Lampiran Surat Nomor : 340/IV-04/0323

Tanggal 7 Maret 2023

BERITA ACARA KOMITMEN PERBAIKAN PELAYANAN FKTP

Nomor : 1381/BA/IV-04/0323
Nomor : ……………………………

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk berkomitmen kepada BPJS Kesehatan kantor Cabang
Jakarta Barat untuk melakukan upaya perbaikan dalam pemberian pelayanan kepada peserta
JKN-KIS dengan rincian sebagai berikut:

No Temuan Hasil Sibling Komitmen Perbaikan Bukti Dukung

1 Tidak tersedia papan Menyediakan papan Telah disediakan papan nama
nama dan jam nama dan jam dan jam operasional faskes
operasional faskes operasional faskes

1
2
3

Selanjutnya akan dilakukan proses monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan komitmen
perbaikan pelayanan di FKTP oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Jakarta Barat pada
Triwulan II (April s/d Juni) Tahun 2023.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Penerima Komitmen Pengaju Komitmen

BPJS Kesehatan Kantor Cabang Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
Kepala, Kepala,

dr. Fitria Nurlaila Pulukadang, M.I.Kom ……………………………………….

 Lampiran
Nomor : 1381/BA/IV-04/0323
Nomor : …………………………..

LAMPIRAN (DOKUMENTASI)

No Komitmen Perbaikan Dokumentasi

1 Menyediakan papan nama

dan jam operasional faskes

1
2
3