Pasal 32
Hak Pasien
Djoti - Atmodjo
Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan di Rumah Sakit
Djoti - Atmodjo
Adanya kewajiban
hukum RS
Dokumen
Bukti
legal/hukum
7
Bukti
legal/hukum
Dokumentasi
Terutama
Rekam Medis
8
PMK 36 2012
Pasal 7
Implementasi
Bukti Implementasi
Dokumen Rekam Medis
Observasi
MANAJEMEN INFORMASI
MRMIK 1
MRMIK 2
PENGELOLAAN DOKUMEN
MRMIK 3
MRMIK 4
23
PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
24
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
25
MRMIK
STANDAR URAIAN
Ø Uraian Tugas
Ø Tanggung jawab
Ø Wewenang
Djoti Atmodjo
STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-
masing ruang
STANDAR SDM
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh
kegiatan dalam unit kerja
Djoti - Atmodjo
33
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
v Pendahuluan
v Latar belakang
v Tujuan umum dan tujuan khusus
v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v Cara melaksanakan kegiatan
v Sasaran
v Jadwal pelaksanaan kegiatan
v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
RENCANA KEGIATAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. UPAYA PENINGKATAN MUTU (IMP-UNIT)
D. UPAYA KESELAMATAN
E. MONITORING DAN EVALUASI
F. RAPAT
G. LAPORAN
MRMIK
STANDAR URAIAN
MRMIK 12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian rekam medis
EP 1 Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis
EP 2 Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis
pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang
mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang)
EP 3 Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu,
keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis
EP 4 Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan
37
MRMIK
STANDAR URAIAN
Implementasi
Dokumen Bukti
◉ Rekam Medis
◉ Dokumen non
rekam medis
:
44
:
45
MRMIK
STANDAR URAIAN
MRMIK 1 Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal
EP 4 Pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
informasi internal dan eksternal dalam mendukung asuhan,
pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien
MRMIK
STANDAR URAIAN
MRMIK 2.1 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data
dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses
EP 1 Proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi
EP 2 Proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam
medis pasien
EP 3 Pemantauan kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil
tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan,
keamanan, atau integritas data
MRMIK
STANDAR URAIAN
MRMIK 2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data
dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran
EP 1 Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran
EP 2 Pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi
EP 3 Bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk
meningkatkan keamanan data dan informasi
Bukti supervisi:
v Bukti form check list
(ceklis)
v Bukti pelaksanaan
supervisi
49
AUDIT
TEMUAN
RUANG LINGKUP MATERI SUPERVISI
S TS
KEAMANAN AKSES
RUANG REKAM MEDIS § Penyimpanan rekam medis sesuai keamanan kerahasiaan
§ Akses ke penyimpanan rekam medis
RUANG SIM RS § Akses ke ruang data
§ Proses backup data
§ Kondisi ruang server memenuhi syarat
53
SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT
(SIRS)
◉ pengumpulan,
◉ pengolahan dan
◉ penyajian data
MRMIK
STANDAR URAIAN
MRMIK 4 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit
dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan
EP 1 Penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal
dan eksternal rumah sakit
EP 2 Proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang
dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu
dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269 TAHUN 2008
TENTANG
REKAM MEDIS
57
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien
Dokumen bukti
58
MRMIK
STANDAR URAIAN
60
SPK
PPA RKK
Rencana
asuhan 61
PP 1 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
EP 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin
a) – l) pada maksud dan tujuan
MRMIK 8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut
ditulis di dalam rekam medis
EP 1 PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM
EP 2 Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis
pasien dapat diidentifikasi
EP 3 Prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non
elektronik
EP 4 1) Pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal
dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis,
2) Hasil evaluasi digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah
sakit
MRMIK
STANDAR URAIAN
MRMIK 7 Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis
pasien
EP 1 Rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan
ketetapan rumah sakit
EP 2 Rekam medis pasien mengandung informasi:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).
AKP 5.1 EP 1 Penetapan Ringkasan pasien pulang
meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan
MRMIK 12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian rekam medis
EP 1 Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis
EP 2 Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis
pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang
mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang)
EP 3 Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu,
keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis
EP 4 Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan
TANGGAL/
ASESMEN AWAL KELENGKAPAN TEMUAN
JAM
• Dokter Tanggal dan jam
Anamnesis
Keterlibatan keluarga
Riwayat pengobatan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan radiologi
Diagnosis
Masalah
Bukti integrasi
Rencana asuhan
Sasaran
Instruksi
Bukti telah dijelaskan
TANGGAL/
ASESMEN AWAL KELENGKAPAN TEMUAN
JAM
• Perawat Tanggal dan jam
Risiko gizi
Status fungsional
Risiko jatuh
Skrining nyeri
Asesmen nyeri (bila ada nyeri)
Masalah keperawatan (problem)
Etiologi
Simptom
Rencana asuhan keperawatan
Bukti telah dijelaskan
MRMIK
STANDAR URAIAN
MRMIK 13.1 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi
waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak
terencana
EP 1 Prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down
time) untuk mengatasi masalah pelayanan
EP 2 Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu
henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak
terencana
EP 3 Evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan
menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya
Panduan Disaster Recovery (DR)
1) Definisi “disaster” makin meluas hingga hampir mencakup semua layanan.
2) Penyebab disaster sangat banyak. Ada bencana alam seperti gempa bumi, banjir,
angin topan dan ada bencana buatan manusia seperti serangan dunia maya,
ransomware, kesalahan di pihak pelanggan yang tidak disengaja atau sabotase
perusahaan.
3) Jumlah data yang harus kita pertimbangkan jika terjadi bencana telah tumbuh secara
eksponensial.
4) Meningkatnya harapan pelanggan untuk pemulihan sistem secara cepat. Saat ini,
pelanggan mengharapkan gangguan seminimal mungkin atau tanpa gangguan sama
sekali dalam aplikasi utama mereka.
Backup adalah penyalinan data yang bertujuan memiliki cadangan data untuk
pemulihan jika terjadi kegagalan atau bencana. Sebagian besar organisasi
menyimpan backup selama beberapa tahun (biasanya tiga hingga tujuh), sehingga
mereka memanfaatkan cloud untuk backup seperti menyewa kapasitas untuk
menyimpan cadangan setiap hari setidaknya selama jangka waktu tersebut. Dari
segi biaya, ini bisa jadi efektif atau malah tidak efektif karena tergantung dari
jumlah data yang perlu anda simpan.
Archive adalah retensi data dalam jangka panjang. Ini harus menjadi tempat di
mana salinan data terakhir disimpan. Idealnya terbatas hanya dua salinan setiap
bagian data di dua lokasi terpisah dan biasanya selalu terdiri dari dua format.
Sebagian besar organisasi perlu menyimpan data archive setidaknya selama
tujuh tahun, atau bisa juga berpotensi lebih lama. Bagi sebagian organisasi,
menyimpan data selama beberapa dekade tidak akan efektif dalam segi biaya,
sehingga cloud mungkin tidak terlalu cocok untuk data archive.
Recovery, khususnya Disaster recovery hampir selalu membutuhkan salinan data
terbaru. Setiap data di luar kategori “data terbaru” harus berasal dari archive
data, jika memungkinkan. Cloud adalah lokasi yang cocok untuk Disaster
Recovery, karena hanya salinan data terbaru yang harus disimpan di sana,
sebagian besar penyedia layanan cloud memungkinkan anda menggunakan
sumber daya komputasi mereka saat terjadi disaster. Hal ini bisa menghemat
biaya pemeliharaan server dan perangkat keras penyimpanan data di data
center Disaster Recovery anda sendiri, tanpa terlalu banyak menambah biaya
kapasitas backup disk. Akibatnya, Disaster Recovery berbasis cloud, atau
layanan Disaster Recovery as a service (DRaaS),dengan cepat akan menjadi cara
ideal untuk mengatasi tantangan Disaster Recovery.
:
76
:
77
Regulasi
Implementasi
SEMOGA
BERMANFAAT