasarkan dievaluasi secarapasien
asuhan berkala,
dibuat 10
4 oleh PPA yang
Permintaan kompeten dan
pemeriksaan berwenang,
laboratorium dandengan 10
PAP 1.2 pencitraan
Prosedur diagnostik
diagnostik harus
dan disertai
tindakan alasan/indikasi
klinis yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Prosedur diagnostik / tindakan klinis dilakukan 10
sesuai instruksi oleh PPA yang kompeten dan
1 didokumentasikan dalam rekam medik

Permintaan prosedur diagnostik / tindakan klinis 10

oleh PPA harus menyertakan alasan
2 dilakukannya prosedur/tindakan, dan hasilnya
dicatat di rekam medis pasien

3 Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan dalam 10

PAP 2 rekam
Rumahmedis untuk pasienkelompok
sakit menetapkan yang menjalani
pasientindakan
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan diselenggarakan sesuai dengan regulasi
1 Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk seluruh 10
pasien risiko
Pelayanan tinggi
bagi danrisiko
pasien pelayanan
tinggi risiko tinggi yang
dan pelayanan 10
risiko tinggi dilakukan oleh PPA yang kompeten
2

PAP 2.1 Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk
1 Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan 10
perubahan
Rumah sakitkondisi pasien
memiliki buktiyang
PPAmemburuk
dilatih (early 0
menggunakan EWS
2

PAP 2.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit

1 Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan 10
selama 24medis
Peralatan jam setiap
untukhari di seluruh
resusitasi danarea
obatrumah
untuk 10
2 sakit
bantuan
Di seluruhhidup
area dasar
rumahdan lanjut
sakit, terstandar
bantuan hidupsesuai
dasar 10
dengan kebutuhan populasi pasien
diberikan segera saat dikenali henti jantung-
paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari
3 5 menit

4 Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar 10

/Pelayanan
lanjut sesuai dengan
darah ketentuan
dan produk darahrumah sakit sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit
dilaksanakan
PAP 2.3
1 Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan 10
pelayanan darah
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan 10
2
untuk
Staf pelayanan
yang kompetendarah serta produk darah
bertanggungjawab terhadap 10
3
pelayanan
Rumah sakitdarah di rumahpelayanan
memberikan sakit khusus bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi lainnya
PAP 2.4
 1 Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko tinggi 10
yang telahbukti
Terdapat diidentifikasi
pelaksanaansesuai dengan regulasi
pelayanan risiko tinggi 10
rumah sakitdiidentifikasi sesuai
yang telah
2 dengan regulasi rumah sakit

PAP 3 Rumah sakit menyediakan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang
1 Sebelum
sesuai pasien
untuk rawatperawatan,
kondisi, inap diberidan
makanan,
kebutuhan 10
2 terdapat
pasien instruksi
tersedia
Untuk makanan danpemberian
yangdisediakanmakanan
disediakantepat dalam
waktu
keluarga, rekam
edukasi
medis pasien
diberikan yang didasarkan
mengenai pada status
batasan- batasan diet gizi dan
pasien
3 kebutuhan pasien yang baik untuk mencegah
dan penyimpanan
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
kontaminasi 10
4 (rencana, pemberian & evaluasi) pada pasien risiko
gizi

5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di 10

rekam medis pasien
PAP 4 Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif
Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada 10
1 Memberi
pengkajianinformasi
awal dankepada pasien
pengkajian bahwa rasa nyeri
ulang
2 dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, 10
Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasaatau
3 pemeriksaan
Melakukan
nyeri, komunikasi
terlepas dari manadan edukasi
nyeri kepada
berasal, pasien
sesuai 10
4 dan keluarga
dengan mengenai
regulasi pengelolaan nyeri sesuai
rumah sakit 10
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
PAP 5 Memberikan
yang dianut edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri
1 Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang
Asuhan akhir kehidupan
menjelang dan dapat
akhir kehidupan dilakukan
ditujukan 10
2 pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase
terhadapdankebutuhan
Pasienkehidupannya psikososial,
keluarga dilibatkan emosional,
dalam kultural
pengambilan
3 akhir
dan spiritual pasien dan keluarganya
keputusan asuhan
Pengingat Capaian PAP
0.698
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku
PAB 1

1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan R 10

2 anestesi
Pelayanandan sedasi dan
anestesi dan sedasi
pembedahan meliputi
yang telah poin
diberikan 10
3 dapat memenuhi
Pelayanan anestesikebutuhan
dan sedasipasien
tersedia 24 jam 7 hari 10
PAB 2 sesuai
Rumahdengan kebutuhan penanggung
sakit menetapkan pasien jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan 10
1 anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan

2 Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab 10

3 pelayanan anestesi
Bila memerlukan dan sedasipemberi
profesional adalah seorang
asuhan TDD
PAB 3 terdapat PPA
Pemberian dari moderat
sedasi luar rumah
dansakit untuk
dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit
1 Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi 10
2 moderat dan
Peralatan dandalam yang seragam
perbekalan di semua
gawat darurat tempat
tersedia di 10
3 tempat
PPA yangdilakukan sedasi
terlatih dan moderat dan dalam
berpengalaman dalam serta 10
PAB 3.1 memberikan
Tenaga medisbantuan hidup lanjut
yang kompeten dan (advance)
berwenangharus
memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis 10
memberikan sedasi moderat
1 dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada
maksud dan tujuan

2 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung 10

jawab melakukan
Kompetensi semuapemantauan selamadalam
PPA yang terlibat pelayanan
sedasi 10
3 moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian

PAB 3.2 Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian 10
proasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi
1
poin a) - e) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien
2 selama
Kriteria dilakukan
pemulihanpelayanan sedasi moderat
telah digunakan dan dan 10
dalam oleh PPA yang
didokumentasikan kompeten
untuk dan di catat
mengidentifikasi di
pasien
3 rekamsudah
medikpulih kembali dan atau siap untuk 10
yang
PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi
ditransfer/dipullangkan
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap 10
pasien yang akan
1 dilakukan anastesi

Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara 10

terpisah untuk mengevaluasi
2 ulang pasien segera sebelum induksi anastesi

3 Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA 10

yang kompeten dan telah diberikan kewenangan
klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
PAB 5 Risiko,
Rumahmanfaat, dan
sakit telah alternatif tindakan
menerapkan sedasi
pemberian atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan
informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
1 akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, 10
manfaat, alternatif
Pemberian dan
informasi analagsia
dilakukan pasca
oleh tindakan
dokter spesialis 10
sedasi atau
anastesi dananastesi
didokumentasikan dalam formulir
2 persetujuan tindakan anastesi / sedasi

PAB 6 Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
1 anestesi dan pembedahan didasarkan pada status 10
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang dilakukan
 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan 10
panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan
2 dalam rekam medis pasien

Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan ruma
PAB 6.1

1 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan 10

pasiendipindahkan
Pasien pascaanestesi
dari baik di ruang intensif
unit pascaanestesi (atau 10
maupun di ruang
pemantauan pemulihan
pemulihan dan sesuai dengan
dihentikan)
2 kriteria baku yang ditetapkan
didokumentasikan dengan
dalam rekam alternatif
medis pasiena) –
c) dalam maksud dan tujuan

Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan 10

3 dicatat di dalam rekam medis pasien
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
PAB 7 Asuhan setiap pasien
dokter penanggung bedah
jawab direncanakan
pelayanan (DPJP)berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien
1 sebelum operasi dimulai 10
Diagnosis praoperasi dan rencana 10
prosedur/tindakan operasi berdasarkan
2 hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik

PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi 10
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi
1 (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi kepu

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter 10

penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2 didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran

PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi di catat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud 10
dan tujuan serta dicatat pada formular / template
1 yang ditetapkan rumah sakit

Laporan operasi telah tersedia segera setelah 10

operasi selesai dan sebelum
2 pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan
selanjutnya

PAB 7.3 Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam 10
medis pasien dalam
1 waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)

Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana 10

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
2 berdasar atas kebutuhan pasien
 Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan 5
3 pengkajian ulang pasien

PAB 7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan TDD
1 yang termasuk dalam cakupan layanannya

2 Kebijakan dan praktik mencakup poin a- h pada TDD

maksud dan tujuan
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak TDD
3 implan medis yang telah digunakan pasien

4 Rumah sakit menerapkan proses untuk TDD

menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan / recall suatu
implan medis
 Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PAB
erlaku
0.855

dang-undangan
n kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
PROGNAS 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 hari seminggu.
1 Regulasi PONEK
2 Tim PONEK 5
3 Program Kerja 5
PROGNAS 1.1 Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas kesehatan rujukan yang ada.
1 Pembinaan jejaring rujukan
Pelatihan/ peningkatan kompetensi secara berkala
2
dan evaluasinya
3 Program kerja
PROGNAS 2 Kebijakan Penurunan angka kesakitan tuberkulosis
1 Regulasi Yang diminta regulasi/ kepdir
Tim TB paru RS dan program
kerjanya merupakan lampiran dari
regulasi di EP 1 Prognas 2. EP
3 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
promosi kesehatan, surveilans dan
2 Tim dan program kerja pencegahan TB oleh RS terkait
point 1,2,3 pada maksud dan
tujuan prognas 2
Prognas 2 EP 4
Bukti laporan pelaksanaan
promkes terkait EP 3
5
PROGNAS 2.1 Sarana prasarana penurunan angka tuberkulosis
1 Fasilitas rajal
2 Fasilitas perawatan
3 Fasilitas penunjang
PROGNAS 2.2 Pelayanan TB
1 Tata kelola klinis TB
2 Obat
3 MDR
4 Pencatatan dan pelaporan 10
PROGNAS 3 Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
1 Regulasi
2 Pelayanan rujukan kasus HIV
3 Pelayanan IO
4 PITC PMTCT
5 Penyediaan ART
PROGNAS 4 Rumah sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting
1 Regulasi
2 Tim dan program kerja
3 Pelayanan kasus rujukan
4 Penguatan jejaring
5 Evaluasi program
PROGNAS 5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
1 Regulasi PKBRS
2 Tim dan program kerja
3 KB pasca persalinan dan pasca keguguran
4 Evaluasi program
PROGNAS 5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi
1 Alt dan obat kontrasepsi
2 Ruang pelayanan KB
3 Pelayanan konseling KB
Pengingat Capaian PROGNAS
0.068