KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH BLUD RUMAH SAKIT

UMUN DAERAH PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI

NOMOR : …………………… …………..

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE AUDIT MATERNAL PERINATAL SURVEILANS RESPON
(AMPSR) PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
KABUPATEN SUKABUMI

DIREKTUR,
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 2 Telepon. (0266) 432081
Faksimil. (0266) 432082 E-mail : rsudpalabuhanratu@yahoo.com Kode Pos : 43364

Menimbang : a. bahwa berdasarkan surat dari Kepala Ruang Ponek nomor

455/002/Ponek/IX/2023 tanggal 08 September 2023 tentang Permohonan
dibuatkan SK Tim AMPSR;
b. bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) menjadi
prioritas RPJMD, indikator derajat kesehatan dan keberhasilan penyelenggaraan
pembangunan kesehatan, karena menentukan kualitas sumber daya manusia di
Kabupaten Sukabumi di masa mendatang;
c. bahwa dalam rangka percepatan penurunan AKI dan AKB Kabupaten Sukabumi
maka pelaksanaan Audit Maternal Perinatal Surveilans Respons (AMPSR) perlu
dioptimalkan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b,
dan huruf c, perlu Keputusan Direktur tentang Pembentukan Komite Audit
Maternal Perinatal Surveilans Respon (AMPSR) pada Unit Pelaksana Teknis
Daerah Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara Republik
Indonesia tanggal 8 Agustus 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan
Kabupaten Subang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14 tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi
Djawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851);
2. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431):
3. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan dan
Catatan Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5475);
6. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
 7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);
8. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6887);
9. Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2019 tentang Strategi Nasional Percepatan
Administrasi Kependudukan untuk Pengembangan Statistik Hayati (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 177);
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
11. Keputusan Menteri Kesehatan no 496 tahun 2005 tentang Pedoman Audit Medis
di Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/VII/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasieun Rumah Saki;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan
Anak (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 825);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Neonatal Esensial (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1185);
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2019 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
1107) sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 03
Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumag Sakit;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah
Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi dan Pelayanan Kesehatan Seksual (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 853);
20. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 103 Tahun 2022 tentang Unit Pelaksana
Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
(Berita Daerah Kabupten Sukabumi Tahun 2021 Nomor 103).
MEMUTUSKAN :
Metetapkan :
KESATU : Pembentukan Komite Audit Maternal Perinatal Surveilans Respon, dengan susunan
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak dapat dipisahkan dari
keputusan ini;
KEDUA : Komite AMPSR sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU keputusan ini
mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut :
a. Mendampingi RS dalam pelaksanaan AMPSR sesuai Pedoman Nasional Audit
Maternal dan Perinatal-Surveilans dan Respons serta dimungkinkan inovasi tanpa
mengurangi esensi;
b. Melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi dalam
pelaksanaan AMPSR;
c. Melakukan pemantauan kemajuan implementasi respons dan evaluasi pelaksanaan
AMPSR di Lingkungan UPTD RSUD BLUD Palabuhanratu;
d. Melakukan kajian kasus kematian atau kasus hampir meninggal tapi tertolong (near
missed cases), serta diseminasi hasil kajian tersebut kepada pemangku kepentingan
terkait;
e. Melaporkan hasil pendampingan, koordinasi, pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
AMPSR di Rumah Sakit kepada Pelindung dan Penanggungjawab AMPSR UPTD
RSUD BLUD Palabuhanratu, untuk mendapatkan arahan dan tindak lanjut;
f. Pemanfaatan hasil-hasil kajian kasus yang sudah dianonimisasi, untuk keperluan
pembelajaran, pelaporan, rekomendasi dan advokasi.
 g. Menyusun laporan kemajuan pelaksanaan AMPSR UPTD RSUD BLUD
Palabuhanratu secara periodik sesuai Pedoman AMPSR nasional yang disampaikan
kepada Direktur UPTD RSUD BLUD Palabuhanratu dan Kepala Dinas Kesehatan
setempat;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Penanggung jawab Tim AMPSR bertanggungjawab
kepada Direktur UPTD RSUD BLUD Palabuhanratu;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Unit Pelaksana Teknis Daerah Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Palabuhanratu;
KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya;
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Palabuhanratu
Pada tanggal :
Direktur UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi

dr. Rika Mutiara Sukanda, M.H.Kes

Pembina TK.I, IV/b
NIP. 197106232006042009
Lampiran I : Keputusan Direktur Unit Pelaksana Teknis Daerah Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Komite Audit Maternal Perinatal Surveilans Respon (AMPSR) pada Unit
Pelaksana Teknis Daerah Badan Layanan Umum Daerah Palabuhanratu Kabupaten
Sukabumi

SUSUNAN TIM AUDIT MATERNAL PERINATAL SURVEILANS RESPON (AMPSR)

PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
KABUPATEN SUKABUMI

1. Penanggungjawab : Direktur
2. Ketua : Ketua Komite Mutu
3. Sekretariat
Koordinator Sekretariat : Ditunjuk oleh Komite Mutu
Anggota Sekretariat :
- Anggota Komite Mutu
- Komite Medik
- Rekam Medis
4. Tim Pengkaji :
- Dokter Spesialis Obgyn
- Dokter Spesialis Anak
- Dokter Spesialis Paru
- Dokter Spesialis Anestesi
- Dokter Spesialis Patologi Kilinik
- Dokter Spesialis Penyakit Dalam
- Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
- MPP Kebidanan
- Tim Ponek
- Bidan PK III
- Perawat PK III

Direktur UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu

Kabupaten Sukabumi

dr. Rika Mutiara Sukanda, M.H.Kes

Pembina TK.I, IV/b
NIP. 197106232006042009
Lampiran II : Keputusan Direktur Unit Pelaksana Teknis Daerah Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Komite Audit Maternal Perinatal Surveilans Respon (AMPSR) pada
Unit Pelaksana Teknis Daerah Badan Layanan Umum Daerah Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi

URAIAN TUGAS JABATAN DALAM PANITIA TIM AUDIT MATERNAL PERINATAL

SURVEILANS RESPON (AMPSR) PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI

1. Penanggungjawab :
a. Membentuk Komite AMPSR;
b. Menerbitkan kebijakan/regulasi dan arahan terkait pelaksanaan AMPSR untuk lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Palabuhanratu;
c. Menyediakan penganggaran pelaksanaan AMPSR;
d. Memberikan arahan terkait penguatan implementasi rekomendasi baik dalam lingkup Rumah
Sakit Umum Daerah Palabuhanratu, (lintas SMF, lintas unit);
e. Melakukan advokasi kepada pemangku kebijakan di tingkat dinas kesehatan dan pemerintah
daerah terkait penguatan implementasi rekomendasi;
f. Melakukan supervisi sebagai penanggungjawab AMPSR;
g. Menjaga kerahasiaan.
2. Ketua :
a. Mengkomunikasikan kebutuhan dana pelaksanaan AMPSR tingkat Kabupaten Sukabumi;
b. Memberikan arahan kebijakan kepada Sekretariat dalam pelaksanaan AMPSR;
c. Memastikan terlaksananya tindak lanjut rekomendasi-rekomendasi yan dihasilkan;
d. Mengkomunikasikan kepada pihak terkait rekomendasi serta memfasilitasi dilaksanakannya
rekomendasi yang dihasilkan dan perumusan pembelajaran;
e. Melakukan supervisi kepada Sekretariat AMPSR;
f. Menjaga kerahasiaan.
3. Sekretariat :
a. Mengumpulkan dan merekapitulasi daftar kematian di wilayah Rumah Sakit Umum Daerah
Palabuhanratu;
b. Mempersiapkan dan memastikan kelengkapan data (Ringkasan Medis, data agregat) untuk
pertemuan pengkajian/AMPSR;
c. Memfasilitasi pertemuan pengkajian kematian maternal dan perinatal di tingkat Rumah Sakit
Umum Daerah Palabuhanratu secara regular minimal 1x sebulan;
d. Berkoordinasi dengan Komite AMPSR Kabupaten Sukabumi, Provinsi atau nasional untuk
penyediaan tim pengkaji eksternal;
e. Melakukan reviu dan finalisasi rencana intervensi perbaikan;
f. Mengirimkan formulir Ringkasan Medik kematian dan Ringkasan Pengkajian kematian yang
dikaji kepada Komite AMPSR Kabupaten Sukabumi;
g. Melakukan diseminasi pembelajaran dan intervensi perbaikan ke pihak terkait;
h. Menjadi notulen dan membuat laporan pertemuan;
i. Melakukan pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan AMPSR di wilayah Rumah Sakit Umum
Daerah Palabuhanratu;
j. Melakukan pengarsipan dan pendokumentasian penyelenggaraan AMPSR di wilayah Rumah
Sakit Umum Daerah Palabuhanratu;
k. Menyusun laporan analisis agregat dan laporan kemajuan pelaksanaan AMPSR di wilayah
Rumah Sakit Umum Daerah Palabuhanratu;
l. Menjaga kerahasiaan.
4. Tim Pengkaji :
a. Pengkaji Internal mempunyai tugas :
- Melakukan kajian kasus kematian atau kasus yang hamper meninggal tapi tertolong (near
missed cases);
- Merumuskan rekomendasi hasil pengkajian;
- Mengembangkan pedoman praktik bagi komunitas pelayanan di wilayah Rumah Sakit
Umum Daerah Palabuhanratu (bila memungkinkan);
- Menjaga kerahasiaan.
b. Pengkaji Eksternal mempunyai tugas :
- Memberikan masukan kepada pengkaji internal tentang kasus yang dikaji;
- Mendampingi Rumah Sakit Umum Daerah Palabuhanratu yang meminta dukungan teknis
pengkajian kasus kematian;
- Menyediakan informasi tentang bukti-bukti ilmiah (evidence-based practise);
- Sebagai mitra dalam melaksanakan monitoring pelayanan public;
- Menjaga kerahasiaan.

Direktur UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu

Kabupaten Sukabumi

dr. Rika Mutiara Sukanda, M.H.Kes

Pembina TK.I, IV/b
NIP. 197106232006042009