FORMAT
DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
NAMA
NIP
JABATAN
UNIT KERJA
NO SASARAN
1 Terjaminnya akses
masyarkat terhadap
pembangunan kesehatan
yang berkualitas pada semua
tingkatan usia secara holistik
dan berkelanjutan
2 Terselenggaranya pelayanan
kesehatan maternal dan
neonatus PONEK di Rumah
Sakit sesuai Pedoman
Penyelenggaraan PONEK di
Rumah Sakit
SASARAN KHUSUS
3 Meningkatknya
Pemanfaatan E-Purchasing
dalam Pengadaan Barang
dan Jasa
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A
:
:
: Direktur
: Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........
SUMBER
INDIKATOR KINERJA PENGUKURAN KINERJA TW 1 TW 2 TW 3
DATA
1 Persentase kualitas pelaksanaan Anggaran E-SAKIP Formulasi pengukuran adalah sebagai berikut:
1. Serapan Anggaran ≥80% dan output 100%
Realisasi = (40%) + ((%efisiensi X 10%)/20%) + (50%)
2. Serapan Anggaran <80% dan ouput <100%
Realisasi = (Penyerapan Anggaran X 40%) + (pencapaian output X
50%)
3. Serapan Anggaran ≥80%, namun output <100%
Realisasi = (40%) + (pencapaian output x 50%)
2 Persentase pelayanan kesehatan maternal dan E-SAKIP Jumlah Kriteria RS PONEK yang terpenuhi di RSUD/RSKD 90 90 90
neonatus PONEK di Rumah Sakit sesuai dibagi Jumlah total Kriteria RS PONEK yang harus dipenuhi
Pedoman Penyelenggaraan Obstetri Neonatus RSUD/RSKD dikali 100%
Emergensi Komprehensif (PONEK) 24 Jam di
Rumah Sakit
3 Persentase Pemanfaatan E-Order e-Kinerja Jumlah rupiah realisasi Belanja Makanan dan Minuman yang
memanfaatkan e-order dibagi Jumlah anggaran Belanja Makanan dan
Minuman x 100%. Rumus perhitungan menggunakan tipe Absolut
Catatan : 100% 100% 100%
Belanja makanan/minuman pasien tidak termasuk dalam perhitungan ini.
 4 Terwujudnya tata kelola
pemerintahan dan keuangan
Daerah yang transparan dan
akuntabel
5 Terimplementasinya rencana
strategis komunikasi publik
untuk program-program
umum dan unggulan
Perangkat Daerah
6 Terwujudnya penerapan
transformasi pelayanan
kesehatan di RSUD/RSKD
SASARAN OPERASIONAL
7 Terselesaikannya Tindak
Lanjut Arahan Gubernur
8 Meningkatnya penyelesaian
pengaduan masyarakat
9 Meningkatnya kualitas
layanan kepada masyarakat
10 Terselesaikannya tindak
lanjut rekomendasi temuan
hasil pemeriksaan eksternal
(BPK)
SOTK
11 Ditetapkannya rencana
strategis bisnis Rumah Sakit
Umum Daerah
4 Opini laporan keuangan daerah e-Kinerja Pernyataan profesional badan pemeriksa keuangan RI mengenai tingkat
kewajaran informasi yang disajikan dalam laporan keuangan daerah
pemprov DKI Jakarta sesuai dengan standar akuntansi pemerintahan,
keandalan sistem pengendalian internal, kepatuhan terhadap N/A 3 N/A
perundangan dan kecukupan pengungkapan (konversi nilai opini
pemeriksaan LK, WTP=3(100%), WDP=2(75%), TW=1(50%),
TMP=0(25%))
5 implementasi rencana strategi komunikasi publik e-Kinerja Jumlah dokumen pendukung pelaksanaan strategi komunikasi Dinas 3 3 3
program-program umum dan unggulan Kesehatan melalui sistem Strategi Komunikasi Dinas Kesehatan
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.
6 Persentase RSUD/RSKD yang melaksanakan e-Kinerja ransformasi pelayanan kesehatan adalah perubahan sistem pelayanan
transformasi pelayanan kesehatan kesehatan di RSUD/RSKD yang meliputi aspek :
1. Standarisasi layanan kesehatan
2. Standarisasi hospitality Sumber Daya Manusia Kesehatan (grooming
dan appearance)
3. Standarisasi visual bangunan, signage dan interior
4. Pelaksanaan pengembangan pelayanan unggulan
5. Standarisasi media informasi komunikasi transformasi layanan N/A N/A N/A
kesehatan
Rumus :
Jumlah realisasi transformasi pelayanan kesehatan di RSUD dibagi
Jumlah aspek transformasi pelayanan kesehatan dikali 100%
7 Persentase capaian penyelesaian Tindak Lanjut e-Kinerja Jumlah Realisasi TL Arahan Gubernur (rapim, e-office, arahan melalui
Arahan Gubernur media elektronik, dan bentuk arahan lainnya) dibagi Jumlah TL Arahan 100% 100% 100%
Gubernur dikali 100%
8 Persentase capaian penyelesaian pengaduan CRM Jumlah Realisasi TL Aduan Masyarakat dibagi Jumlah TL Aduan
masyarakat Masyarakat di kali 100% 100% 100% 100%
9 Survei Kepuasan Masyarakat Jaksurvei Nilai diperoleh dari sistem Jaksurvei
N/A N/A N/A
10 Persentase progress penyelesaian tindak lanjut e-Kinerja Jumlah rekomendasi LHP BPK RI Tahun 2005 dan seterusnya yang
rekomendasi temuan hasil pemeriksaan telah diselesaikan oleh Perangkat Daerah dan UKPD dibawah
eksternal (BPK) koordinasinya dibagi jumlah seluruh rekomendasi LHP BPK RI yang 25% 25% 25%
diterima tahun 2005 dan seterusnya dikali 100% (Verifikasi oleh
Inspektorat)
11 Jumlah Dokumen rencana strategis bisnis SOTK Penetapan dokumen rencana strategis bisnis Rumah Sakit Umum
Rumah Sakit Umum Daerah yang ditetapkan Daerah N/A N/A N/A
 12 Terlaksananya Evaluasi
pelaksanaan rencana
strategis bisnis Rumah Sakit
Umum Daerah
13 Ditetapkannya dokumen
rencana bisnis anggaran
Rumah Sakit Umum Daerah
14 Terlaksananya Evaluasi
pelaksanaan rencana bisnis
anggaran Rumah Sakit
Umum Daerah
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta
dr. Widyastuti, MKM
NIP . 196406291989122001
12 Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan rencana SOTK Laporan pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan rencana strategis bisnis
strategis bisnis Rumah Sakit Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
1 N/A N/A
13 Jumlah Dokumen rencana bisnis anggaran penyusunan dokumen rencana bisnis anggaran Rumah Sakit Umum
Rumah Sakit Umum Daerah yang ditetapkan Daerah
SOTK 1 N/A N/A
14 Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan rencana Laporan pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan rencana bisnis anggaran
bisnis anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
SOTK 1 N/A N/A
Jakarta , 4 Januari 2021
Direktur
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah
nama
NIP .
TW 4 THN KETERANGAN
91 91

Persentase

90 90

Persentase

100% 100% Persen

N/A 3 WTP

3 12 Dokumen

50% 50% Persen

100% 100% Persen

100% 100% Persen

88 88 Indeks

25% 100% Persen

1 Dokumen
 N/A Dokumen

1 Dokumen

N/A Dokumen

Jakarta , 4 Januari 2021

Direktur
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …......

nama
NIP .
 FORMAT
DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A
NAMA :
NIP :
JABATAN : Wakil Direktur Keuangan dan Umum
UNIT KERJA : Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........
SUMBER
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA PENGUKURAN KINERJA TW 1 TW 2 TW 3 TW 4
DATA
1 Terselenggaranya Pemenuhan 1 Persentase Penyediaan Layanan Standar E-Sakip Jumlah Layanan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan yang 100
Upaya Kesehatan Perorangan
2 Terselenggaranya Pemenuhan 2 Pelayanan Minimal
Persentase Layanan(SPM) Bidangyang
Kesehatan Kesehatan
Memenuhi E-Sakip tersedia dibagi Jumlah
Jumlah Layanan Total yang
Kesehatan Layanan Standar
Memenuhi Pelayanan
Standar dibagiMinimal
Jumlah(SPM)
Layanan 65
dan
3 Upaya Upaya
Tersedianya Kesehatan
Kesehatan Perorangan
Penunjang Urusan 3 Standar
Indeks Kepuasan Pelayanan Kantor E-Sakip Bidang
Jumlah Kesehatan
Kesehatan rencana Dikali
yang aksi yang100%
Dilakukan Pengawasandibanding
diselesaikan dikali 100%
jumlah target rencana aksi 100 100
Masyarakat
dan Upaya Kesehatan
Pemerintahan Daerah
4 Terjaminnya akses danProvinsi
layanan 4 Persentase penyelesaian rencana aksi KSD dikali 100%
Jumlah rencana aksi yang diselesaikan dibanding jumlah target rencana Target
aksi: 100 100
Masyarakat
pendidikan, kesehatan, 1. Pelatihan hospitality (grooming dan appearance) untuk target
SDM pelayanan
5 Terjaminnya akses dan danlayanan 5 Penguatan Branding
Persentase dan Sosialisasi
Transformasi UP Jaminan
layanan kesehatan KSD dikali
Jumlah 100%
rencana aksi yang diselesaikan dibanding jumlah rencana aksi 100 100 100 100
peningkatan keberdayaan yang Kesehatan 2. Penerapan standar hospitality (grooming dan appearance) oleh SDM
6 pendidikan,
Terjaminnyakesehatan,
akses dan danlayanan 6 PersentaseJakarta
RSUD/RSKD (program
melalui
implementasi dan layanan)
standarisasi visual
publikasi pada
pada media KSD dikali
Jumlah 100%
Pelayanan publikasi pada media informasi sesuai standar dibanding jumlah 100
berkualitas
pendidikan,bagi semua KSD 12 sesuai Target :
7 peningkatan
Terwujudnya keberdayaan
tata keloladanyang
kesehatan, 7 bangunan,
informasi
Persentasesignage, dan interior.
standar
terlaporkannya dokumen KSD publikasidokumen
Jumlah
1.
pada media
Sosialisasi
informasikinerja
pengukuran
Program
dikali 100%
triwulan Kesehatan
dan Layanan Jaminan sebelumnyaMelalui
yang dilaporkan
Media 50 50 50 50
berkualitas bagi
peningkatan semua Target : tanggal
Terwujudnyakeberdayaan
8 pemerintahan dan
tata keuangan
kelola yang 8 pengukuran kinerja dalame-registrasi
Persentase implementasi penerapan diSAKIP KSD maksimal
Realisasi
Promosi
1. progres
Digital
Pembuatan
20 diawal triwulan
berdasarkan
Standarisasi
berjalan
timeline
visual
dibanding
pekerjaan
bangunan,
Jumlah dokumen
implementasi
signage, dan e-registrasi di
interior 100
berkualitas
Daerah
pemerintahanbagi
yang semua
transparan
dan dan
keuangan RSUD/RSKD pengukuran
RSUD/RSKD kinerja yangdibandingkan
ditargetkan dikali 100%
9 Terwujudnya tata kelola 9 Persentase penyelesaian rencana aksi KSD Realisasi
2.
2. penyelesaian
Surveymenerapkan
RSUD pengetahuanstandar
masyarakat target
terhadap
identitas penyelesaian
visual layanan rencanadan
UP Jaminan
bangunan,signage aksi
Kesehatan
interior 100 100
akuntabel
10 daerah yang transparan,
pemerintahan
Terwujudnya dankelola
tata keuangan 10 Peningkatan
Jumlah Kualitas
laporan Kinerja
pengisian dataPemerintahan
SPBE pada KSD Peningkatan
Jakarta
Jumlah
Target :
Kualitas
Laporan Kinerja
Pengisian Pemerintahan
data SPBE di pada KSD 61
RSUD/RSKD yang disusun 1 1
akuntabel
Daerah serta
yang
pemerintahan berbasis
transparan
dan dan
keuangan KSD 61
SASARAN KHUSUS 1. Dokumen hasil evaluasi Renja Perangkat Daerah
teknologi
akuntabel informasi Target :
11 daerah yang
Meningkatknyatransparan,
Pemanfaatan 11 Persentase Pemanfaatan E-Order e-Kinerja Jumlah
2. Dokumen rupiah realisasicapaian
BelanjaDokumen
MakananKinerja
dan Minuman yang
2, 3,4memanfaatkan 100% 100% 100% 100%
akuntabel sertadalam
berbasis Tindak Lanjutevaluasi
Hasil Pengawasan APIP pada Dinas Eselon
Kesehatan dan
atasFungsional
LHP yang
E-Purchasing
12 Terwujudnya Pengadaan
tata kelola 12 Opini laporan keuangan daerah e-Kinerja e-order
Pernyataan dibagi Jumlah
profesional anggaran
badan Belanja
pemeriksa
terbit periode 2019 s.d. 2021 pada TW 2 dan TW 4 Makanan
keuangan dan
RI Minuman
mengenai xtingkat
100%. N/A 3 N/A N/A
teknologi
Barang informasi
dan Jasa Rumus perhitungan menggunakan tipe Absolut
pemerintahan dan
13 Terimplementasinya keuangan
rencana 13 implementasi rencana strategi komunikasi e-Kinerja kewajaran
Jumlah dokumeninformasipendukung
yang disajikan dalam
pelaksanaanlaporan keuangan
strategi daerah pemprov
komunikasi Dinas 3 3 3 3
Daerah
strategisyang transparan
komunikasi dan
publik publik program-program umum dan DKI Jakarta sesuai
Kesehatan melalui dengan
sistem standar
Strategiakuntansi
Komunikasipemerintahan,
Dinas keandalan sistem
Kesehatan
akuntabel
untuk program-program umum Catatan :
pengendalian internal, kepatuhan terhadap perundangan dan kecukupan
SASARAN OPERASIONAL unggulan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta. Belanja makanan/minuman
dan unggulan Perangkat pengungkapan (konversi nilaipasien
opini tidak termasukLK,
pemeriksaan dalam perhitungan ini.
WTP=3(100%),
14 Terselesaikannya Tindak Lanjut 14 Persentase capaian penyelesaian Tindak Lanjut e-Kinerja Jumlah
WDP=2(75%),Realisasi TL Arahan TMP=0(25%))
TW=1(50%), Gubernur (rapim, e-office, arahan melalui media 100% 100% 100% 100%
Daerah
Arahan Gubernur
15 Meningkatnya penyelesaian 15 Arahan Gubernur
Persentase capaian penyelesaian pengaduan CRM elektronik,
Jumlah dan bentuk
Realisasi arahan
TL Aduan lainnya) dibagi
Masyarakat dibagiJumlah
JumlahTLTLArahan
AduanGubernur
Masyarakat 100% 100% 100% 100%
16 pengaduan masyarakat
Terselesaikannya tindak lanjut 16 masyarakat
Persentase progress penyelesaian tindak lanjut e-Kinerja dikali
di kali100%
Jumlah 100%
rekomendasi LHP BPK RI Tahun 2005 dan seterusnya yang telah 25% 25% 25% 25%
17 rekomendasi
Meningkatnya temuan hasil
kualitas 17 rekomendasi temuan
Survei Kepuasan hasil pemeriksaan
Masyarakat Jaksurvei diselesaikan
Nilai diperoleh olehdari
Perangkat Daerah dan UKPD dibawah koordinasinya dibagi
sistem Jaksurvei N/A N/A N/A 88
SOTK pemeriksaan
layanan kepada eksternal (BPK)
masyarakat eksternal (BPK) jumlah seluruh rekomendasi LHP BPK RI yang diterima tahun 2005 dan
seterusnya dikali 100% (Verifikasi oleh Inspektorat)
18 Tersusunnya dokumen rencana 18 Jumlah Dokumen rencana bisnis anggaran SOTK penyusunan dokumen rencana bisnis anggaran Rumah Sakit Umum Daerah 1 N/A N/A 1
bisnis anggaran Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Daerah yang ditetapkan
Umum Daerah
19 Terlaksananya Evaluasi 19 Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan rencana SOTK Laporan pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan rencana bisnis anggaran Rumah 1 N/A N/A N/A
pelaksanaan rencana bisnis bisnis anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Sakit Umum Daerah
anggaran Rumah Sakit Umum
Daerah
20 Ditetapkannya rencana strategis 20 Jumlah Dokumen rencana strategis bisnis SOTK Penetapan dokumen rencana strategis bisnis Rumah Sakit Umum Daerah N/A N/A N/A 1
bisnis Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum Daerah yang ditetapkan
Daerah
21 Terlaksananya Evaluasi 21 Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan rencana SOTK Laporan pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan rencana strategis bisnis Rumah 1 N/A N/A N/A
pelaksanaan rencana strategis strategis bisnis Rumah Sakit Umum Daerah Sakit Umum Daerah
bisnis Rumah Sakit Umum
Daerah

Direktur Jakarta , 4 Januari 2021

Rumah Sakit Khusus/ Umum Daerah…............. Wakil Direkutur Keuangan dan Umum
 Rumah Sakit Khusus/ Umum Daerah….............

Nama Nama
NIP. NIP
 THN KETERANGAN

Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Dokumen

100% Persen
3 WTP
12 Dokumen

100% Persen
100% Persen
100% Persen
88 Indeks

Dokumen

Dokumen

Dokumen

Dokumen

ekutur Keuangan dan Umum

Sakit Khusus/ Umum Daerah….............
 FORMAT
DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Bagian Umum & Pemasaran
Unit Kerja : Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........

SUMBER TRIWULAN
NO SASARAN NO INDIKATOR KINERJA PENGUKURAN KINERJA
DATA I II III IV
1 Terlaksananya Pengelolaan 1 Persentase Indikator Gerakan Masyarakat E-Sakip Jumlah Indikator GERMAS yang Dikampanyekan 50 50 50 50
2 Terlaksananya
Pelayanan Promosi Pemeliharaan
Kesehatan 2 Persentase
Hidup SehatAlat Kesehatan
(GERMAS) selain Alat
yang E-Sakip Jumlah
dan Alat Kesehatan
Dilaksanakan dibagiselain
Jumlah Alat Kesehatan
Seluruh Indikator 20 45 70
3 Tersedianya Peralatan
Alat Kesehatan/Alat dan
Penunjang 3 Nilai Kepuasan
Kesehatan
DikampanyekanHabisPelayanan
Pakai
dan Kantor terhadap
di Fasilitas
Dilaksanakan E-Sakip Nilai Survey
Habis
GERMAS Pakai Kepuasan
yang
dikali Pengguna
dilakukan
100% Peralatan
pemeliharaan dan
dibagi 3
4 Tersedianya
Perlengkapan
Medik FasilitasPeralatan
Layanandan
Kantor 4 Nilai Kepuasan
Ketersediaan
Pelayanan Pelayanan
Peralatan
Kesehatan dankantor
Milik terhadap
Perlengkapan
Pemerintah E-Sakip Nilai Survey
Perlengkapan
jumlah Kepuasan
seluruhKantor Pengguna
Alat Kesehatan AlatAlat
selain Tulis Kantor 3
5 Tersedianya
Kesehatan Peralatan
Perlengkapan Kantor Rumah 5 Nilai Kepuasan
ketersediaan
Kantor
Provinsi Pelayanan
Alat Tulis
DKI Jakarta Kantor terhadap
Kantor
yang dipelihara sesuai E-Sakip Nilai Surveyyang
Kesehatan Kepuasan
dimilikiPengguna
dikali 100%Peralatan 3
6 Tersedianya
Tangga Barang Cetakan 6 Nilai KepuasanPeralatan
Ketersediaan
persyaratan Pelayanan Kantor
Rumah terhadap
Tangga E-Sakip Nilai
Rumah Survey Kepuasan Pengguna Barang Cetakan
Tangga 3
7 Terlaksananya
dan Penggandaan Fasilitasi 7 Nilai KepuasanBarang
Ketersediaan Pelayanan Kantor
Cetakan danterhadap E-Sakip Nilai Survey Kepuasan Pengguna terhadap
dan Penggandaan. 3
8 Tersedianya
Kunjungan Tamu Jasa Komunikasi, 8 Nilai Kepuasan
Pemenuhan
Penggandaan Pelayanan
Makanan dan Kantor
Minuman terhadap E-Sakip Nilai Survey Makanan
Pemenuhan Kepuasandan Pengguna
Minuman Layanan Jasa 3
9 Tersedianya
Sumber DayaJasa Pelayanan
Air dan Listrik 9 Nilai Kepuasan
ketersediaan Pelayanan
Jasa Komunikasi,Kantor terhadap
Sumber E-Sakip Nilai Survey Kepuasan
Operasional Kantor. Pengguna Layanan Jasa 3
10 Tersedianya
Umum KantorJasa Pelayanan 10 Nilai
DayaKepuasan
Jasa Petugas PelayananKegiatan
Penunjang
Air dan Listrik kantor terhadap E-Sakip Nilai Survey
Petugas Kepuasan
Penunjang Pengguna
Kegiatan Layanan Jasa
Kantor/Lapangan 3
11 Tersedianya
Umum KantorJasa Pelayanan 11 Nilai
Jasa Kepuasan
KebersihanPelayanan
Kantor/Lapangan Kantor kantor terhadap E-Sakip Nilai surveyKantor
Kebersihan kepuasan Pengguna terhadap Jasa 3
12 Tersediaanya
Umum Kantor Jasa 12 Nilai
Jasa Kepuasan
Pengolahan Pelayanan
Air Limbah Kantor terhadap E-Sakip Nilai Survey Kepuasan
Pengolahan Air LimbahPengguna Layanan Jasa 3
13 Terlaksananya Pemeliharaan 13
Pemeliharaan, Biaya Nilai
Jasa Kepuasan
PemeliharaanPelayanan Kantor terhadap
dan Perizinan E-Sakip Nilai Survey Kepuasan
Pemeliharaan Pengguna
dan Perizinan KDO/KDO terhadap Jasa
Khusus 3
Peralatan dan Mesin
Pemeliharaan, Pajak Lainnya
dan Pemeliharaan
KDO/KDO Khusus Peralatan dan Perlengkapan Perbaikan Peralatan dan Perlengkapan Kerja
Perizinan Kendaraan Dinas Kerja
14 Operasional
Terlaksananya atau Lapangan 14 Nilai Kepuasan Pelayanan kantor terhadap E-Sakip Nilai Survey Kepuasan Pengguna Layanan Jasa 3
15 Terlaksananya
Pemeliharaan/Rehabilitasi 15 Persentase
Gedung KantorAlatyang
Pemadam Api Ringan
Laik Fungsi E-Sakip Jumlah Alat Pemadam
Pemeliharaan Sarana dan ApiPrasarana
Ringan (APAR)Gedung Yang 96 96 96 96
16 Terlaksananya Penguatan
Pemeliharaan/Rehabilitasi
Sarana dan Prasarana Gedung 16 Persentase
(APAR) yangkonten mengenai Program dan
Laik Fungsi KSD Jumlah
Kantor Konten
memenuhi mengenai
kriteria Program
Laik Fungsi dibagidan Layanan
Jumlah Alat 100 0 0 0
17 Terlaksananya
Sarana Penguatan
Branding/Sosialisasi
dan Bangunan
Kantor atau Prasarana Lainnya 17
Program Persentase masyarakat
Layanan Jaminan yang dilakukan
Kesehatan yang KSD Jumlah
Jaminan
Pemadam masyarakat
Kesehatan
Api Ringan yang
yang dilakukan
yangsurvey
disosialisasikan
(APAR) melalui
tersedia dikali 0 0 0 100
18 RSUD
dan memiliki
Layanan
Pendukung standar
Branding/Sosialisasi
Jaminan
Gedung visual 18
Program
Kantor Jumlah
survey dokumenmelalui
pengetahuan
disosialisasikan rencana kebutuhan
terhadap
media layanan
promosi UP KSD Jumlah dokumen
pengetahuan
Media
100% Promosi rencana
terhadap
Digital kebutuhan
layanan
UKPD anggaran
UP Jaminan
dibanding Jumlah dari 1 0 0 0
19 RSUD
bangunan,
dan memiliki
atauLayanan
Kesehatan
Bangunan standar
signage,
Jaminan danvisual 19
Lainnya Persentase
anggaran
Jaminan penerapan
dari BLUDJakarta
Kesehatan
digital UKPD standar identitas KSD Jumlah
BLUD
Kontenyang
Kesehatan standar identitas
disusun
Jakarta
mengenai visual
dibanding
Program dan bangunan,signage
Jumlah
Layanan masyarakat
Jaminan 0 100 100 100
20 Terinformasinya
bangunan,
Kesehatan signage,
interior. masyarakat
dan 20 Persentase dokumentasi dukungan
visual bangunan,signage dan interior di KSD Jumlah
dan
yang dokumentasi
interior publikasi
yang direncanakan
ditargetkan
Kesehatan yang diterapkan
dikali pada
dikalimedia
100%dibanding Jumlah
100% 0 100 0 0
21 Tersedianya
terkait draf peta
interior.Transformasi RSUDprose 21 Jumlah dokumen
implementasi
RSUD/RSKD draf peta
publikasi padaproses
mediabisnis PK diluar Jumlah dokumen
informasi
standar draf peta
sesuai standar
identitas visual proses bisnis
dibanding jumlahdipublikasi
bangunan,signage UKPD
dan 0 0 0 1
SASARAN
bisnis KHUSUS informasi sesuai standar Renstra pada
interiormedia
yanginformasi
direncanakansesuai standar
dikali 100%dikali 100%
22 Meningkatknya Pemanfaatan 22 Persentase Pemanfaatan E-Order e-Kinerja Jumlah rupiah realisasi Belanja Makanan dan 100% 100% 100% 100%
23 Terimplementasinya
E-Purchasing dalam rencana 23 implementasi rencana strategi komunikasi e-Kinerja Jumlah
Minuman dokumen pendukung pelaksanaan
yang memanfaatkan e-order dibagi strategi 3 3 3 3
SASARAN OPERASIONAL
strategis
Pengadaan komunikasi
Barang dan publik
Jasa publik program-program umum dan komunikasi
Jumlah anggaran Dinas Belanja
Kesehatan melaluidan
Makanan sistem
Minuman x
24 Terselesaikannya
untuk program-programTindakumum 24 Persentase capaian penyelesaian
unggulan Pemerintah Provinsi DKITindak
Jakarta. e-Kinerja Jumlah
Strategi Realisasi
100%. RumusKomunikasi TL Dinas
ArahanKesehatan
perhitungan Gubernur (rapim,
menggunakan tipe e- 100% 100% 100% 100%
25 Meningkatnya
Lanjut penyelesaian
Arahan Perangkat
dan unggulan Gubernur 25 Persentase
Lanjut Arahancapaian penyelesaian
Gubernur CRM Jumlah
office, Realisasi
Absolutarahan TL Aduan
melalui mediaMasyarakat dibagi
elektronik, dan bentuk 100% 100% 100% 100%
26 Terselesaikannya
pengaduan
Daerah tindak lanjut 26
masyarakat Persentase progress penyelesaian tindak
pengaduan masyarakat e-Kinerja Jumlah rekomendasi
TL Aduan
arahan lainnya) LHP
Masyarakat
dibagi BPKdi
Jumlah RIkali
TL Tahun100%2005
Arahan dan
Gubernur 25% 25% 25% 25%
27 Meningkatnya kualitashasil
rekomendasi temuan layanan 27 Surveirekomendasi
lanjut Kepuasan Masyarakat
temuan hasil Jaksurvei Nilai diperoleh
seterusnya
dikali
Catatan100%: yang dari sistem
telah Jaksurveioleh Perangkat
diselesaikan N/A N/A N/A 88
SOTKkepada masyarakat
pemeriksaan eksternal (BPK) pemeriksaan eksternal (BPK) Daerah
Belanja dan UKPD dibawah pasien
makanan/minuman koordinasinya dibagi
tidak termasuk
28 Tersusunnya dokumen 28 Jumlah Dokumen rencana bisnis anggaran SOTK penyusunan
jumlah seluruh
dalam perhitungandokumen ini. rencana
rekomendasi LHPbisnis
BPKanggaran
RI yang 1 N/A N/A 1
29 Terlaksananya Evaluasi
rencana bisnis anggaran 29 Jumlah
Rumah laporan evaluasi
Sakit Umum pelaksanaan
Daerah yang SOTK Laporan
Rumah pelaksanaan
diterimaSakit
tahun Umum Evaluasi
Daerah
2005 dan pelaksanaan
seterusnya dikali 100% 1 N/A N/A N/A
pelaksanaan
Rumah Sakit rencana bisnis
Umum Daerah rencana
ditetapkanbisnis anggaran Rumah Sakit rencana
(Verifikasibisnis
oleh anggaran
Inspektorat) Rumah Sakit Umum
anggaran Rumah Sakit Umum Umum Daerah Daerah
Wakil
DaerahDirektur Keuangan dan Umum Jakarta , 4 Januari 2021
Rumah Sakit Khusus/ Umum Daerah…............. Kepala Bagian Umum & Pemasara
Rumah Sakit Khusus/ Umum Daer

Nama Nama
NIP NIP
 TAHUNAN KETERANGAN
50 Persentase
70 Persentase
3 Poin
3 Poin
3 Poin
3 Poin
3 Poin
3 Poin
3 Poin
3 Poin
3 Poin
3 Poin
3 Poin

3 Poin
96 Persentase
100 Persentase
100 Persentase
1 Laporan
100 Persentase
100 Persentase
1 Laporan

100% Persen
12 Dokumen

100% Persen
100% Persen
100% Persen
88 Indeks

2 Dokumen
1 Dokumen

Jakarta , 4 Januari 2021

Kepala Bagian Umum & Pemasaran
Rumah Sakit Khusus/ Umum Daerah….............
 FORMAT
DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A
NAMA :
NIP :
JABATAN : Kepala Bagian Keuangan dan Perencanaan
UNIT KERJA : Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........
SUMBER
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA PENGUKURAN KINERJA TW 1 TW 2 TW 3
1 Terselenggaranya Sistem Informasi Kesehatan 1 Persentase Penerapan Sistem Informasi
DATA
E-Sakip Jumlah Laporan Pemanfaatan Sistem Informasi
2 secara Terintegrasi
Pengelolaan Sistem Informasi Kesehatan 2 Kesehatan
Jumlah Terintegrasi
Laporan Pemanfaatan Sistem Informasi E-Sakip -Kesehatan
Jumlah Laporanyang Disusun
Pemanfaatan Sistem
3 Penyusunan Dokumen Perencanaan Perangkat 3 Kesehatan
Persentase Dokumen Perencanaan dan E-Sakip Informasi
Jumlah DokumenKesehatan yang Disusun
Perencanaan dan
4 Daerah
Koordinasi dan Penyusunan Laporan Keuangan 4 Penganggaran Tahunan
Presentase Dokumen yang Disusun
Laporan Keuangan Tepat
yang E-Sakip Penganggaran
Jumlah Dokumen Laporan tahunan yang disusun yang
Keuangan tepat 100
5 Akhir Tahundan
Pelayanan SKPDPenunjang Pelayanan BLUD 5 Waktu secara
Disusun
Persentase Tepat Waktu
Pemenuhan Aspekdan Akuntabel
Kepatuhan E-Sakip waktu dibagi
disusun
Jumlah TepatJumlah
SKPD/UKPD WaktuDokumen
dan Akuntabel
Urusan Perencanaan
Kesehatan dalam yang
Pengelolaan Keuangan dan
kurunPenganggaran
waktu
SPMtertentu tahunan
dibagi yangsesuai
Jumlah harus
Dokumendisusun
6 Tersusunnya hasil evaluasi kinerja tepat waktu 6 Jumlah laporan evaluasiBLUD
rencana kerja UKPD yang KSD seluruh
Jumlah
dikali laporan
100%
BLUD nya
evaluasi tercapai
rencana kerja target
UKPD 1 1 1
dikumpulkan tepatprogres
waktu implementasi e- Laporan
dalam
pada triwulanKeuangan
kurun waktu dalam kurun
tertentudibagi
sebelumnya waktu
Jumlah
yang dikumpulkan tertentu
7 Tersedianya platform e-registration dan 7 Jumlah dokumen KSD Jumlah
dikali
Dokumen
100%
progres implementasi e-
SKPD/UKPD
maksimal Urusan
tanggal 20 Kesehatan
diawal triwulandalam kurun
berjalan
8 dashboard bagi calon
Ditindaklanjutinya pasien di Hasil
rekomendasi RSUD 8 registration
Persentase dan dashboard
Tindak Lanjut Hasil Pengawasan APIP KSD registration dan dashboard di RSUD/RSKD
Jumlah TLHP APIP selesai ditindaklanjuti atas
waktu tertentu dikali 100%
80%
9 Pengawasan
TerlaksananyaAPIP atas LHP yang
pengumpulan terbit form
data isian periode 9 pada RSUD/RSKD atas LHP
Persentase pengumpulan datayang terbitSPBE
dukung periode KSD yang
LHP
Jumlah tersedia
yangdata terbit periode
dukung SPBEtahunyang 2019 s.d. 2021
dikumpulkan 100% 100%
tahun
10 asesmen 2019
Terwujudnya s.d.
tata2021
transformasi
keloladigital dan data
keuangan tepat waktu 10 2019 s.d.dokumen
Jumlah 2021 bukti pelaksanaan tutup buku PKN dikali 100%
dibagi
Jumlah jumlah
dokumen databukti
SPBE yang diminta
pelaksanaan dikali
tutup buku 3 3 3
pengelolaan
SASARAN KHUSUSSPBE Perangkat Daerah secara tepat waktu 100%
secara tepat waktu maksimal tanggal 5 bulan
Catatan:
berikutnya sebagai pendukung penyusunan
11 Meningkatknya Pemanfaatan E-Purchasing 11 Persentase Pemanfaatan E-Order e-Kinerja Jumlah
Untuk rupiah realisasi Belanja
belumMakanan dan 100% 100% 100%
laporanRSUD/RSKD
realisasi yang
anggaran mempunyai
12 dalam Pengadaan
Terwujudnya Barang
tata kelola dan Jasa dan
pemerintahan 12 Opini laporan keuangan daerah e-Kinerja Minuman
Pernyataan yang
temuan dan profesional memanfaatkan
rekomendasi badan e-order
Hasilpemeriksa
Pengawasandibagi N/A 3 N/A
13 keuangan Daerah yang transparan dan Jumlah
keuangan
APIP, anggaran
maka Belanja
RIpersentase
mengenai Makanan
tingkat
capaian dan
kewajaran
dinilai
Terimplementasinya rencana strategis 13 implementasi rencana strategi komunikasi e-Kinerja Jumlah
Catatan
Minuman :dokumen
Screenshot
x 100%.
pendukung
pelaksanaan
Rumus perhitungan tutup100%
pelaksanaan buku 3 3 3
akuntabel
komunikasi
SASARAN publik untuk program-program
OPERASIONAL publik program-program umum dan unggulan informasi
strategi
pada yang
komunikasidisajikan
sipkddki.jakarta.go.id dalam
Dinas laporan
Kesehatan
menggunakan
keuangan
Data Dukung : tipe
daerah Absolut DKI Jakarta sesuai
pemprov
14 umum dan unggulan
Terselesaikannya Perangkat
Tindak Lanjut Daerah
Arahan 14 Pemerintahcapaian
Persentase Provinsi DKI Jakarta.
penyelesaian Tindak Lanjut e-Kinerja melalui
Jumlah sistem
Realisasi Strategi
TL Arahan Komunikasi
Gubernur Dinas (rapim, 100% 100% 100%
dengan standar
Berita acara hasilakuntansi
verifikasipemerintahan,
Inspektorat.
Gubernur
15 Meningkatnya penyelesaian pengaduan 15 Arahan Gubernur
Persentase capaian penyelesaian pengaduan CRM Kesehatan
e-office,
Jumlah arahan melalui media elektronik, dan
keandalan sistem pengendalian internal,dibagi
Catatan Realisasi
: TL Aduan Masyarakat 100% 100% 100%
masyarakat
16 Terselesaikannya tindak lanjut rekomendasi 16 masyarakat progress penyelesaian tindak lanjut
Persentase e-Kinerja bentuk
Belanjaarahan
Jumlah
Jumlah TL Aduan
rekomendasi lainnya)
makanan/minuman LHPdibagi
Masyarakat BPK Jumlah
diRIkali
pasien TL 2005
100%
tidak
Tahun 25% 25% 25%
kepatuhan terhadap perundangan dan
Arahan
termasuk Gubernur
dalam dikali 100%
perhitungan ini.
17 temuan hasil pemeriksaan
Meningkatnya eksternal
kualitas layanan (BPK)
kepada 17 rekomendasi temuan
Survei Kepuasan hasil pemeriksaan eksternal
Masyarakat Jaksurvei dan
Nilaiseterusnya
kecukupan
diperoleh yang
pengungkapan
dari telah
sistem diselesaikan
(konversi
Jaksurvei nilaioleh
opini N/A N/A N/A
SOTK masyarakat (BPK) Perangkat
pemeriksaan Daerah dan UKPD dibawah
LK, WTP=3(100%), WDP=2(75%),
koordinasinya
TW=1(50%), dibagi jumlah seluruh
TMP=0(25%))
18 Tersusunnya rancangan dokumen rencana 18 Jumlah rancangan dokumen rencana bisnis penyusunan rancangan dokumen rencana 1 N/A N/A
SOTK rekomendasi LHP BPK RI yang diterima tahun
bisnis anggaran Rumah Sakit Umum Daerah anggaran Rumah Sakit Umum Daerah bisnis anggaran Rumah Sakit Umum Daerah
2005 dan seterusnya dikali 100% (Verifikasi
19 Terlaksananya rancangan evaluasi 19 Jumlah laporan rancangan evaluasi pelaksanaan Laporan pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan
oleh Inspektorat) 1 N/A N/A
pelaksanaan rencana bisnis anggaran Rumah rencana bisnis anggaran Rumah Sakit Umum SOTK rencana bisnis anggaran Rumah Sakit Umum
Sakit Umum Daerah Daerah Daerah
20 Tersusunnya rencana strategis bisnis Rumah 20 Jumlah Dokumen rencana strategis bisnis Rumah SOTK Penetapan dokumen rencana strategis bisnis N/A N/A N/A
Sakit Umum Daerah sesuai ruang lingkupnya Sakit Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
21 Terlaksananya Evaluasi pelaksanaan rencana 21 Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan rencana SOTK Laporan pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan 1 N/A N/A
strategis bisnis Rumah Sakit Umum Daerah strategis bisnis Rumah Sakit Umum Daerah rencana strategis bisnis Rumah Sakit Umum
sesuai ruang lingkupnya Daerah

Wakil Direktur Keuangan dan Umum Jakarta , 4 Januari 2021

Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........ Kepala Bagian Keuangan dan Perenc
 Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …

Nama Nama
NIP NIP
 TW 4 THN KETERANGAN
90 90 Persentase
1 1 Laporan
100 100 Persentase
100 100 Persentase
100 100 Persentase
1
8
dokumen
85%

3 12

100% 100% Persen

N/A 3 WTP
3 12 Dokumen

100% 100% Persen

100% 100% Persen
25% 100% Persen
88 88 Indeks

1
Dokumen
N/A
Dokumen

1 Dokumen

N/A Dokumen

akarta , 4 Januari 2021

Kepala Bagian Keuangan dan Perencanaan
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........
 FORMAT
DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A
Nama :
NIP :
Jabatan : Wadir Sumber Daya Manusia dan Pendidikan
Unit Kerja : Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........

NO Sasaran Program NO Indikator Kinerja Sumber Pengukuran Kinerja Triwulan Tahunan

Data I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Terlaksananya Peningkatan 1 Persentase Sumber Daya Manusia Kesehatan E-Sakip (Jumlah persentase tenaga 97 97
Kapasitas Sumber Daya Manusia (SDMK) yang Kompeten kesehatan yang kompeten
Kesehatan dan persentase tenaga
penunjang yang kompeten)
dibagi 2

2 Terjaminnya akses dan layanan 2 Persentase Transformasi layanan kesehatan KSD Jumlah rencana aksi yang 100 100
pendidikan, kesehatan, dan RSUD melalui standarisasi layanan kesehatan dan diselesaikan dibanding
peningkatan keberdayaan yang standarisasi SDM Kesehatan jumlah target rencana aksi
berkualitas bagi semua dikali 100%

Target :
1. Pelatihan hospitality
(grooming dan
appearance) untuk SDM
pelayanan
2. Penerapan standar
hospitality (grooming dan
appearance) oleh SDM
Pelayanan

3 Terwujudnya tata kelola
pemerintahan dan keuangan Daerah
yang transparan dan akuntabel
3 Jumlah laporan rekapitulasi dokumen KSD 1. Jumlah laporan 1 1
perencanaan kinerja dalam penerapan SAKIP rekapitulasi Penetapan
Dokumen Kinerja tahun
2021 yang dilaporkan di
TW 1 tahun 2021

2. Jumlah laporan
rekapitulasi Rancangan
Indikator Dokumen Kinerja
tahun 2022 yang
dilaporkan di TW 3 tahun
2021
 4 Terwujudnya tata kelola
pemerintahan dan keuangan Daerah
yang transparan dan akuntabel
4 Persentase terlaporkannya dokumen pengukuran KSD Jumlah dokumen 50 50 50 50
kinerja dalam penerapan SAKIP pengukuran kinerja
triwulan sebelumnya yang
dilaporkan maksimal
tanggal 20 diawal triwulan
berjalan dibanding Jumlah
dokumen pengukuran
kinerja yang ditargetkan
dikali 100%

Target :
1. Dokumen hasil evaluasi
Renja Perangkat Daerah
2. Dokumen evaluasi
capaian Dokumen Kinerja
Eselon 2, 3,4 dan
Fungsional

SASARAN KHUSUS
5 Terimplementasinya rencana
strategis komunikasi publik untuk
program-program umum dan
unggulan Perangkat Daerah
6 implementasi rencana strategi komunikasi publik e-Kinerja Jumlah dokumen 3 3 3 3 12
program-program umum dan unggulan Pemerintah pendukung pelaksanaan
Provinsi DKI Jakarta. strategi komunikasi Dinas
Kesehatan melalui sistem
Strategi Komunikasi Dinas
Kesehatan

SASARAN OPERASIONAL
6 Terselesaikannya Tindak Lanjut 6 Persentase capaian penyelesaian Tindak Lanjut e-Kinerja Jumlah Realisasi TL 100% 100% 100% 100% 100%
Arahan Gubernur Arahan Gubernur Arahan Gubernur (rapim, e-
office, arahan melalui
media elektronik, dan
bentuk arahan lainnya)
dibagi Jumlah TL Arahan
Gubernur dikali 100%

7 Meningkatnya penyelesaian 7 Persentase capaian penyelesaian pengaduan CRM Jumlah Realisasi TL Aduan 100% 100% 100% 100% 100%
8 pengaduan masyarakat
Terselesaikannya tindak lanjut 8 masyarakat
Persentase progress penyelesaian tindak lanjut e-Kinerja Masyarakat dibagi Jumlah
Jumlah rekomendasi LHP 25% 25% 25% 25% 100%
9 rekomendasi
Meningkatnyatemuan
kualitashasil
layanan 9 rekomendasi temuan
Survei Kepuasan hasil pemeriksaan eksternal
Masyarakat Jaksurvei TL
BPK Aduan
RI Masyarakat
Tahun di
2005sistem
Nilai diperoleh dari dan N/A N/A N/A 88 88
pemeriksaan
SOTK kepada eksternal (BPK)
masyarakat (BPK) kali 100% yang telah
seterusnya
Jaksurvei
diselesaikan oleh
10 Ditetapkannya rencana strategis 10 Jumlah Dokumen rencana strategis bisnis Rumah SOTK Penetapan dokumen N/A N/A N/A 1
Perangkat Daerah dan
bisnis Rumah Sakit Umum Daerah Sakit Umum Daerah sesuai ruang lingkup tugasnya rencana strategis bisnis
UKPD dibawah
sesuai ruang lingkup tugasnya Rumah Sakit Umum
koordinasinya dibagi jumlah
Daerah sesuai ruang
seluruh rekomendasi LHP
lingkup tugasnya
11 Terlaksananya Evaluasi pelaksanaan 11 Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan rencana SOTK Laporan pelaksanaan 1 N/A N/A N/A
rencana strategis bisnis Rumah Sakit strategis bisnis Rumah Sakit Umum Daerah sesuai Evaluasi pelaksanaan
Umum Daerah sesuai ruang lingkup ruang lingkup tugasnya rencana strategis bisnis Jakarta, 02 Februari 2021
tugasnya Direktur
Rumah Sakit Umum Wakil Direktur SDM dan Pendidikan
Daerah sesuai ruang
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........ Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........
lingkup tugasnya

Nama Nama
NIP NIP
 Ket

12
Persentase

Persentase

Laporan
 Persentase

Dokumen

Persen

Persen
Persen
Indeks

Dokumen
 Dokumen

a, 02 Februari 2021
ur SDM dan Pendidikan
husus/Umum Daerah …........

Nama
NIP
 DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A

NAMA :
NIP :
JABATAN : Kepala Bagian SDM
UNIT KERJA : Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........

SUMBER
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA PENGUKURAN KINERJA TW 1 TW 2 TW 3 TW 4 THN KETERANGAN
DATA
Terlaksananya Pemenuhan Kebutuhan Persentase Ketersediaan Sumber Daya Persentase Ketersediaan SDMK di RSUD/RSKD dan UPT sesuai 75 75.00 Persentase
1 Sumber Daya Manusia Kesehatan sesuai 1 Manusia Kesehatan di Fasilitas Pelayanan E-Sakip standar : (Total SDMK dibagi Total ABK) dikali 100%. Total ABK =
Standar Kesehatan Sesuai Standar Total ABK JFT + Total ABK JFU
Terlaksananya Pemenuhan Kebutuhan Persentase Kecukupan Sumber Daya 86 86 Persentase
Sumber Daya Manusia Kesehatan sesuai Manusia di SKPD/UKPD Urusan Kesehatan Jumlah Sumber Daya Manusia (SDM) Sesuai Hasil Analisa
Standar Jabatan (Anjab) dan Analisa Beban Kerja (ABK) yang Terpenuhi
2 2 E-Sakip
dibagi Jumlah Sumber Daya Manusia (SDM) Sesuai Hasil Analisa
Jabatan (Anjab) dan Analisa Beban Kerja (ABK) dikali 100%

Tercapainya standar layanan kesehatan Persentase SDM pelayanan di Jumlah SDM pelayanan di RSUD/RSKD yang menerapkan 50% 100% SDM Pelayanan adalah
dan SDM kesehatan RSUD/RSKD menerapkan standar standar hospitality (grooming dan appearance) dibanding Jumlah fronliner (Satpam, CS,
3 3 hospitality (grooming dan appearance) KSD SDM pelayanan di RSUD/RSKD dikali 100% Loket/Pendaftaran)dan
Nakes
Terkumpulnya dokumen kinerja tepat Persentase terkumpulnya penetapan Jumlah Laporan Penetapan Dokumen Kinerja tahun 2021 yang 100%
4 waktu (Perjanjian Kinerja, Rencana Kinerja 4 dokumen kinerja pegawai tepat waktu KSD dikumpulkan dibanding Jumlah Pegawai Tahun 2021 dikali 100%
dan Sasaran Kinerja Pegawai/SKP)
Terkumpulnya dokumen kinerja tepat Persentase terkumpulnya rancangan Jumlah Laporan Rancangan Indikator Dokumen Kinerja tahun 100%
5 waktu (Perjanjian Kinerja, Rencana Kinerja 5 indikator dokumen kinerja pegawai tepat KSD 2022 yang dikumpulkan dibandingkan Jumlah Pegawai Tahun
dan Sasaran Kinerja Pegawai/SKP) waktu 2022 dikali 100%
Terkumpulnya hasil evaluasi kinerja tepat Persentase terkumpulnya laporan evaluasi Jumlah laporan evaluasi Dokumen Kinerja triwulan sebelumnya 100% 100% 100% 100%
waktu dokumen kinerja pegawai tepat waktu yang dikumpulkan maksimal tanggal 20 diawal triwulan berjalan
6 6 KSD dibandingkan jumlah pegawai pada triwulan yang sama dikali
100%
Terlaksananya kepengurusan hak, Jumlah Laporan/data dukung proses Jumlah Laporan/data dukung proses kepengurusan hak, kesejahteraan, N/A N/A N/A 1 1
kesejahteraan, penghargaan, kenaikan kepengurusan hak, kesejahteraan, PK diluar penghargaan, kenaikan pangkat, cuti dan pensiun pegawai
7 pangkat, cuti dan pensiun pegawai 7 penghargaan, kenaikan pangkat, cuti dan Renstra
pensiun pegawai

Terlaksananya pengelolaan dokumen Jumlah laporan/data dukung pemeliharaan, Jumlah laporan/data dukung pemeliharaan, penyimpanan, pemutakhiran N/A N/A N/A 1 1
kepegawaian penyimpanan, pemutakhiran dan PK diluar dan pendokumentasian dokumen kepegawaian
8 8 pendokumentasian dokumen kepegawaian Renstra

Terlaksananya Pengelolaan Pegawai Non Jumlah laporan/data dukung pengelolaan Jumlah laporan/data dukung Pengelolaan Pegawai Non PNS UKPD N/A N/A N/A 1 1
PNS pegawai Non PNS
PK diluar
9 9
Renstra

SASARAN KHUSUS
 SUMBER
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA PENGUKURAN KINERJA TW 1 TW 2 TW 3 TW 4 THN KETERANGAN
DATA
10 Meningkatknya Pemanfaatan E- 10 Persentase Pemanfaatan E-Order e-Kinerja Jumlah rupiah realisasi Belanja Makanan dan Minuman 100% 100% 100% 100% 100% Persen
Purchasing dalam Pengadaan Barang yang memanfaatkan e-order dibagi Jumlah anggaran
dan Jasa Belanja Makanan dan Minuman x 100%. Rumus
perhitungan menggunakan tipe Absolut

Catatan :
Belanja makanan/minuman pasien tidak termasuk dalam
perhitungan ini.

11 Terimplementasinya rencana strategis 11 implementasi rencana strategi e-Kinerja Jumlah dokumen pendukung pelaksanaan strategi 3 3 3 3 12 Dokumen
komunikasi publik untuk program- komunikasi publik program-program komunikasi Dinas Kesehatan melalui sistem Strategi
program umum dan unggulan umum dan unggulan Pemerintah Komunikasi Dinas Kesehatan
Perangkat Daerah Provinsi DKI Jakarta.

SASARAN OPERASIONAL
12 Terselesaikannya Tindak Lanjut 12 Persentase capaian penyelesaian e-Kinerja Jumlah Realisasi TL Arahan Gubernur (rapim, e-office, 100% 100% 100% 100% 100% Persen
Arahan Gubernur Tindak Lanjut Arahan Gubernur arahan melalui media elektronik, dan bentuk arahan lainnya)
dibagi Jumlah TL Arahan Gubernur dikali 100%
13 Meningkatnya penyelesaian 13 Persentase capaian penyelesaian CRM Jumlah Realisasi TL Aduan Masyarakat dibagi Jumlah TL 100% 100% 100% 100% 100% Persen
pengaduan masyarakat pengaduan masyarakat Aduan Masyarakat di kali 100%
14 Terselesaikannya tindak lanjut 14 Persentase progress penyelesaian e-Kinerja Jumlah rekomendasi LHP BPK RI Tahun 2005 dan 25% 25% 25% 25% 100% Persen
rekomendasi temuan hasil tindak lanjut rekomendasi temuan hasil seterusnya yang telah diselesaikan oleh Perangkat Daerah
pemeriksaan eksternal (BPK) pemeriksaan eksternal (BPK) dan UKPD dibawah koordinasinya dibagi jumlah seluruh
rekomendasi LHP BPK RI yang diterima tahun 2005 dan
seterusnya dikali 100% (Verifikasi oleh Inspektorat)

15 Meningkatnya kualitas layanan kepada 15 Survei Kepuasan Masyarakat Jaksurvei Nilai diperoleh dari sistem Jaksurvei N/A N/A N/A 88 88 Indeks
masyarakat
SOTK
16 Tersusunnya rencana strategis bisnis 16 Jumlah Dokumen rencana strategis SOTK Penetapan dokumen rencana strategis bisnis Rumah Sakit N/A N/A N/A 1 1 Dokumen
Rumah Sakit Umum Daerah sesuai bisnis Rumah Sakit Umum Daerah Umum Daerah
ruang lingkupnya
17 Terlaksananya Evaluasi pelaksanaan 17 Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan SOTK Laporan pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan rencana 1 N/A N/A N/A 1 Dokumen
rencana strategis bisnis Rumah Sakit rencana strategis bisnis Rumah Sakit strategis bisnis Rumah Sakit Umum Daerah
Umum Daerah sesuai ruang Umum Daerah
lingkupnya
 FORMAT
DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Bagian Pendidikan dan Pelatihan
Unit Kerja : Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........

Triwulan
NO Sasaran Program NO Indikator Kinerja Sumber Data Pengukuran Kinerja
I II III
Terlaksananya Peningkatan Kompetensi dan Persentase Sumber Daya Manusia Kesehatan 10 20 35
Kualifikasi Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK) yang Ditingkatkan Kompetensinya Jumlah Sumber Daya Manusia Kesehatan (SDMK)
yang Ditingkatkan Kompetensinya di Fasilitas
1 1 E-Sakip Pelayanan Kesehatan Dibagi Jumlah Sumber Daya
Manusia Kesehatan (SDMK) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dikali 100%

Tercapainya standar layanan kesehatan dan Persentase SDM pelayanan RSUD/RSKD Jumlah SDM pelayanan di RSUD/RSKD yang 100
SDM kesehatan yang mengikuti pelatihan hospitality (grooming mengikuti pelatihan hospitality (grooming dan
dan appearance) appearance) dibanding Jumlah SDM pelayanan di
2 2 KSD RSUD/RSKD dikali 100%

SASARAN KHUSUS

4 Terimplementasinya rencana strategis 4 implementasi rencana strategi komunikasi e-Kinerja Jumlah dokumen pendukung pelaksanaan strategi 3 3 3
komunikasi publik untuk program-program umum publik program-program umum dan unggulan komunikasi Dinas Kesehatan melalui sistem Strategi
dan unggulan Perangkat Daerah Pemerintah Provinsi DKI Jakarta. Komunikasi Dinas Kesehatan

SASARAN OPERASIONAL
5 Terselesaikannya Tindak Lanjut Arahan 5 Persentase capaian penyelesaian Tindak e-Kinerja Jumlah Realisasi TL Arahan Gubernur (rapim, e- 100% 100% 100%
Gubernur Lanjut Arahan Gubernur office, arahan melalui media elektronik, dan bentuk
arahan lainnya) dibagi Jumlah TL Arahan Gubernur
dikali 100%
 6 Meningkatnya penyelesaian pengaduan
masyarakat
7 Terselesaikannya tindak lanjut rekomendasi
temuan hasil pemeriksaan eksternal (BPK)
8 Meningkatnya kualitas layanan kepada
masyarakat
SOTK
9 Tersusunnya rencana strategis bisnis Rumah
Sakit Umum Daerah sesuai ruang lingkupnya
10 Terlaksananya Evaluasi pelaksanaan rencana
strategis bisnis Rumah Sakit Umum Daerah
sesuai ruang lingkupnya
Wakil Direktur SDM dan Pendidikan
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........
Nama
NIP
6 Persentase capaian penyelesaian pengaduan CRM Jumlah Realisasi TL Aduan Masyarakat dibagi 100% 100% 100%
masyarakat Jumlah TL Aduan Masyarakat di kali 100%
7 Persentase progress penyelesaian tindak e-Kinerja Jumlah rekomendasi LHP BPK RI Tahun 2005 dan 25% 25% 25%
lanjut rekomendasi temuan hasil pemeriksaan seterusnya yang telah diselesaikan oleh Perangkat
eksternal (BPK) Daerah dan UKPD dibawah koordinasinya dibagi
jumlah seluruh rekomendasi LHP BPK RI yang
diterima tahun 2005 dan seterusnya dikali 100%
(Verifikasi oleh Inspektorat)
8 Survei Kepuasan Masyarakat Jaksurvei Nilai diperoleh dari sistem Jaksurvei N/A N/A N/A
9 Jumlah Dokumen rencana strategis bisnis SOTK Penetapan dokumen rencana strategis bisnis Rumah N/A N/A N/A
Rumah Sakit Umum Daerah Sakit Umum Daerah
10 Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan rencana SOTK Laporan pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan rencana 1 N/A N/A
strategis bisnis Rumah Sakit Umum Daerah strategis bisnis Rumah Sakit Umum Daerah
Jakarta, 04 Januari 2021
Kepala Bagian Pendidikan dan Pe
Rumah Sakit Khusus/Umum Daera
Nama
NIP.
Triwulan
Tahunan Ket
IV
55 55

Persentase

100

Persentase

3 12 Dokumen

100% 100% Persen

 100% 100% Persen

25% 100% Persen

88 88 Indeks

1 Dokumen

N/A Dokumen

Jakarta, 04 Januari 2021

Kepala Bagian Pendidikan dan Pelatihan
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........

NIP.
 FORMAT
DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A
NAMA :
NIP :
JABATAN : Wakil Direktur Pelayanan
UNIT KERJA : Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........

NO SASARAN INDIKATOR KINERJA SUMBER PENGUKURAN KINERJA TW 1 TW 2 TW 3 TW 4

1 Terselenggaranya Pemenuhan Upaya 1 Persentase Penyediaan Layanan Standar E-Sakip Jumlah Layanan Standar Pelayanan 100
Kesehatan Perorangan dan Upaya Pelayanan
DATA
2 Terselenggaranya Pemenuhan Upaya 2 PersentaseMinimal
Layanan(SPM) Bidangyang
Kesehatan E-Sakip Jumlah
Minimal Layanan Kesehatan
(SPM) Bidang yang yang
Kesehatan 65
3 Kesehatan Perorangan
Kesehatan Masyarakat
Penunjangdan Upaya 3 Kesehatan
Memenuhi StandarPelayanan Kantor
Indeks Kepuasan E-Sakip 3
Tersedianya Urusan Indeks
tersediaHasil
Memenuhi NilaiJumlah
Standar
dibagi Kepuasan
dibagi terhadap
Jumlah
Total Layanan
Layanan
4 Kesehatan
TerjaminnyaMasyarakat
Pemerintahan Daerah
akses danProvinsi
layanan 4 Persentase Transformasi layanan kesehatan KSD Jumlah 100
Standarrencana
Kepuasan
Kesehatan aksiDilakukan
Pelayanan
yang
Pelayanan yang diselesaikan
Kantor
Minimal dibanding
dengan
Pengawasan
(SPM) Bidang
5 pendidikan, kesehatan,
Terjaminnya akses dan dan peningkatan
layanan 5 RSUD melalui
Persentase standarisasi
tersusunnya layanan
dokumen KSD jumlah
Jumlah target rencana
dokumen
mempedomani
dikali 100%
Kesehatan aksi dikali 100%
pengembangan
Permenpan
Dikali 100% yang
No 14diselesaikan
Tahun 100 100
6 keberdayaan
pendidikan, yangkelola
tata berkualitas
Terwujudnyakesehatan, dan bagi semua
peningkatan
pemerintahan dan 6 kesehatan
Persentasedan
pengembangan standarisasi
penyelesaian SDM Kesehatan
pelayananrencana
unggulan RSUD
aksi KSD dibanding
Realisasi jumlah target dibandingkan
penyelesaian dokumen pengembangan
target 100 100 100 100
2017
Target :
keberdayaan
keuangan yangyang
Daerah berkualitas bagi dan
transparan semua Peningkatan Kualitas Kinerja Pemerintahan dikali 100% rencana aksi Peningkatan Kualitas
penyelesaian
SASARAN KHUSUS 1. Plot project pelaksanaan
akuntabel pada KSD 61 Kinerja Pemerintahan pada standar
KSD 61 layanan
7 Meningkatknya Pemanfaatan E- 7 Persentase Pemanfaatan E-Order e-Kinerja Jumlah : rupiah
kesehatan
Target realisasi
RSUD/RSKD Belanja Makanan 100% 100% 100% 100%
8 Terimplementasinya rencana
Purchasing dalam Pengadaan 8 implementasi rencana strategi e-Kinerja Jumlah
dan : dokumen
Minuman
1. Dokumen
Target POAyang pendukung
memanfaatkanpelaksanaan
e-order 3 3 3 3
SASARANstrategis
OPERASIONAL
Barang komunikasi
dan Jasa publik untuk komunikasi publik program-program strategi
dibagi
2.
Survei komunikasi
Jumlah
BuktiKepuasan
realisasi DinasBelanja
anggaran
pengembangan
Masyarakat Kesehatan
tiapMakanan
layanan
(SKM) unggulan,
Triwulan
9 Terselesaikannya Tindakdan
program-program umum Lanjut 9 Persentase capaian penyelesaian
umum dan unggulan Pemerintah e-Kinerja dan
danpelaksanaan
Jumlah
melalui Realisasi
sistem
Minuman rujukan
xStrategi
100%. sesuai
TL Arahan sistem jejaring
Gubernur
Komunikasi
Rumus Dinas
perhitungan 100% 100% 100% 100%
10 Meningkatnya
Arahan
unggulan penyelesaian
Gubernur
Perangkat Daerah 10 Persentase
Tindak DKIcapaian
ProvinsiLanjut Arahanpenyelesaian
Jakarta. Gubernur layanan
CRM Jumlah
(rapim,
Kesehatan khusus
menggunakan (kardiovaskular,
Realisasi
e-office, TLAbsolut
Aduan
arahan
tipe stroke,
melalui kanker, dll)
Masyarakat
media 100% 100% 100% 100%
11 Terselesaikannya tindak lanjut
pengaduan masyarakat 11 Persentase progress penyelesaian
pengaduan masyarakat e-Kinerja dibagi
JumlahJumlah
rekomendasi
elektronik, danTL LHP
Aduan
bentuk BPKlainnya)
RI Tahun
Masyarakat
arahan di kali 25% 25% 25% 25%
12 Meningkatnya kualitashasil
rekomendasi temuan layanan 12 Survei lanjut
tindak Kepuasan Masyarakat
rekomendasi temuan Jaksurvei 2005
Nilai
100%
dibagidiperoleh
Catatandan dariArahan
: seterusnya
Jumlah TL sistem Jaksurvei
yangGubernur
telah dikali N/A N/A N/A 88
SOTK kepada masyarakat
pemeriksaan eksternal (BPK) hasil pemeriksaan eksternal (BPK) diselesaikan
100% oleh Perangkatpasien
Belanja makanan/minuman Daerahtidak
dan
13 Ditetapkannya rencana strategis 13 Jumlah Dokumen rencana strategis SOTK Penetapan
UKPD
termasuk dokumen
dibawah
dalam rencanaini.
koordinasinya
perhitungan strategis
dibagi jumlah N/A N/A N/A 1
14 Terlaksananya Evaluasi
bisnis Rumah Sakit Umum Daerah 14 Jumlah laporanSakit
bisnis Rumah evaluasi
Umum Daerah SOTK Laporan
bisnis
seluruhRumahpelaksanaan
Sakit Umum
rekomendasi Evaluasi
LHP Daerah
BPK sesuai
RI yang 1 N/A N/A N/A
pelaksanaan
sesuai ruang rencana strategis
lingkup tugasnya pelaksanaan
sesuai ruang rencana strategis bisnis
lingkup tugasnya pelaksanaan
ruang
diterima tahunrencana
lingkup tugasnya
2005 dan strategis bisnisdikali
seterusnya
bisnis Rumah Sakit Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah sesuai Rumah Sakit Umum
100% (Verifikasi olehDaerah sesuai ruang
Inspektorat)
sesuai ruang lingkup tugasnya ruang lingkup tugasnya lingkup tugasnya Jakarta , 4 Januari 2021
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........ Wakil Direktur Pelayanan
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …...

Nama Nama
NIP NIP
 THN KETERANGAN
100 Persentase
65 Persentase
3 Poin
Persentase
Persentase
Persentase

100% Persen
12 Dokumen

100% Persen
100% Persen
100% Persen
88 Indeks

Dokumen
Dokumen

rta , 4 Januari 2021

l Direktur Pelayanan
ah Sakit Khusus/Umum Daerah …........
 FORMAT
DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A
NAMA :
NIP :
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Medis
UNIT KERJA : Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........
SUMBER
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA PENGUKURAN KINERJA TW 1 TW 2 TW 3 TW 4 THN
1 Terlaksananya Pengelolaan 1 Cakupan Dukungan Kesehatan DATA
E-Sakip Jumlah layanan kesehatan untuk UKP 100 100 100 100 100
2 Pelayanan Kesehatan
Terlaksananya bagi
Pelayanan 2 Lapangan
PersentaseSesuai StandarMasalah
Penanganan E-Sakip Jumlah
Rujukanpenanganan
,UKM dan UKM masalahRujukan yang 100 100 100 100 100
Penduduk Terdampak
Kesehatan Krisispada
bagiPengelolaan
Penduduk Kesehatan Dalam Kondisi
3 Terlaksananya
Kesehatan AkibatLuar
Bencana
3 Persentase Penyelenggaraan E-Sakip Jumlah
kesehatan
ada sesuai Kriteria
yang
Kelas RS PONEK
dapat
RS diatasiyang
dibagi dibagi
dengan 70 70.00
Kondisi
PelayananKejadian
Kesehatan Biasa
Ibu dan(KLB)
Anak Bencana/Berpotensi
Pelayanan Obstetri BencanaLuar
Neonatal danBiasa
Emergensi
4 Terlaksananya Pengambilan
dan/atau Berpotensi Bencana
dan 4 Persentase
Kejadian
Rumor Kejadian
Luar (PONEK)
Biasa (KLB)
E-Sakip Jumlah
dengan Rumor
terpenuhi Kejadian
di RSUD/RSKD
Jumlah
Layanan seluruh
Kesehatan Luar
dibagi
masalah BiasaUKP
untuk 100 100 100 100 100
Pengiriman Spesimen Penyakit Komprehensif
(KLB) dan/atau Kejadian 24 jamBiasa
Luar di
5 Terlaksananya Pengelolaan 5 Presentase
RSUD/RSKD
Inovasi Bidang Kesehatan E-Sakip Jumlah
(kesehatan
KLB ) dan
Rujukan Inovasi
total /atauBidang
Kriteria
yang
,UKM dan KejadianLayanan
RSdalam
terjadi
UKM Luar
PONEK
Rujukan Biasa
yang
kondisi 100 100
Potensial
Penelitian KLB ke Lab
Kesehatan (KLB)
yang yang Dilakukan
Berjalan Investigasi Dalam
Secara Konsisten
6 Terlaksananya
Rujukan/Nasional
Akreditasi Fasilitas 6 Persentase
Waktu Kurang
Penyelenggaraan
Dari atauSesuai
SamaStandar
Dengan
E-Sakip Jumlah
Kesehatan
yang
sesuaidapat
harus Penyelenggaraan
dipenuhi
Bencana/brpotensi
kelas yang
dilakukansudah
RSUD/RSKD
Rumah adaPelayanan
yang
Investigasinya
Bencana
Sakit. dikali
dan 66,84 66.84
7 Kesehatan di Kabupaten/Kota
Terlaksananya Akreditasi Fasilitas 7 Pelayanan
Persentase Kesehatan
indikator mutu nasional E-Sakip Jumlah
Kesehatan
berjalan
dalam
100%
Kejadian capaian
waktu yang
secara
Luar Indikator
kurangada dari
Biasa (sesuai
konsisten Mutu
KLBatau).standar
dibagi sama 70 70
24
di Jam
Fasilitas Kesehatan
8 Kesehatan di Kabupaten/Kota
Terlaksananya Pengadaan Alat 8 yang mencapai
Persentase target Rujukan
Ketersediaan Alat Tingkat E-Sakip Jumlah
Nasional
Kelas
denganRumah Alat
24dibagi
Jumlah
jamKesehatan
dengan
Sakit
dibagidibagi
seluruh yang
Target
dengan dapat
dengan
Inovasi Jumlah
Bidang
Jumlah 10 25 45 65 65
Kesehatan/Alat Penunjang Medik Lanjut (FKRTL) Alat Kesehatan Habis
Kesehatan
9 Terlaksananya Evaluasi Kinerja 9 Persentaseselain
Indeks Kepuasan E-Sakip Jumlah
diadakan
Indikator
Layanan Indeks
Rumor Kejadiaan Kepuasan
yang Nasional
Mutu
seluruh
Kesehatan memenuhi
Penyelenggaran
yang
Luar Masyarakat
standar
ada.
Biasa dan/atau 100 100
10 Fasilitas Layanan
Perangkat Daerah Kesehatan 10 Pakai di fasilitas
Masyarakat (IKM)pelayanan kesehatan
sesuai dengan
pilottarget KSD
Tercapainya standar layanan Persentase terlaksananya
milik Pemerintah Provinsi DKI yang
Realisasi
(kelas
IKM layanan
Pelayanan
Kejadian penyelesaian
) yangLuar dicapai
dibagi
Kesehatan pilot
Biasa dibagi
Jumlah project
sesuai
yang dengan
Seluruh
Kelas
terjadi secara 100%
11kesehatan
RSUD dan SDM
memiliki grandkesehatan
design 11 yang ditetapkan
project
Persentasestandar layanan
konsep kesehatan KSD
pengembangan pelaksanaan
Jumlah konsep standar layanan
pengembangan kesehatan
layanan
memenuhi standar kelas layanan target
Alat
Rumah Indeks
Kesehatan
keseluruhan.Sakit. Kepuasan
yang Masyarakat
direncanakan 100% 100%
layanan unggulan
12 Terlaksananya Pelaksanaan 12 RSUD unggulan
layanan
Persentase dan rujukan
Pelaksanaan Survei KSD RSUD
unggulan
Triwulan
(diadakan
IKM ) yang1dan rujukan
: ditetapkan.
dalam dengan
1 tahun sistemyang 100%
kegiatan 100% 100% 100%
SurveiKHUSUS
SASARAN Kepuasan Masyarakat dengan sistem
Kepuasan jejaring (SKM)
Masyarakat layanandi jejaring
1. layanan
Kuisioner
memenuhi khusus
Survei
standar sesuai
Kepuasan
kelas ketetapan
Masyarakat
layanan.
13 (SKM)
Meningkatknya Pemanfaatan 13 khusus sesuaiPemanfaatan
RSUD/RSKD
Persentase ketetapan Dinas E- e-Kinerja Dinas
(SKM)
Jumlah Kesehatan
pada
rupiahBulan Provinsi
Maret 2021
realisasi DKI Jakarta yang 100%
Belanja 100% 100% 100% 100%
14 Terimplementasinya
E-Purchasing dalam rencana 14 Kesehatan
Order Provinsi
implementasi DKI Jakarta
rencana strategi e-Kinerja dilaksanakan
2. Data Calon
Jumlah
Makanan danoleh
dokumen RSUD/RSKD
Responden
pendukung
Minuman Internal
yang dibanding
dan 3 3 3 3 12
SASARAN OPERASIONAL yang dilaksanakan Jumlah konsep
Eksternal pengembangan
padastrategi
Bulan Maret 2021layanan
strategis
Pengadaan komunikasi
Barang danpublik
Jasa komunikasi publik program- pelaksanaan
memanfaatkan e-order komunikasi
dibagi Dinas
Jumlah
unggulan
3. Data dan rujukan
Jumlah Penerima dengan sistem
Layanan Pada
15 Terselesaikannya
untuk program-programTindak 15 Persentase
program umum capaian
dan unggulan e-Kinerja Jumlah
Kesehatan
anggaran Realisasi
melaluiTL
Belanja Arahan
sistem
Makanan Gubernur
Strategi
dan 100% 100% 100% 100% 100%
jejaring layanan Pelayanan
Masing-Masing khusus sesuai Padaketetapan
Tahun
16 Meningkatnya
Lanjut
umum Arahan penyelesaian
Gubernur
dan unggulan 16 Persentase
Pemerintah capaian
penyelesaian Tindak DKI
Provinsi Lanjut
Jakarta. CRM Jumlah
(rapim,
Komunikasi
Minuman
Dinas
Realisasi
e-office,
x
Kesehatan Dinas
100%. TL
arahanAduanmelalui
Kesehatan
Rumus
Provinsi DKI
Masyarakat
media
perhitungan
Jakarta 100% 100% 100% 100% 100%
2021
17 Terselesaikannya
pengaduan
Perangkat Daerah tindak lanjut 17 Persentase
masyarakat penyelesaian progress
Arahan Gubernur pengaduan e-Kinerja Jumlah
dibagi rekomendasi
Jumlah
elektronik,
menggunakan
dikali
4. 100%
Pelaksanaan dan TL
tipe Aduan
bentuk LHP
Absolut
Survei Kepuasan
BPK
Masyarakat
arahan RI
lainnya) di 25% 25% 25% 25% 100%
18 Meningkatnya kualitashasil
rekomendasi temuan 18 penyelesaian
Survei Kepuasan
masyarakat Masyarakat
tindak lanjut Jaksurvei Nilai
Tahun
kali diperoleh
100%
dibagi 2005
Jumlah dandari
TL sistem
seterusnya
Arahan
Masyarakat (SKM) Triwulan 1 Tahun 2021 Jaksurvei
yang
Gubernur telah N/A N/A N/A 88 88
SOTK layanan kepada
pemeriksaan masyarakat
eksternal (BPK) rekomendasi temuan hasil diselesaikan
dikali
Catatan
Catatan:100%: oleh Perangkat Daerah
19 Tersusunnya rencana 19 Jumlah Dokumen
pemeriksaan rencana
eksternal (BPK) SOTK Penetapan
dan UKPD
Belanja
1. Data dokumen
dibawah
makanan/minuman
Dukung:  rencana
koordinasinya
Kuisioner strategis
pasien
Survei N/A N/A N/A 1
20 Terlaksananya
strategis bisnis Evaluasi
Rumah Sakit 20 Jumlah
strategislaporan evaluasiSakit
bisnis Rumah SOTK Laporan
bisnis
dibagi pelaksanaan
Rumah
jumlah
tidak termasuk
Kepuasan Sakit
seluruh
dalam
Masyarakat UmumEvaluasi
Daerah
rekomendasi
perhitungan
(SKM), LHP
ini.
Data calon 1 N/A N/A N/A
pelaksanaan
Umum Daerahrencanasesuai ruang pelaksanaan
Umum Daerahrencana strategis pelaksanaan
BPK RI yang
responden rencana
diterima
internal strategis
tahun
dan eksternal, 2005 bisnis
dan
Data
strategis
lingkupnya bisnis Rumah Sakit bisnis Rumah Sakit Umum Rumah
seterusnya
jumlah Sakitdikali
penerima Umum 100%
layananDaerah
(Verifikasi
pada masing-oleh
Umum Daerah sesuai ruang Daerah masing pelayanan dan Laporan
Inspektorat) Jakarta , 4 Januari 2021
Wakil Direktur Pelayanan
lingkupnya Pelaksanaan Survei Kepuasan Masyarakat Kepala Bidang Pelayanan Medis
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........ (SKM) Triwulan 1 Tahun 2021 Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........

Triwulan 2
Pelaksanaan Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM) Triwulan 2 Tahun 2021 Nama
Nama
Catatan: NIP.
NIP 1. Data Dukung:  Kuisioner Survei
Kepuasan Masyarakat (SKM), Data calon
responden internal dan eksternal, Data
jumlah penerima layanan pada masing-
masing pelayanan dan Laporan
Pelaksanaan Survei Kepuasan Masyarakat
(SKM) Triwulan 2 Tahun

Triwulan 3
 KETERANGAN
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase

Persen
Dokumen

Persen
Persen
Persen
Indeks

Dokumen
Dokumen

elayanan Medis
usus/Umum Daerah …........
 FORMAT
DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A
NAMA :
NIP :
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik
UNIT KERJA : Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........
SUMBER
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA PENGUKURAN KINERJA TW 1 TW 2 TW 3 TW 4 THN
1 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan 1 Persentase Penyelenggaraan Pelayanan DATA Jumlah Kriteria RS PONEK yang terpenuhi di
E-SAKIP 70 70.00
Kesehatan Ibu dan
Terlaksananya Anak Pelayanan
Pengelolaan Obstetri Neonatal
Persentase Emergensi
Pengelolaan Komprehensif
Limbah Medis Sesuai RSUD/RSKD dibagi Jumlah total Kriteria RSyang 20 60 60.00
2 2 E-SAKIP Jumlah indikator pengelolaan limbah medis
Kesehatan Lingkungan (PONEK)
Standar 24
di jam di Pelayanan
Fasilitas RSUD/RSKD Kesehatan
3 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan 3 Persentase Kasus Suspek Campak yang E-SAKIP PONEK
Jumlah yang oleh
dilaksanakan
Kasus harus
Suspek dipenuhi
fasyankes
Campak RSUD/RSKD
dibagi
yangjumlah
Diambildikali 90 90 90 90 90
Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Milik Pemerintah
Dilakukan ProvinsiSpesimen
Pengambilan DKI Jakarta 100%
4 Terlaksananya Akreditasi Fasilitas Kesehatan 4 Persentase Penyelenggaraan Pelayanan E-SAKIP indikator
Spesimennya
Jumlah pengelolaan limbah
KriteriadiAkreditasi
suatu wilayah medis
di FKRTL sesuai
dalamyang
kurun waktu 66,84 66.84
Menular
di Kabupaten/Kota Kesehatan Sesuai Standar di Fasilitas standar dikali 100%
5 Terlaksananya Akreditasi Fasilitas Kesehatan 5 Persentase indikator mutu nasional yang E-SAKIP tertentu
terpenuhi dibagi
Jumlah indikator Jumlah
dibagi Jumlah Kasus
mutu nasional Suspek
Kriteria yang Campak
Akreditasi di
mencapai 70 70
Kesehatantarget
Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) yang Dilaporkan Melalui
6 di Kabupaten/Kota
Terlaksananya Pengadaan Obat, Vaksin, 6 mencapai
Persentase Ketersediaan Obat di Fasilitas E-SAKIP FKRTL
taget
Jumlah dikali
dalam 100%
Jeniskurun
Obat yang Laporan
waktu memiliki C1 di suatu
tertentu dibagi dengan
ketersediaan 97 97 97 97 97
7 Makanan dan Minuman
Terlaksananya serta
Pengadaan Fasilitas
Bahan Habis Pakai 7 Kesehatan
PersentaseMilik Pemerintah
Ketersediaan Provinsi
Bahan MedisDKIHabis E-SAKIP wilayah
Jumlah dalam kurun
jumlah standar
sesuai indikator
Bahan mutuwaktu
dibagi
Medis Habis tertentu
nasional
jumlah yang
Jenis
Pakai dikali
Obat
yang 100%
adamemenuhi
dikali
sesuai 10 20 35 50 50
Kesehatan Lainnya Jakarta
Pakai sesuai Standar 100%
8 Tercapainya standar layanan kesehatan 8 Persentase terlaksananya pilot project milik
di Fasilitas Pelayanaan Kesehatan KSD standar dikali
persyaratan
Realisasi 100%jumlah
dibagi
penyelesaian seluruhpelaksanaan
pilot project Bahan Medis 100%
Pemprov DKI Jakarta yang memenuhi
9 dan
RSUDSDM kesehatan
memiliki grand design layanan 9 standar
Persentaselayanan kesehatan RSUD
persyaratan konsep pengembangan KSD Habis
JumlahPakai
standar layanan
konsep yang tersediaRSUD
kesehatan
pengembangan dikali 100%unggulan dan
layanan 100% 100%
unggulan
SASARAN KHUSUS layanan unggulan dan rujukan dengan rujukan dengan sistem jejaring layanan khusus sesuai
sistem jejaring layanan khusus sesuai ketetapan Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta yang
10 Meningkatknya Pemanfaatan E- 10 Persentase Pemanfaatan E-Order e-Kinerja Jumlah rupiah realisasi Belanja Makanan dan 100% 100% 100% 100% 100%
ketetapan Dinas Kesehatan Provinsi DKI dilaksanakan oleh RSUD dibanding Jumlah konsep
Purchasing dalam Pengadaan
11 Terimplementasinya Barang
rencana strategis 11 implementasi rencana strategi
Jakarta yang dilaksanakan e-Kinerja Minuman
Jumlah yang
dokumen memanfaatkan
pendukung e-order
pelaksanaandibagi
pengembangan layanan unggulan dan rujukan dengan strategi 3 3 3 3 12
dan Jasa
komunikasi
SASARAN publik untuk program-
OPERASIONAL komunikasi publik program-program Jumlah
komunikasianggaran
Dinas Belanja
KesehatanMakanan
melalui dan Minuman
sistem
sistem jejaring layanan khusus sesuai ketetapan Dinas
12 program umum dan
Terselesaikannya unggulan
Tindak Lanjut 12 umum dan unggulan
Persentase Pemerintah
capaian penyelesaian e-Kinerja xJumlah
100%.Realisasi
Strategi
Kesehatan Rumus
Provinsiperhitungan
Komunikasi DKIDinas
TL Arahan menggunakan
Kesehatan
JakartaGubernur tipee- 100% 100% 100% 100% 100%
dikali 100%(rapim,
Perangkat
Arahan Daerah
Gubernur
13 Meningkatnya penyelesaian 13 Provinsi
Tindak DKI
Lanjut Jakarta.
Arahan Gubernur
Persentase capaian penyelesaian CRM Absolut
office,
Jumlaharahan melalui
Realisasi mediaMasyarakat
TL Aduan elektronik, dan dibagi 100% 100% 100% 100% 100%
14 pengaduan masyarakat
Terselesaikannya tindak lanjut 14 pengaduan masyarakat
Persentase progress penyelesaian e-Kinerja bentuk arahan
Jumlah rekomendasi LHP BPKJumlah
TL lainnya)
Aduan dibagi
Masyarakat diRIkali
Tahun TL Arahan
100%2005 25% 25% 25% 25% 100%
Catatan
Gubernur : dikali 100%
rekomendasi temuan
15 Meningkatnya kualitashasil
layanan kepada 15 tindak
Survei lanjut rekomendasi
Kepuasan temuan hasil
Masyarakat Jaksurvei dan
Nilai seterusnya
diperoleh yang
dari telahJaksurvei
sistem diselesaikan oleh
Belanja makanan/minuman pasien tidak termasuk N/A N/A N/A 88 88
pemeriksaan eksternal (BPK)
SOTK masyarakat pemeriksaan eksternal (BPK) Perangkat Daerah dan UKPD dibawah
dalam perhitungan ini.
16 Tersusunnya rencana strategis bisnis 16 Jumlah Dokumen rencana strategis SOTK koordinasinya
Penetapan dokumendibagi jumlah
rencanaseluruh
strategisrekomendasi
bisnis N/A N/A N/A 1
Rumah Sakit Umum
17 Terlaksananya Daerah
Evaluasi sesuai
pelaksanaan bisnis Rumah
17 Jumlah laporanSakit Umum
evaluasi Daerah
pelaksanaan SOTK LHP BPK
Rumah Sakit
Laporan RI yang diterima
Umum Daerah
pelaksanaan tahun 2005
Evaluasi pelaksanaan dan 1 N/A N/A N/A
ruang lingkupnya
rencana strategis bisnis Rumah Sakit rencana strategis bisnis Rumah Sakit seterusnya dikali 100%
rencana strategis bisnis (Verifikasi
Rumah Sakit olehUmum
Umum Daerah sesuai ruang Umum Daerah Inspektorat)
Daerah
lingkupnya

Jakarta , 4 Januari 2021

Wakil Direktur Pelayanan Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........ Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........

Nama Nama
NIP. NIP.
 KETERANGAN
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase
Persentase

Persen
Dokumen

Persen
Persen
Persen
Indeks

Dokumen
Dokumen

n Penunjang Medik
um Daerah …........
 FORMAT
DOKUMEN KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KHUSUS/UMUM DAERAH TIPE A
NAMA :
NIP :
JABATAN : Kepala Bidang Keperawatan
UNIT KERJA : Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........

SUMBER
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA PENGUKURAN KINERJA TW 1 TW 2 TW 3 TW 4 THN
1 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan 1 Persentase Penyelenggaraan Pelayanan DATA
E-SAKIP Jumlah Kriteria RS PONEK yang terpenuhi di 70 70.00
2 Kesehatan Ibu dan
Terlaksananya Anak Fasilitas
Akreditasi 2 Obstetri Neonatal
Persentase Emergensi Komprehensif
Penyelenggaraan Pelayanan E-SAKIP RSUD/RSKD
Jumlah Kriteriadibagi Jumlah
Akreditasi di total
FKRTL Kriteria
yangRS terpenuhi 66,84 66.84
3 Kesehatan di Kabupaten/Kota
Terlaksananya Akreditasi Fasilitas 3 (PONEK) 24Sesuai
Kesehatan
Persentase jam diStandar
RSUD/RSKD
indikator di Fasilitas
mutu nasional yang E-SAKIP PONEKJumlah
dibagi
Jumlah yang harus
indikator mutudipenuhi
Kriteria RSUD/RSKD
Akreditasi
nasional di FKRTL
yang mencapai dikali
dikali 70 70
4 Kesehatan di Kabupaten/Kota 4 Kesehatan
mencapai Rujukan
target Tingkat Lanjut KSD 100%
taget dalam kurun waktupilot
tertentu dibagi dengan
Tercapainya standar layanan Persentase
(FKRTL)
terlaksananya pilot project Realisasi penyelesaian project pelaksanaan 100%
5 kesehatan
RSUD dan SDM
memiliki grandkesehatan
design layanan 5 standar layanan
Persentase kesehatan
konsep RSUD
pengembangan KSD jumlah indikator
standar
Jumlah konsep mutu nasional
layananpengembangan
kesehatan RSUDyang
layananada unggulan
dikali 100% 100%
unggulan
SASARAN KHUSUS layanan unggulan dan rujukan dengan 100%
dan rujukan dengan sistem jejaring layanan khusus
6 Meningkatknya Pemanfaatan E- 6 sistem jejaringPemanfaatan
Persentase layanan khusus sesuai
E-Order e-Kinerja sesuai
Jumlahketetapan Dinas Kesehatan
rupiah realisasi Provinsi DKI
Belanja Makanan dan 100% 100% 100% 100% 100%
7 Terimplementasinya rencana
Purchasing dalam Pengadaan ketetapan Dinasrencana
7 implementasi Kesehatan Provinsi
strategi e-Kinerja Jakarta yang
Jumlah
Minuman dilaksanakan
dokumen
yang pendukungoleh RSUD/RSKD
memanfaatkan pelaksanaan
e-order dibagi 3 3 3 3 12
SASARAN OPERASIONAL
strategis
Barang dankomunikasi
Jasa publik untuk DKI Jakarta yang
komunikasi dilaksanakan
publik program-program dibanding
strategi Jumlah konsep
komunikasi
Jumlah anggaran pengembangan
Dinas
Belanja Kesehatandan
Makanan layanan
melalui
8 Terselesaikannya TindakdanLanjut 8 Persentase capaian penyelesaian e-Kinerja unggulan dan rujukan
JumlahStrategi
Realisasi TL dengan
Arahan sistem
Gubernur jejaring
(rapim, 100% 100% 100% 100% 100%
program-program umum umum dan unggulan Pemerintah sistem
Minuman x 100%.Komunikasi
Rumus Dinas
perhitunganKesehatan
layanan khusus sesuai ketetapan Dinas Kesehatan
9 Meningkatnya
Arahan
unggulanGubernurpenyelesaian
Perangkat Daerah 9 Persentase
Tindak DKIcapaian
ProvinsiLanjut Arahanpenyelesaian
Jakarta. Gubernur CRM Jumlah
e-office, Realisasi
menggunakanarahantipeTLAbsolut
Aduan
melalui media Masyarakat
elektronik,dibagi
dan 100% 100% 100% 100% 100%
Provinsi DKI Jakarta dikali 100%
10 Terselesaikannya tindak lanjut
pengaduan masyarakat 10 Persentase progress penyelesaian
pengaduan masyarakat e-Kinerja Jumlah rekomendasi
TL Aduan
bentuk arahan LHP
Masyarakat
lainnya) BPKJumlah
dibagi diRIkali
Tahun
TL 2005 25%
100% 25% 25% 25% 100%
11 Meningkatnya kualitashasil
rekomendasi temuan layanan 11 Survei lanjut
tindak Kepuasan Masyarakat
rekomendasi temuan Jaksurvei Nilaiseterusnya
dan
Arahandiperoleh
Catatan Gubernur
: dari
yangsistem
telah
dikali Jaksurvei
100%diselesaikan oleh N/A N/A N/A 88 88
SOTK kepada masyarakat
pemeriksaan eksternal (BPK) hasil pemeriksaan eksternal (BPK) Perangkat Daerah dan UKPD
Belanja makanan/minuman dibawah
pasien tidak
12 Tersusunnya rencana strategis 12 Jumlah Dokumen rencana strategis SOTK Penetapan
koordinasinyadokumen
termasuk dalam dibagi rencanaseluruh
jumlah
perhitungan strategis bisnis
ini. N/A N/A N/A 1
13 Terlaksananya Evaluasi
bisnis Rumah Sakit Umum Daerah 13 Jumlah laporanSakit
bisnis Rumah evaluasi
Umum Daerah SOTK Laporan
Rumah pelaksanaan
Sakit
rekomendasi Umum
LHP BPK Evaluasi
RI yangpelaksanaan
Daerah diterima tahun 1 N/A N/A N/A
pelaksanaan
sesuai ruang rencana
lingkupnyastrategis pelaksanaan rencana strategis rencana
2005 danstrategis bisnis
seterusnya Rumah
dikali 100%Sakit Umum
(Verifikasi
bisnis Rumah Sakit Umum Daerah bisnis Rumah Sakit Umum Daerah Daerah
oleh Inspektorat)
sesuai ruang lingkupnya Jakarta, 04 Januari 2021
Wakil Direktur Pelayanan Kepala Bidang Keperawatan
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........ Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …

Nama Nama
NIP NIP.
 KETERANGAN
Persentase
Persentase
Persentase

Persen
Dokumen

Persen
Persen
Persen
Indeks

Dokumen
Dokumen

akarta, 04 Januari 2021

Kepala Bidang Keperawatan
Rumah Sakit Khusus/Umum Daerah …........

Nama
NIP.