PERJANJIAN

KERJASAMA
ANTARA
RS HARAPAN SEHAT JATIBARANG
DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
TENTANG
PENANGGULANGAN TBC

NOMOR /PKS-DKK/D/AM/VII/2020
NOMOR 013/RSHS-JTB/PKS/II/2020

Pada hari ini jum’at tanggal tujuh bulan Februari tahun dua ribu dua
puluh (07-02-2020) yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr.H.A. Zaenal Arifin,MM
Jabatan : Direktur RS Harapan Sehat Jatibarang
Alamat : Jalan Raya Jatibarang – Brebes, Janegara,
Jatibarang, Kabupaten Brebes
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat
Keputusan Direktur RS Harapan Sehat Jatibarang Nomor 003/PT-
ASSHS/SK/XII/2018 tentang Pengangkatan Direktur RS Harapan
Sehat Jatibarang untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Sartono, M.M

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Alamat : Jl. Dr. Wahidin No.2 Brebes, Kecammatan Brebes,
Kabupaten Brebes
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Brebes Nomor 821.2/238 Tahun 2019 tanggal 01
Maret 2019 tentang Pengangkatan Sebagai Kepala Dinas Kesehatan

Pihak I Pihak II
Kabupaten Brebes, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
Program Penanggulangan TBC, dengan peraturan - peraturan dan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR HUKUM
1. Dasar Hukum :
a. Surat Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No :
443/1334/S, tanggal 9 Juni 2005 Perihal Program - program
Kesehatan Dasar dan Penyakit Menular.
b. Permenkes No 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan TBC.
c. Surat Edaran Gubernur Jawa Tengah Nomor 36 Tahun 2014
tentang pencegahan dan penanggulangan penyakit di provinsi
jawa tengah.
d. Evaluasi Program TBC yang dilaksanakan bersama oleh
Indonesia dan WHO pada bulan April 1994 (Indonesia - WHO
join evaluation on national TB Program).
e. Lokakarya Nasional Program P2 TBC pada September 1994.
f. Rekomendasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tentang
Program Nasional penganggulangan TBC SNARS 2108
g. Rekomendasi "Komite Nasional Penanggulangan TBC Paru"
(KOMNAS TBC, Juni 2006).
h. Gerdanas - TBC (Gerakan Terpadu Nasional Tuberkulosis) Juli
2006.
2. Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes.
b. Rumah Sakit adalah rumah sakit swasta yang terletak di Jl. P.
Diponegoro No. 609, Jatisawit Kecamatan Bumiayu Kabupaten
Brebes
c. DOTS adalah Directly Observed Treatment Shotcourse.
d. P2 TBC adalah program penanggulangan Tuberkulosis.
e. OAT adalah Obat Anti TB Paru.

Pihak I Pihak II
 f. PMO adalah Pengawas Menelan Obat.
g. PUSKESMAS adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang berada
di wilayah Kabupaten Brebes
h. RSUD Brebes sebagai laboratorium rujukan TCM.
i. Pasien Mangkir adalah pasien yang tidak menelan obat 3 hari
berturut - turut pada pengobatan fase awal dan 1 minggu
berturut - turut tidak menelan obat pada pengobatan fase
lanjutan.

Pasal 2
TUJUAN KERJASAMA
Kerjasama ini bertujuan untuk mendukung kelancaran pelaksanaan
program Penanggulangan TBC Strategi DOTS yang dilaksanakan di
Rumah Sakit dengan bantuan sarana dan prasarana sesuai yang
dialokasikan dari APBD Dinas Kesehatan Kabupaten serta sumber dana
lain yang sah dan tidak mengikat.

Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1. Dalam batas - batas kemampuan dan tanpa mengurangi tugas
pokok masing - masing pihak akan membantu melaksanakan
program penanggulangan TBC dengan program strategi DOTS,
dengan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di
lingkungan kedua belah pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu)
di atas PIHAK KEDUA bersedia memberikan bantuan untuk
terselenggaranya program tersebut dalam (jika persediaan ada)
bentuk :
a. OAT kategori 1, 2 atau anak.
b. Formulir pencatatan dan pelaporan TB 01 sampai dengan 13.
c. Bahan dan alat pemeriksaan mikroskopis (reagent, slide, dan
pot dahak).

Pihak I Pihak II
 d. Sarana - sarana penyuluhan.
3. Dalam melaksanakan program tersebut pihak kedua bersedia untuk
:
a. Membentuk klinik / poli DOTS di Rumah Sakit.
b. Membentuk tim pelaksana DOTS (susunan tim terlampir).
c. Melaporkan hasil kegiatan P2 TBC setiap bulan.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA
a. Membentuk TIM TBC DOTS RS Harapan Sehat Jatibarang.
b. Menyusun dan melaksanakan rencana kegiatan tahunan
tentang pelayanan penanggulangan TBC di RS Harapan Sehat
Jatibarang.
c. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala
secara internal. Bila hasil monitoring dan evaluasi menunjukkan
adanya penyimpangan dari Prosedur Nasional maka akan
dilakukan perbaikan kembali.
d. Melaporkan hasil kegiatan penanggulangan TBC.
2. PIHAK KEDUA
a. Memperoleh hasil Pencatatan dan Pelaporan pasien TBC dari
PIHAK PERTAMA baik secara online maupun secara off line sesuai
kebijakan nasional.
b. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi
tentang pelaksanaan Pelayanan Penanggulangan TBC dari PIHAK
PERTAMA.
c. Mengajukan usul/keluhan sehubungan pelaksanaan pelayanan
penanggulangan TBC dalam upaya peningkatan pelayanan.
d. Membantu penyediaan logistik P2 TBC.
e. Memberikan bimbingan teknis P2 TBC.

Pasal 5
PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Klinik DOTS yang dimaksud dalam pasal 3 ayat 3, buka tiap hari
kerja untuk dewasa dan anak - anak mulai pukul 10.00 wib sampai

Pihak I Pihak II
 dengan selesai melayani pasien penderita TB Paru yang datang ke
Rumah Sakit dengan ketentuan :
a. Tarif pelayanan sesuai tarif pelayanan rawat jalan yang berlaku
di Rumah Sakit.
b. OAT diberikan secara cuma - cuma, obat diberikan satu paket
dengan kategori Pemberian obat pada penderita dilakukan 2
minggu sekali, selanjutnya penderita kontrol kembali untuk
mendapatkan OAT sampai selesai.
c. Tarif pelayanan pemeriksaan mikroskopis BTA dan
pemeriksaan penunjang bila diperlukan ditanggung oleh
penderita sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit yang akan ditinjau kembali sesuai dengan situasi dana
dan prasarana yang ada.
2. PIHAK PERTAMA bersedia melakukan penanggulangan TBC sesuai
Permenkes 67 tahun 2016 tentang penanggulangan TBC.
3. PIHAK PERTAMA bersedia menegakkan diagnosa dengan
pemeriksaan dahak secara bakteriologi dengan merujuk spesimen
ke laboratorium TCM RSUD Brebes.
4. Semua pasien TBC harus dilakukan pemeriksaan HIV AIDS dan
dikaji Diabetes Millitus.
5. PIHAK PERTAMA bersedia melakukan pemeriksaan, follow up
pengobatan dengan secara mikroskopis.
6. PIHAK PERTAMA menawarkan kepada pasien atas pilihan Faskes
untuk pengobatan, baik di RS Harapan Sehat Jatibarang atau di
Puskesmas Wilayahnya.
7. PIHAK PERTAMA berkewajiban menentukan/menunjuk dan
membina PMO untuk semua penderita yang datang ke klinik DOTS
Rumah Sakit. PMO yang dimaksud bisa berasal dari anggota
keluarga atau tenaga dari Rumah Sakit atau Puskesmas wilayah
kerja.
8. Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 3 bulan oleh kedua belah
pihak dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi

Pihak I Pihak II
 perencanaan dan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
9. PIHAK PERTAMA berkewajiban membuat laporan bulanan yang
disampaikan kepada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 5 tiap
bulannya, baik pasien yang di rujuk maupun yang di obati di RS
Harapan Sehat Jatibarang.
10. Untuk menjaga mutu pemeriksaan spesimen, maka PIHAK
PERTAMA melakukan cross check (Uji Silang) di Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes tanpa dipungut biaya.
11. Apabila ada penderita TBC mangkir, PIHAK PERTAMA memberikan
informasi kepada Puskesmas tempat tinggal penderita dan
puskesmas tersebut berkewajiban untuk melacak dan membawa
kembali penderita ke RS Harapan Sehat Jatibarang untuk
pengobatan selanjutnya.
12. PIHAK PERTAMA bersedia melaksanakan pertemuan koordinasi
dengan PIHAK KEDUA
13. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memonitor kegiatan program P2
TBC dengan strategi DOTS di Rumah Sakit setiap 3 (tiga) bulan
sekali.

Pasal 6
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK
merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya
dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 7
PENUTUP
1. Hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari

Pihak I Pihak II
 dan tanggal tersebut di atas untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan
diperpanjang atau diubah berdasarkan persetujuan kedua belah
pihak.
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, masing – masing sama
bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum kerjasama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

Brebes, 7 Februari 2020

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

RS Harapan Sehat Jatibarang Dinas Kesehatan Kab. Brebes
Direktur, Kepala Dinas,

dr. H.A. Zaenal Arifin,MM dr. Sartono, M.M

Pihak I Pihak II