Dokumen TKRS

DOKUMEN
TATA KELOLA RS
(TKRS)
dr Luwiharsih, MSc
instrumen 13-14 Maret 2018 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen RS

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

GAMBARAN UMUMM
Memberikan pelayanan prima

kepada pasien menuntut
kepemimpinan yang efektif.
6 September 2017
KEPEMIMPINAN RS
Governing board/ representasi

pemilik
Direktur/Direksi RS
Kepala Bidang/Divisi
Kepala
Departemen/Unit/Instalasi
10 mei 2017
KEPEMIMPINAN RS
Governing board/
representasi pemilik
Direktur/Direksi RS
Kepemimpinan
Bersinergi efektif
positif
Kepala Bidang/Divisi
Pelayanan
Kepala Prima
Departemen/Unit/Instalasi
10 mei 2017
Pemilik :
- Pemerintah  pusat,
daerah, TNI-POLRI
- Swasta  PT, Yayasan
PERAN DAN TANGGUNG

Pemilik
JAWABNYA HARUS DIATUR
Representasi pemilik :
- Dewan pengawas/
- Direktur PT/
- Pengurus Yayasan
6 September 2017
PEMILIK
Sesuai dengan peraturan dan perundangan, kepemilikan RS diatur sebagai berikut:
1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau swasta. RS yang

didirikan oleh swasta harus berbentuk badan hukum yang kegiatan usahanya
hanya bergerak di bidang perumahsakitan.
2. Berdasarkan pengelolaannya RS dapat dibagi menjadi RS publik dan RS privat.
3. RS publik dapat dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan badan hukum
yang bersifat nirlaba
6 September 2017
PEMILIK
4. RS privat dapat dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit
yang berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero
5. Pemilik RS dapat membentuk Dewan Pengawas RS yaitu

merupakan suatu unit nonstruktural yang bersifat independen dan
bertanggung jawab kepada pemilik RS.
6. Pemilik RS tidak bisa menjabat sebagai Direktur RS
6 September 2017
• Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik RS dan badan
representasi yang mewakili pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS tersebut.
• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:
a) RS yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik adalah pengurus yayasan.
b) RS yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi pemilik adalah pengurus

perkumpulan.
c) RS berbadan hukum perseroan terbatas (PT) representasi pemilik adalah

Direksi PT.
6 September 2017
d) RS pemerintah yang sudah menjadi badan layanan umum dapat
menunjuk dewan pengawas sebagai representasi pemilik
e) RS pemerintah yang belum menjadi badan layanan umum, ketentuan
siapa yang dapat menjadi representasi pemilik diserahkan kepada
pemilik RS untuk menetapkannya.
Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan representasi pemilik
diatur didalam standar ini.

6 September 2017
DIREKSI RS
Untuk melaksanakan kegiatan operasional RS sehari-hari, pemilik RS
menetapkan Direktur RS. Nama jabatan Direktur RS adalah kepala RS
atau direktur utama RS atau Direktur RS. Bila Direktur RS diberi
nama jabatan direktur utama RS, dapat dibantu dengan direktur dan
bila nama jabatan Direktur RS disebut direktur maka dapat dibantu
dengan wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi
6 September 2017
DIREKSI RS
RS agar menetapkan tanggung jawab dan tugas
direktur utama dan para direktur/wakil direktur
secara tertulis
Dalam standar ini jabatan kepala RS untuk
selanjutnya disebut Direktur RS

6 September 2017
DIREKSI RS
Direktur RS merupakan pimpinan tertinggi di RS. Sesuai peraturan
perundangan tentang RS, persyaratan sebagai Direktur RS adalah harus
seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di
bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh pemilik RS serta
berkewarganegaraan Indonesia. Persyaratan Direktur RS harus sesuai
Peraturan Perundangan.
6 September 2017
DIREKSI RS
Sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut
direktur utama), sesuai peraturan perundangan dapat dipimpin oleh
unsur medis, keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi keuangan.
Pemilik mempunyai kewenangan untuk menetapkan organisasi RS,
nama jabatan dan pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di
dalam peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen serupa
sesuai dengan peraturan perundangan

6 September 2017
Mematuhi
Direktur RS Menjalankan RS Peraturan
perundangan
6 September 2017
KEPALA BIDANG/DIVISI
• Organisasi RS sesuai peraturan perundangan paling sedikit terdiri atas Direktur

RS, unsur pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi umum
dan keuangan, komite medis dan satuan pengawas internal.
• Unsur organisasi RS selain kepala RS atau Direktur RS dapat berupa direktorat,

departemen, divisi, instalasi, unit kerja, komite dan/atau satuan sesuai dengan
kebutuhan dan beban kerja RS. Unsur organisasi RS tersebut dapat digabungkan
sesuai kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi RS
6 September 2017
Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para pimpinan di RS

sejumlah tanggung jawab secara keseluruhan untuk membimbing RS
mencapai misinya. Para pimpinan tersebut dimaksud adalah kepala
bidang/divisi di RS, dan dalam standar ini digunakan nama jabatan
sebagai kepala bidang/divisi. Dengan demikian, dalam standar ini
pimpinan unsur pelayanan medis diberi nama kepala bidang/divisi
medis yang bertanggung jawab terhadap pelayanan medis RS.
6 September 2017
• Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala bidang/divisi

keperawatan yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
keperawatan. Pimpinan unsur umum dan keuangan dapat disebut
kepala bidang/divisi umum dan keuangan. Pimpinan lainnya, yaitu
semua orang lain yang ditentukan RS, seperti ketua komite medik,
ketua komite keperawatan, serta komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
6 September 2017
• RS juga perlu menjelaskan tanggung jawab staf klinis dan pengaturan
staf klinis ini dapat secara formal sesuai dengan regulasi yang berlaku
di Indonesia.
• Direktur RS agar menetapkan lingkup pelayanan dan atau unit kerja

yang masuk dalam pimpinan pelayanan medis, keperawatan,
penunjang medis, serta administrasi dan keuangan
6 September 2017
Tanggung jawab :
• Mengidentifikasi & merencanakan jenis pelayanan
klinis sesuai dengan kebutuhan pasien
KEPALA
• Menjamin komunikasi yang efektif di seluruh area
BIDANG/DIVI SI 
RS
Medis, Keperawatan,
• Menjamin program rekruitmen, retensi,
penunjang medis,
administrasi dan pengembangan & edukasi berkelanjutan untuk staf
lainnya Peran :
• Peningkatan mutu & keselamatan pasien
• Manajemen kontrak
• Manajemen sumber daya
6 September 2017
• Kepala unit/instalasi/ departemen
sesuai ketentuan
KEPALA
UNIT/DEPARTEMEN/I • Menyediakan pelayanan di unit
NSTALASI
nya dan melakukan integrasi dan
PELAYANAN
koordinasi dng unit lainnya
• Melaksanakan PMKP di unit nya
6 September 2017
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT
LAYANAN.
Agar pelayanan klinis dan manajemen RS sehari-hari menjadi efektif

dan efisien, RS umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif
seperti departemen/instalasi/unit, atau jenis layanan tertentu, yang
berada di bawah arahan pimpinan pelayanan yang dapat disebut Kepala
unit/instalasi/departemen, Standar ini menjelaskan ekspektasi dari
kepala departemen atau pelayanan tertentu ini.
6 September 2017
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN.
Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti medis, bedah,
obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih subgrup
keperawatan; pelayanan atau departemen diagnostik seperti radiologi
dan laboratorium klinis; pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi
maupun yang terdistribusi di seluruh RS; serta pelayanan penunjang
yang di antaranya meliputi bagian transportasi, umum, keuangan,
pembelian, manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia.
6 September 2017
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT
LAYANAN.
Umumnya RS besar juga mempunyai manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini.

Sebagai contoh, perawat dapat memiliki satu manajer/kepala ruang di kamar operasi
dan satu manajer/kepala ruang di unit rawat jalan, departemen medis dapat
mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien, dan bagian bisnis RS
dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang berbeda, di antaranya
seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian. Akhirnya, terdapat
persyaratan di bab TKRS yang bersentuhan dengan semua level di atas.
6 September 2017
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN.
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup budaya keselamatan, etika,
serta pendidikan dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada. Dalam standar ini, kepala
departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk selanjutnya disebut sebagai berikut :
• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan penunjang medis disebut unit
pelayanan
• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut unit kerja, seperti misalnya
ketatausahaan, kerumahtanggan, pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran, kehumasan,
pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan pengembangan, sumber daya manusia,
pendidikan dan pelatihan dan lain sebagainya.
6 September 2017
Governing
Board/ Direktur/ Kepala Bidang/ Kepala
Representasi Direksi RS Divisi Unit
pemilik
Peran, tugas, tanggung jawab dan

wewenang harus jelas
Komunikasi dan integrasi kegiatan

meningkat
Pelayanan prima di RS
6 September 2017
RS
PEMILIK
(Pemerintah/Swasta)
DIREKTUR/
DIREKSI RS
KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan, penunjang

medis, administrasi dan lainnya
KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI
PELAYANAN
Budaya Keselamatan
& Etika
6 September 2017
Sistematika penulisan TKRS
Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS :
• PEMILIK
 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik
 Pemilik pemerintah, swasta,
 Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan, Direktur PT, Dewan Pengawas
• DIREKTUR /DIREKSI
• KEPALA BIDANG /DIVISI
 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur
• KEPALA UNIT PELAYANAN

6 September 2017
1 PEMILIK
2 DIREKSI
3 KEPALA BIDANG/DIVISI
4 MANAJEMEN SDM
5 MANAJEMEN PMKP
6 MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
7 MANAJEMEN SUMBER DAYA
ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

8
STAF
9 UNIT PELAYANAN
10 MANAJEMEN ETIS
11 BUDAYA KESELAMATAN
6 September 2017
PEMILIK
Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan resposibility pemilik dan

reperesentasi pemilik,
PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan )
(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)
6 September 2017
• Struktur Organisasi
• Wewenang, tugas dan tanggung
jawab pemilik & representasi
PEMILIK
pemilik
• Menyetujuai program PMKP dan
menindaklanjuti laporan dari RS
6 September 2017
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS
Elemen penilaian TKRS 1 Dokumen
1. Pemilik menetapkan regulasi Regulasi tentang pengaturan kewenangan

yang mengatur a) s/d g) yang antara pemilik, representasi pemilik yang
ada di dalam maksud dan tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan
tujuan, yang dapat berbentuk internal RS/ dokumen lain serupa
corporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen lainnya
yang serupa (R)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 36

1. Pemilik menetapkan regulasi yang berbentuk corporat
bylaws/peraturan internal RS atau dokumen lainnya yang serupa
yang mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai

dengan bentuk badan hukum pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi
pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16) yang ada di atas,
6 September 2017
c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik
atau Direktur RS atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e) Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja Direktur RS
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur RS sesuai dengan
peraturan perundangan
g) Struktur Organisasi RS --> Lihat Perpres 77 tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi RS
6 September 2017
Pengaturan tanggung jawab dan wewenang antara pemilik dan representasi pemilik meliputi
(penjelasan b) :
1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan RS dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis RS; dan
2. menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-2 individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan
melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
4. Menetapkan struktur organisasi RS
5. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan pengelolaan sumber daya manusia RS
6 September 2017
6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan RS
7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi RS dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi RS serta mereview secara berkala misi RSt
8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
9. Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana strategi RS
10. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana
strategis;
11. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional
kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.
6 September 2017
12. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan
keselamatan yang diterima.
13. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya;
14. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
pasien dilaksanakan RS;
15. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
RS dilaksanakan RS;
16. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika RS,
etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
6 September 2017
2. Ada penetapan struktur organisasi Struktur organisasi pemilik termasuk

pemilik termasuk representasi pemilik representasi pemilik
sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai peraturan
perundang undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan (R)

3. Ada penetapan struktur Struktur organisasi RS yang ditetapkan
organisasi RS sesuai oleh pemilik atau representasi pemilik
peraturan perundang-
undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RS Regulasi tentang

sesuai peraturan perundang- penetapan/pengangkatan Direktur RS
undangan. (R) yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik,
PEMILIK
REPRESENTAS
I PEMILIK
DIREKTUR RS
6 September 2017
YAYASAN
PEMBINA
PENGAWAS
PENGURUS
6 September 2017
Struktur Organisasi RS yang disebut pada point g) sesuai dengan peraturan
perundangan paling sedikit meliputi :
1. kepala RS atau direktur RS
2. unsur pelayanan medis;
3. unsur keperawatan;
4. unsur penunjang medis;
5. unsur administrasi umum dan keuangan;
6. komite medis; dan
7. satuan pemeriksaan internal.

6 September 2017
Elemen Penilaian TKRS.1
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
UU 44 tahun 2009 Tentang RS

Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan.
6 September 2017
Standar TKRS 1.1
• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi

pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan
sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen penilaian TKRS 1.1 Dokumen
1. Ada persetujuan dan ketersediaan 1) Bukti tersedianya anggaran /investasi
anggaran/ budget investasi/modal dan dan operasional dalam RKA/
operasional serta sumber daya lain yang RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain
diperlukan untuk menjalankan RS serupa
sesuai dengan misi dan rencana 2) 2) Bukti tentang persetujuan
strategis RS. (D,W) RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik
atau representasi pemilik
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari Bukti tentang hasil penilaian kinerja
representasi pemilik, sekurang- representasi pemilik
kurangnya setahun sekali (D,W)

3. Ada dokumen hasil penilaian Bukti tentang hasil penilaian kinerja
kinerja dari direktur RS Direktur RS
sekurang-kurangnya setahun
sekali. (D,W)

Standar TKRS 1.2
• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review berkala Bukti Misi RS, persetujuan misi, review
dan publikasi/ sosialisasi ke misi secara berkala, publikasi/ sosialisasi
masyarakat tentang misi RS sesuai misi RS oleh pemilik/representasi pemilik
dengan regulasi. (D,W)
2. Ada persetujuan rencana strategis, 1) Bukti tentang rencana strategis yang

rencana kerja dan anggaran RS disetujui oleh pemilik atau representasi
sehari-hari sesuai dengan regulasi. pemilik
(D,W) 2) Bukti Rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik
3. Ada persetujuan atas strategi dan Hanya untuk RS peserta didik klinis
program pendidikan dan penelitian Bukti tentang rencana strategi dan
staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan dan penelitian staf
program pendidikan tersebut. klinis serta pengawasan mutu program
(Elemen penilaian ini hanya untuk RS pendidikan, yang sudah disetujui.
pendidikan) (D,W )

Standar TKRS 1.3
• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS,
menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan
memberi respon terhadap laporan yang disampaikan
1. Program PMKP – RS telah disetujui Bukti tentang program PMKP yang telah
oleh pemilik atau representasi pemilik. disetujui pemilik atau representasi pemilik
(D,W)
2. Pemilik atau representasi pemilik telah 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a)
menerima laporan program peningkatan s/d c);
mutu dan keselamatan pasien tepat 2) Bukti laporan PMKP sudah diterima;
waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di 3) Bukti laporan tepat waktu
maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1
,PMKP.5.EP 5) (D,W)

3. Representasi pemilik menindak Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP

lanjuti laporan dari RS. (D,W) antara lain berupa disposisi, melakukan
rapat pembahasan rencana perbaikan,
penambahan anggaran, tenaga atau
fasilitas.

Representasi Representasi
Direktur RS
pemilik pemilik
menyusun
mengkaji menyetujui
Program
program program
PMKP
PMKP PMKP
10 mei 2017
Direktur RS Representasi Representasi
melaporkan pemilik pemilik
kegiatan menerima menindaklan
PMKP laporan PMKP juti lap PMKP
10 mei 2017
LAPORAN PMKP
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
10 mei 2017
DIREKTUR /DIREKSI
RS
6 September 2017
Standar TKRS 2
Direktur RS sebagai pimpinan tertinggi di RS bertanggung jawab

untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi RS mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan RS
b) Mejalankan operasional RS dengan berpedoman pada peraturan perundangan
c) Menjamin kepatuhan RS terhadap peraturan perundangan
d) Menetapkan regulasi RS
e) Menjamin kepatuhan staf RS dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan
dan disepakati bersama.
f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal
g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
1. Ada regulasi tentang kualifikasi Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,
Direktur RS dan uraian tugas, tanggung tanggung jawab, wewenang (UTW )
jawab dan wewenang, sebagaimana Direktur yang diuraikan dalam struktur
tercantum pada a) s/d g) di maksud dan organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
tujuan.(R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai Bukti kualifikasi Direktur sesuai
dengan persyaratan dan peraturan persyaratan jabatan , dalam file
perundang-undangan. (D,W) kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan

peraturan perundang-undangan (lihat serta perundangan yang dipergunakan
MFK 1 EP 4) (D,O,W) RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang
masih berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang
melaksanakan praktik kedokteran
sudah mempunyai STR dan SIP

4. Direktur RS telah mengatur 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS

operasional rumah sakit setiap hari, yang pimpinan rapatnya oleh Direktur
termasuk semua tanggung jawab yang RS,.
dijelaskan dalam uraian tugas (D,W) 2) Bukti kumpulan surat disposisi.
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS
lainnya

5. Direktur/Direksi RS telah menyusun 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
dan mengusulkan rencana strategis dan 2) Bukti notulen rapat penyusunan
anggaran biaya kepada pemilik atau Renstra dan anggaran .
representasi pemilik sesuai regulasi. 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS (surat ke pemilik/representasi pemilik)
1.2).(D,W)

6. Direktur/Direksi RS telah memastikan 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-
kepatuhan staf RS terhadap regulasi RS ceklis)
yang sudah ditetapkan. (D,W) 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD, cuci tangan,
larangan merokok, pelaksanaan SOP,
dll

7. Direktur/Direksi RS menindaklanjuti 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan eksternal
dari pemerintah atau badan ekternal lainnya.
lainnya yg mempunyai kewenangan 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
melakukan pemeriksaan RS. (D,W) ditindaklanjuti (dapat berbentuk
laporan, foto-foto, pengeluaran
anggaran, dll)

LAPORAN PMKP
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan
analisis dengan menggunakan metode root cause analysa
(RCA) 10 mei 2017
Kepala bidang/divisi
6 September 2017
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi RS ditetapkan dan secara bersama,

bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana
serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
1. RS telah menetapkan persyaratan Regulasi tentang persyaratan jabatan,
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi RS wewenang (UTW), setiap kepala
secara tertulis. (R) bidang/divisi di RS
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi

sesuai dengan persyaratan jabatan serta sesuai persyaratan ,dalam file
tugas pokoknya. (D,W) kepegawaian ,meliputi:
1) Keputusan pengangkatan,
2) Ijazah
3) Sertifikasi
3. Ada bukti koordinasi antar kepala Bukti rapat antar para Kepala
bidang/divisi dalam menjalankan misi RS. Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
(D,W)
4. Ada bukti peran serta secara Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
kolaboratif para kepala bidang/divisi regulasi RS yang dilaksanakan secara
dalam menyusun berbagai regulasi yang kolaboratif oleh para kepala bidang/
diperlukan untuk menjalankan misi divisI, meliputi
(D,W) undangan, absensi, materi,
notulen(UMAN )

5. Ada bukti pelaksanaan 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis,
pengawasan oleh para kepala 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf
bidang/divisi untuk menjamin dalam menjalankan regulasi
kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi RS sesuai
misi RS. (D,W)

Standar TKRS 3.1
• Direktur RS dan para kepala bidang/divisi di RS mengidentifikasi

dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani RS tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk RS tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan
yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan
kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan;
dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
1. Ada penetapan jenis pelayanan Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
yang diberikan di RS sesuai dengan sesuai dengan misi RS
misi RS (Lihat juga ARK.1, EP 1) (R)
2. Ada penetapan kualifikasi kepala Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala

unit pelayanan termasuk koordinator unit pelayanan dan kepala departemen
pelayanan baik untuk unit pelayanan (koordinator)
diagnostik, therapeutik maupun Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
rehabilitative. (R) pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan
3. Kepala bidang/divisi RS bersama 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
dengan Kepala unit pelayanan telah kepala unit pelayanan tentang
menyusun cakupan dan jenis pelayanan penyusunan cakupan dan jenis pelayanan
yang disediakan di masing-masing unit 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup
sesuai pelayanan di masing-masing unit
kebutuhan pasien yang dilayani di RS.
(Lihat juga ARK.1, EP 1)
(D,W)

4. RS memberikan informasi Notulen rapat (UMAN ) dengan :

1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah )
tentang pelayanan yang
2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit diabet,stoke
disediakan kepada tokoh
dll. )
masyarakat, pemangku 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas,
kepentingan, fasilitas pelayanan posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )atau bukti pemberian
kesehatan di sekitar RS, dan informasi berupa leaflet-leafleat/brosur tentang layanan, jam
kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
dapat menerima masukan
Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada
untuk peningkatan
masyarakat dan sumber rujukan.
pelayanannya. (D,W)

5. Direktur RS memberikan data Bukti data dan informasi sudah di
dan informasi sesuai dengan a) dan publikasikan (bisa berupa brosur,
b) pada maksud dan tujuan (D,W) website,dll)

Standar TKRS 3.2
• RS mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya

komunikasi efektif di RS
1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan Regulasi tentang pertemuan di setiap dan
di setiap dan antar tingkat di RS . (R) antar tingkat RS
2. Ada regulasi komunikasi efektif antar Regulasi tentang komunikasi efektif di RS

professional pemberi asuhan (PPA) dan terdiri dari:
antar unit/instalasi/ departemen 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
pelayanan. (R)
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya 1) Bukti rapat di setiap unit
pertemuan di setiap dan antar (undangan,materi,absen,notulen = UMAN )
tingkat di RS. (D,W) 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan
4. Ada bukti komunikasi efektif 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar

antar PPA dan antar komite profesi
unit/instalasi/departemen pelayanan 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
sudah dilaksanakan (D,W) /instalasi/departemen

5. Ada bukti pelaksanaan pemberian Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian

informasi yang tepat waktu, akurat dan informasi.(Bisa berupa buletin, media sosial,
relevan di lingkungan RS. (D, W) intra net, surat edaran, pengumuman,
paging system, code system, dan lainnya)
6. Direktur/direksi dan para kepala Bukti rapat penyampaian informasi

bidang/ divisi RS sudah menyampaikan tentang capaian program dan capaian
informasi tentang capaian program sesuai RENSTRA (undangan, meteri, absensi,
visi, misi dan rencana strategik kepada staf notulen =UMAN ). Bisa juga melalui buletin
RS (lihat MKE 4)(D,W ) dan kegiatan diklat .

Standar TKRS 3.3
• RS menetapkan proses seragam untuk melakukan

penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan
dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan
kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses perencanaan dan 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta pengembangan staf dan kompensasi
kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi 2) Program tentang rekrutmen
dan kepala unit pelayanan. (R) 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
2. Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan
dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
KKS.8) D,W) dan unit

3. Ada bukti RS telah melaksanakan Bukti tentang hasil pelaksanaan program
proses kompensasi untuk retensi staf remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
(D,W)
4. Ada bukti pengembangan diri setiap Bukti tentang hasil pelaksanaan program
staf dan pendidikan melibatkan kepala pengembangan dan pendidikan staf yang
bidang/bagian/diklat dan kepala unit melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
pelayanan RS sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
6 September 2017
Standar TKRS 4
• Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Direktur RS perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang
antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan

pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator
area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk
perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu RS, mulai dari unit sampai kepada
pemilik RS
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis
data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi
1. Direktur RS menetapkan regulasi berupa pedoman 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
pemilik/representasi pemilik
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
dan keselamatan pasien
2. Ada bukti Direktur RS dan para kepala bidang /divisi 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan
telah berpartisipasi dalam merencanakan, dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri
mengembangkan, melaksanakan program peningkatan Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala
mutu dan keselamatan pasien di RS. (D,W) bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP

3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin
dan mempertahankan perbaikan mutu dan Direktur dengan para kepala bidang/Ketua
keselamatan pasien serta menyediakan staf PMKP dan para kepala unit
terlatih untuk program peningkatan mutu dan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP 4) (D,W) PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi (lihat juga PMKP 4 EP1)

4. Direktur RS telah menyediakan 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
teknologi informasi (IT) untuk sistem 2) Bukti daftar peralatan SIMRS
manajemen data indikator mutu dan 3) Bukti formulir sensus harian dan
sumber daya yang cukup untuk rekapitulasi bulanan untuk mutu
pelaksanaan program peningkatan mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan
dan keselamatan pasien setiap harinya angka surveilans PPI dalam bentuk
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) paper maupun elektronik

Standar TKRS 4.1
• Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP

kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi
RS.
Direktur RS bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu
area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian
implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien.
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur RS melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur RS wajib melaporkan kejadian

kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah
kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator
yang masih rendah.
1. Direktur RS telah melaksanakan 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjut
program PMKP pada perbaikan dari rencana tindak lanjut (RTL)
struktur dan proses serta hasil (D, 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
O, W) lanjutnya
3) Bukti implementasi RTL

2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan Bukti laporan PMKP dari Direktur ke
program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
representasi pemilik sebagaimana diatur program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan
di 1) sampai dengan 3) yang ada di sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45
maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS hari)
1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

3. Informasi tentang program PMKP pasien 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
secara berkala dikomunikasikan kepada staf, program peningkatan mutu dan keselamatan
termasuk perkembangan dalam pencapaian serta RTL secara reguler sesuai ketetapan
Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) dalam pedoman (berupa kumpulan dari
undangan,materi,absensi ,notulen /UMAN)
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalahdinding atau pada saat
kegiatan diklat

LAPORAN PMKP
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan
analisis dengan menggunakan metode root cause analysa
(RCA) 10 mei 2017
REGULASI
DOKUMEN RAPAT
PELATIHAN
SUPERVISI
Standar TKRS 5
• Direktur RS memprioritaskan proses di RS yang akan diukur,

program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh RS ini.
Direktur RS dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas
RS dengan memperhatikan :
a) Misi RS
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan
oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau
identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya
perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang
pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang
digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
RS, misalnya sistem manajemen obat di RS.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk RS
Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur RS membuat program peningkatan mutu

pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis
pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)
1. RS mempunyai program 1) Program peningkatan mutu prioritas
peningkatan mutu prioritas dengan 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
memperhatikan poin a) sampai pendidikan profesi kesehatan (untuk RS
dengan f) yang ada di maksud dan pendidikan)
tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP
1 (R)

2. Ada bukti peran Direktur RS dan a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para
para Kepala Bidang/Divisi dalam proses kepala bidang/divisi yang membahas tentang :
penyusunan program peningkatan • penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas.
mutu prioritas, monitoring pelaksanaan
• monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-
dan rencana perbaikan mutu (lihat
capaian indikator prioritas
PMKP 4) (D,W)
• rencana perbaikan mutu
b) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang
meliputi area klinik, area manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator
yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan

3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
profesi kesehatan sebagai salah satu program 2) Bukti tentang Indikator mutu program
peningkatan mutu prioritas di RS Pendidikan. pendidikan profesi kesehatan
(D,W) 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
Keselamatan Pasien tercantum pada program indikator SKP
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
(D,W)

5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di Bukti tentang laporan analisis data PMKP
RS secara keseluruhan dan juga pada serta dampak perbaikan terhadap
tingkatan departemen/unit layanan peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang
terhadap efisiensi dan sumber daya telah dicapai di tingkat RS maupun
yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) ditingkat departemen
(D)

DATA
Indikator area
Indikator area klinis manajemen
(IAK) (IAM) ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP
EFISIENSI
evaluasi (ISKP) &
EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
mutu &
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 biaya) 133
MANAJEMEN
KONTRAK
6 September 2017
Standar TKRS 6
• Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk

mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung
jawab untuk kontrak manajemen
b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan
yang terkait.
c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e) Monitoring Mutu Kontrak
f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan
melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g) Review kontrak untuk perpanjangan
1. RS mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
kontrak atau perjanjian lainnya yang
antara lain meliputi a) s/d g) yang ada Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
di maksud dan tujuan. (R)
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis
untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi
RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan
klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan

badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat ) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan

2. RS mempunyai regulasi tentang perjanjian 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS

kerja staf medis yang antara lain meliputi dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R) perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By
Laws)
3. RS mempunyai dokumen kontrak untuk semua Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk
kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W) lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak

4. Setiap dokter yang memberikan 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis
pelayanan di RS, sudah pegawai RS
menandatangani perjanjian sesuai 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
regulasi RS. (D,W)Lihat KKS 9 tamu
EP 2

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan a. Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS
klinis dan Kepala unit pelayanan telah b. Bukti dokumen kontrak klinis
berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap c. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan
pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan kepala unit pelayanan terkait:
medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga 1. pemilihan vendor
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) 2. penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
3. hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi a. Bukti daftar kontrak manajemen di RS

manajemen dan Kepala unit kerja b. Bukti dokumen kontrak manajemen
berpartisasi dan bertanggung jawab c. Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
terhadap peninjauan, pemilihan, dan bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja
pemantauan kontrak manajemen (D,W) terkait:
1) pemilihan vendor
2) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/
kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
3) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di
nomer 2)

7. Ada bukti apabila kontrak 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS pemutusan sepihak diajukan minimal 3
tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan (tiga) bulan sebelumnya
pasien.(D,O,W) 2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru (catatan : bila ada
kejadian)

Standar TKRS 6.1
• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. RS mempunyai regulasi tentang monitoring Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan pelayanan yang dikontrakkan
kontrak atau perjanjian lainnya (R)
2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
yang harus dilaporkan kepada RS sesuai pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
mekanisme pelaporan mutu di RS. (R) kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit
6 September 2017
- Respon Time
Kerusakan 1 X
24 Jam Indikator mutu
KSO alat
Unit
Laboratorium - Pemeliharaan Laboratorium
alat 1
bulan/kali
6 September 2017
Kontrak Indikator mutu
Laporan ke Indikator mutu

Komite PMKP unit
Komite PMKP
Ka Bid/divisi
melakukan
Melakukan RTL
Analisa data
6 September 2017
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan
data dan feedback data dan laporan (D,W) yang di kontrakkan

2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/divisi
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
manajemen ikut berpartisipasi dalam program mutu oleh kepala bidang/divisi
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa

dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki
ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang
diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan
1. Direktur RS menentukan Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan
pelayanan yang akan diberikan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
oleh dokter praktik mandiri
dari luar RS.(R)

2. Dokter praktik mandiri dari luar RS yang Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar
layanan perawatan dari luar RS, seperti kedokteran RS
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh RS sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
dokter praktik mandiri seperti tersebut diberikan oleh semua dokter praktik
pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian mandiri
dari program peningkatan mutu RS.
(D,W)

MANAJEMEN
SUMBER DAYA
6 September 2017
Standar TKRS 7
• Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan

penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan
berdasarkan :
a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi

keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga
saja.
b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau
organisasi profesi nasional maupun internasional atau
sumber lain yang akurat.
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan
obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan
keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila
persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan
persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent)
1. RS mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan obat .
dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial)
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi
menggunakan data dan informasi dalam pemilihan bidang kesehatan\
teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi RS 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat
yang ada di EP 1. (D,W) yang telah menggunakan data dan informasi point a)
dan b)

3. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan Bukti rekomendasi/referensi dari staf
telah menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah atau
klinis dan atau pemerintah dan organisasi organisasi nasional dan international
profesi nasional atau internasional dalam telah digunakan untuk pemilihan
pemilihan teknologi medik dan obat di RS. teknologi medis dan obat
(D,W)
4. Direktur RS telah melaksanakan regulasi Bukti pelaksanaan uji coba (trial)

terkait dengan penggunaan teknologi medik sudah sesuai regulasi
dan obat baru yg masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 158
5. Kepala bidang/divisi telah melakukan 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
evaluasi mutu dan keselamatan pasien pelayanan yang berasal dari pengadaan
terhadap hasil dari pengadaan dan dan penggunaan teknologi medik dan
penggunaan teknologi medik serta obat obat
menggunakan indikator mutu dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan
laporan insiden keselamatan pasien. pasien.
(D,W)

TIM Dokumen
TEKNOLOGI
PENAPISAN Keamanan
MEDIK
TEKNOLOGI Teknologi Medis
Uji Fungsi Alat ALAT AMAN

Baru (Tidak ada data
PEMBELIAN
KTD
(Mfk 8) sebelumnya)
Traning operator Pemantauan Pemeliharaan -

dan teknisi KTD alat Kalibrasi
SCM 9 Maret 2018 160

Standar TKRS 7.1
• Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi

tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal
dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Pembelian alkes, Memperhatikan Menjamin
obat, perbekalan manajaemen Keselamatan
farmasi rantai distribusi Pasien

• Manajemen rantai distribusi obat adalah faktor yang sangat
penting dalam menjamin pengadaan perbekalan RS yang
aman dan berkwalitas.
• Rantai distribusi obat ini meliputi tahapan bagaimana
perbekalan dikirim dari pabrik ke distributor dan ahirnya
sampai ke RS.
• Rangkaian distribusi ini merupakan komponen sangat
penting untuk memastikan tersedianya perbekalan yang
dibutuhkan datang tepat waktu, mencegah obat serta
teknologi medik yang tercemar, palsu, sampai di pasien di
RS.
• Ini merupakan masalah global yang sudah dikenal dan
untuk mengatasinya harus diketaui tentang reputasi,
kredibilitas, kegiatan operasional setiap komponen dari
rantai distribusi.
• Mungkin informasi yang ada tidak dapat lengkap dan
sukar untuk mengkaitkan satu sama lain, tetapi RS paling
sedikit dapat memutuskan dimana letak risiko yang
signifikan berada dan kemudian melakukan pemilihan
berdasar informasi.

• Penelusuran produk melalui bar-coding dan cara lain
dapat membantu manajemen dan staf mengerti bagaimana
gambaran dari rantai suplai dan dapat mencegah
penggelapan. Meskipun tidak ada standar tunggal secara
global mengatur rantai distribusi ini, bahkan bila tidak ada
standar nasional, pimpinan RS tetap bertanggung jawab
untuk mengetahui isu ini dan melaksanakan strategi
melindungi rantai disribusinya.

• Jika perbekalan RS dibeli, disimpan, dan di distribusi oleh
instansi pemerintah, RS ikut melaksanakan program untuk
deteksi dan melaporkan perbekalan yang diduga tercemar,
palsu dan mengambil tindakan mencegah kerugian potensial
pada pasien.
• Jika sebuah RS pemerintah tidak mengetahui informasi
tentang integritas setiap pemasok (supplier) di rantai
distribusi, RS dapat minta informasi untuk mengetahui
bagaimaan perbekalan di beli dan di kelola oleh pemerintah
atau badan non pemerintah.
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia.
2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang manajemen rantai
pengelolaan pengadaan alat kesehatan, distribusi (supply chain management)
bahan medis habis pakai dan obat yang untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan,
berisiko termasuk vaksin dengan bahan medis habis pakai dan obat yang
memperhatikan alur rantai distribusi berisiko termasuk vaksin
sesuai peraturan perundang-undangan.
(R) (Lihat juga PKPO.2)

2. RS telah melakukan identifikasi risiko penting 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk
di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi
menghindari risiko. (D,W)
dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam maksud dan
tujuan

Tracing The Supply Chain For Critical Items
• Pabrik/manufactur
• Distributor
• Pengiriman / Storage
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Menggunakan
• Pelaporan

3. RS telah melakukan evaluasi 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
tentang integritas setiap pemasok di pemasok
rantai distribusi. (D,W) 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas
setiap pemasok di rantai distribusi.
4. Direktur RS menelusuri rantai Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
distribusi pengadaan alat kesehatan, pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
bahan medis habis pakai & obat yang pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
berisiko termasuk vaksin untuk dari aspek 1 s/d 8 seperti tercantum pada
mencegah penggelapan & pemalsuan. maksud dan tujuan.
(D,W)

Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, RS agar
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari
Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP

4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan
(PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal
dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker
Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang
didistribusikan (dari prinsipal)

Tidak semua
Seleksi berdasarkan Tracing The Supply
persediaan farmasi
prioritas risiko Chain For Critical
dan teknologi adalah
tertinggi Items
kritis
Pabrikan/
Pengiriman/ storage Distributor
manufactur
Penerimaan Penyimpanan Menggunakan
Pelaporan
Tidak semua
Seleksi berdasarkan
persediaan farmasi
prioritas risiko
dan teknologi adalah
tertinggi
kritis
Pabrikan/ Tracing The Supply

Chain For Critical
manufactur Items
Distributor Pengiriman/ storage

Pengiriman/
Penerimaan
storage
Menggunakan Penyimpanan
Pelaporan

ORGANISASI STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG JAWABNYA
6 September 2017
Standar TKRS 8
• RS menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan

keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap
dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur organisasi RS 1) Struktur organisasi RS
sampai dengan unit pelayanan. (R) 2) Struktur organisasi masing-masing unit
dan tata hubungan dengan unit lainnya
2. Ada penetapan struktur organisasi 1) Struktur organisasi komite medis dengan

uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
komite medis dan komite keperawatan
para pimpinan
dan tata hubungan kerja dengan para
2) Struktur organisasi komite keperawatan
pimpinan di RS. (R) dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja

3. Struktur organisasi dapat mendukung proses 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
budaya keselamatan di RS dan komunikasi antar bertanggung jawab terhadap upaya PMKP
profesi. (R) termasuk budaya keselamatan di RS
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat mendukung proses Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi
perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan yang bertanggung jawab pada proses perencanaan
regulasi pelayanan. (R) klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis

5. Struktur organisasi dapat Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
mendukung proses pengawasan atas komite etik dan hukum RS yang
berbagai isu etika profesi. (R) mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.
6. Struktur organisasi dapat Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang

mendukung proses pengawasan atas dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mutu pelayanan klinis. (R) mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja

UNIT PELAYANAN
6 September 2017
Standar TKRS 9
• Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai

kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai
peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, Pedoman pengorganisasian di masing-masing

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang unit/departemen pelayanan
untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1) (R).
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W) departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/
kepala departemen

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
3. Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, mempunyai pedoman pelayanan
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
telah mempunyai proses yang dapat diterapkan standar fisik bangunan dan ketenagaan
untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka
usulan kepada Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)

PEDOMAN PELAYANAN UNIT
PELAYANAN
III. Standar fasilitas
I. Pendahuluan
1. Denah ruangan
1. Latar belakang 2. Standar fasilitas
2. Tujuan Pedoman IV. Tata laksana pelayanan
3. Ruang Lingkup Pelayanan

V. Logistik
4. Batasan Operasional
VI. Keselamatan Pasien
5. Landasan hukum
VII. Keselamatan Kerja
II. Standar Ketenagaan
VIII.Pengendalian Mutu
1. Kualifikasi SDM
IX. Penutup
2. Distribusi Ketenagaan
luwi-tkp-14 jan
3. Pengaturan jaga
4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan yang dipergunakan untuk pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pengorganisasian)
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang- 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
2) pola ketenagaan
5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
tanggung jawab serta wewenang mereka di unit
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga
KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

6. Dalam orientasi, diberikan materi Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Standar TKRS 10
• Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang

diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari
unit lain
1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai 1) Pedoman pelayanan disetiap unit
pedoman pelayanan yang menguraikan pelayanan
tentang pelayanan saat ini dan program 2) Program tentang rencana
kerja yang menguraikan tentang pelayanan pengembangan pelayanan disetiap
yang direncanakan dan mengatur unit pelayanan.
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
yang melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)

2. RS mempunyai regulasi untuk unit Regulasi tentang perencanaan termasuk
pelayanan yang mengatur format dan isi pengaturan format usulan yang seragam
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)(D,W) (Lihat juga KKS 7
EP 1, EP 2 dan EP 3)
3. RS mempunyai regulasi yang mengatur Regulasi tentang sistem pengaduan
sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan di unit pelayanan
pelayanan. (R)

4. Kepala unit pelayanan telah Bukti usulan dengan format yang seragam
menggunakan format dan isi yang antara lain tentang obat, perbekalan
seragam untuk dokumen perencanaan. farmasi, peralatan kedokteran dan
(D,O,W) peralatan lain
5. Pengaduan pelayanan di unit Bukti proses pengaduan sudah sesuai
pelayanan telah sesuai dengan regulasi dengan regulasi (bukti pengaduan
(D,W) tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain

6. Pengetahuan dan ketrampilan staf Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi
klinis di unit pelayanan telah sesuai pada file pegawai
dengan regulasi. (D,W)
7. Pelayanan yang disediakan di unit Bukti tentang pelayanan yang disediakan
pelayanan telah sesuai dengan regulasi. RS antara lain berupa brosur/leaflet
(D,O,W)

8. Ada koordinasi dan integrasi 1) bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit
pelayanan di unit pelayanan dan pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-
masing.
antar unit pelayanan (D,W)
2) bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan
yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan
3) bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang
sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
5) bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/ Staf
Klinis.

Standar TKRS 11
• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS I
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait
secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian
asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya,
wajib menggunakan indikator tersebut.
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan
pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam
penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit
tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu
penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu
penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke RS, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu
pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) unit
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-
untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a) masing unit pelayanan
sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan
(Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

3. Kepala unit telah melakukan 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data
pengumpulan data dan membuat laporan dari setiap unit
terintegrasi secara berkala. (D,W) 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
tentang capaian indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan sentinel

Standar TKRS 11.1
• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan
lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
profesional berkelanjutan dari dokter yang
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi
memberi asuhan medis di unit tersebut
RS (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 EP
1(D,W)
2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi RS (periksa kinerja perawat yang memberikan asuhan
juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) keperawatan di unit tersebut

3. Kepala unit pelayanan menyediakan Bukti tentang data indikator mutu di unit
data yang digunakan untuk melakukan yang dipergunakan untuk melakukan
evaluasi staf klinis pemberi asuhan evaluasi terhadap kinerja staf klinis
lainnya sesuai regulasi RS (lihat juga, lainnya yang memberikan asuhan klinis
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. lainnya di unit tersebut
(D,W)

Indikator mutu nasional
(bila ada)
Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)
Indikator mutu prioritas unit
INDIKATOR
MUTU UNIT Indikator mutu yan yg
dikontrakan (bila ada)
Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada)
9 MARET 2018 204
PRIORITAS PPK
YG DIEVALUASI
PRIORITAS
DATA OPPE PPA
MUTU RS
PENGUKU
RAN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)
Komisi Akreditasi RS
Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan

panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan
dilakukan evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi
untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf
Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:
1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap
tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan
memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke,
tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes
melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu
asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan
panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan
penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
penerapannya.
2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan
Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan evaluasi pelaksanaan PPK
praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan
point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai klinis dan atau protokol
regulasi. (D,W)

3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
klinis dan atau protokol tersebut telah medis (lihat PAP 1)
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
melakukan monitoring dan evaluasi penerapan kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis
panduan praktik klinik, alur dan atau protokol atau indikator mutu)
klinis sehingga berhasil menekan terjadinya 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
keberagaman proses dan hasil. (D,W)

PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)
Komisi Akreditasi RS
Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
panduan praktik klinik,
alur klinis (clinical
pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau SPO pelayanan kedokteran
prosedur dan atau
standing order di
prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur klinis
(clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur,
standing order,
luwi 25 juli 2016 213
PPK CP LAINNYA
Stroke Non Tata laksana -

Hemorragic Stroke Non
Hemorragic
Gagal Ginjal - Protokol HD

Kronik
Kejang demam - • Prosedur Pungsi

lumbal
• Standing order
diazepam rektal
Bandung 29-30 Nov 214

Panduan praktik klinis
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS
atau norma profesional yg berlaku secara Nas.
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan
oleh pihak berwewenang
d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau
pathways
g) Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari
proses dan hasil proses 6 September 2017
ETIKA ORGANISASI
DAN ETIKA KLINIS
6 September 2017
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika

pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam
norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi
pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik RS tersebut antara lain mengatur :
1. Tanggung jawab Direktur RS secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung
lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2. Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan RS.
3. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi
dan pernyataan nilai-nilai RS, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya.
4. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi,
RS dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara
komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.
5. Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
1. Direktur rumah sakit menetapkan Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
regulasi tentang tata kelola etik rumah
1. pedoman manajemen etik RS
sakit yang mengacu pada kode etik RS
2. penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
nasional, membentuk komite etik yang
mengelola etika RS dan dengan uraian tugas dan tata hubungan
mengkoordinasikan sub komite etik profesi kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS
dan menetapkan kode etik pegawai RS. (R) 8 EP 5)
3. penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai

2. Direktur RS memastikan asuhan pasien tidak Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar
etik dan hukum. (D,W) norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum
contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan tidak
sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani

3. Direktur RS memastikan praktek non 1) Bukti hubungan kerja tidak
diskriminatif dalam hubungan kerja dan diskriminatif menyangkut suku, agama,
ketentuan atas asuhan pasien dengan ras dan gender
mengingat norma hukum dan budaya. 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
(D,W) menyangkut suku, agama, ras dan
gender

4.Direktur RS memastikan kepatuhan 1) bukti monitoring kepatuhan staf
staf terhadap etika pegawai RS. (D,W) terhadap etika pegawai
2) bukti penanganan pelanggaran etik
mulai teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai


Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis meliputi pemasaran,

admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan
pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. RS mengungkapkan kepemilikannya 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
lain di kop surat, papan nama, website, brosur
serta mencegah konflik kepentingan bila
dan leaflet
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
AP 6). (D,O,W ) kepentingan
2. RS secara jujur menjelaskan pelayanan Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
(general consent)
yang disediakan kepada pasien (lihat
MKE 1 EP 3). (D,O,W)

3. Rumah sakit membuat tagihan yang Bukti tentang tagihan yang akurat antara
akurat untuk layanannya dan lain tidak ada tagihan susulan setelah
memastikan bahwa insentif finansial pasien pulang
dan pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien. (D, W)

Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung

pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan
pelayanan nonklinis.
1. RS mempunyai sistem pelaporan bila Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis
terjadi dilema etis dalam asuhan pasien
dan dalam pelayanan non klinis (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis yang Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi
pada dilema etis dalam asuhan pasien
telah dilaksanakan (D,W)

3. Regulasi untuk manajemen etis yang Bukti tentang manajemen etis telah
mendukung hal-hal yang dilaksanakan sesuai regulasi
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
(D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan
dalam asuhan pasien dan dalam dilema non klinis.
pelayanan non klinis telah dilaksanakan
(D,W)

BUDAYA
KESELAMATAN
6 September 2017
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di

seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya
keselamatan di RS adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di
mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat,
dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama
dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi
interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien”.
6 September 2017
Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan
spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2
atau bahasa tubuh yg merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat, memaki.
6 September 2017
 perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang
dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah
komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan
kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau
pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan
mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian
tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan
yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi,
membuang rekam medis diruang rawat.
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku
termasuk gender
 pelecehan seksual.
6 September 2017
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1. Staf RS mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko

tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan
konsisten dan aman.
2. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak takut

mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian
tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
6 September 2017
3. Direktur RS mendorong tim keselamatan pasien melaporkan
insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai
peraturan perundang-undangan.
4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan

pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan
pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf,

pelatihan, metode pelaporan yang aman, dan sebagainya untuk
menangani masalah keselamatan
6 September 2017
Just culture adalah model terkini mengenai pembentukan suatu
budaya yang terbuka, adil dan pantas, menciptakan suatu budaya
belajar, merancang sistem2 yang aman, dan mengelola perilaku
yang terpilih (human error, at risk behavior dan reckless
behavior). Model ini melihat peristiwa2 bukan sebagai hal2 yang
perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang2 untuk memperbaiki
pemahaman baik terhadap risiko dari sistem maupun risiko
perilaku
6 September 2017
Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu
kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien
dan staf, ketika perlu adanya pengambilan keputusan secara cepat, dan ketika
ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses pelayanan. Namun,
terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang
sembrono. dan hal ini membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari
perilaku sembrono mencakup kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan
tangan, tidak melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak
memberi tanda pada lokasi pembedahan
6 September 2017
• Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan
masalah yang terkait dengan sistem yang mengarah pada
perilaku yang tidak aman. Pada saat yang sama, RS harus
memelihara pertang gungjawaban dengan tidak
mentoleransi perilaku sembrono. Pertanggungjawaban
membedakan kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan),
perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas),
dan perilaku sembrono (seperti mengabai kan langkah-
langkah keselamatan yang sudah ditetapkan
6 September 2017
• Direktur RS melakukan evaluasi rutin dengan
jadwal yang tetap dengan menggunakan beberapa
metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis data
dan diskusi kelompok.
6 September 2017
• Direktur RS mendorong agar dapat terbentuk kerja sama
untuk membuat struktur, proses dan program yang
memberikan jalan bagi perkembangan budaya positif ini.
• Direktur RS harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji

dari semua individu dari semua jenjang RS, termasuk
manajemen, staf administrasi, staf klinis, dokter tamu atau
dokter part time serta anggota representasi pemilik
6 September 2017
KOMPENDIUM PERSI
Kode ETIK PERILAKU TENAGA KESEHATAN
halaman 35 - 36
6 September 2017
KODE ETIK PERILAKU TENAGA KESEHATAN
Perilaku yang pantas adalah perilaku yang mendukung kepentingan

pasien, membantu asuhan pelaksanaan asuhan pasien, dan ikut serta
berperan mendukung keberhasilan pelaksanaan kegiatan
perumahsakitan. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di RS harus
mengikuti kode etik perilaku yg tercantum dalam peraturan internal
RS/corporate bylaws.
Kode etik perilaku merupakan seperangkat peraturan yang dijadikan

pedoman perilaku di RS. Kode etik perilaku bertujuan membantu
menciptakan lingkunan kerja yang aman, sehat, nyaman dan dimana
setiap orang dihargai dan dihormati martabatnya setara sebagai anggota
tim asuhan pasien
6 September 2017
JENIS PERILAKU
1. Perilaku yang pantas
2. Perilaku yang tidak pantas
6 September 2017
PERILAKU YANG PANTAS
Tenaga kesehatan tidak dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku, sebagaimana contoh-2 di bawah ini :
a. Penyampaian pendapat pribadi atau profesional pada saat

diskusi, seminar, atau pada situasi lain :
 Penyampaian pendapat utk kepentingan pasien kepada

pihak lain (dokter, perawat, atau direksi RS) dengan cara
yang sopan dan pantas
 Pandangan Profesional
 Penyampaian pendapat pada saat diskusi kasus

6 September 2017
PERILAKU YANG PANTAS
b. Penyampaian ketidaksetujuan atau ketidakpuasan atas

kebijakan melalui tata cara yg berlaku di RS tsb
c. Menyampaikan kritik konstruktif atau kesalahan pihak

dng cara yg tepat, tidak bertujuan utk menjatuhkan
atau menyalahkan pihak tersebut
6 September 2017
PERILAKU YANG TIDAK PANTAS
Tenaga kesehatan dapat dikenakan sanksi jika berperilaku
tidak pantas, sebagaimana contoh-2 dibawah ini :
a. Merendahkanatau mengeluarkan perkataan tidak pantas

kepada pasien dan atau keluarganya
b. Dengan sengaja menyampaikan rahasia, aib, atau

keburukan orang lain
c. Menggunakan bahasa yg mengancam, menyerang,

merendahkan, atau menghina
6 September 2017
d. Membuat komentar yg tidak pantas tentang tenaga medis
di depan pasien atau di dalam rekam medis.
e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap permintaan pasien

atau tenaga kesehatan lainnya
f. Tidak mampu bekerjasama dng anggota Tim asuhan

pasien atau pihak lain tanpa alasan yg jelas
6 September 2017
g. Perilaku yang dapat diartikan sebagai menghina,
mengancam, melecehkan, atau tidak bersahabat kepada
pasien dan atau keluarganya.
h. Melakukan pelecehan seksual baik melalui perkataan

ataupun perbuatan kepada pasien atau keluarga pasien.
6 September 2017
1. Direktur RS mendukung terciptanya
budaya keterbukaan yang dilandasi
akuntabilitas. (W)
2. Direktur RS mengidentifikasi, 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
mendokumentasikan dan melaksanakan 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
perbaikan perilaku yang tidak dapat 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
diterima. (D,O,W )

3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan

pendidikan dan menyediakan informasi (seperti 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan terkait dengan budaya keselamatan
budaya keselamatan RS bagi semua individu yang
bekerja dalam RS. (D,O,W )
4. Direktur RS menjelaskan bagaimana masalah

terkait budaya keselamatan dalam RS dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

5. Direktur rumah sakit menyediakan RS menyediakan sumber daya yang
sumber daya untuk mendukung dan meliputi:
mendorong budaya keselamatan di 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
dalam RS.(D,O,W) keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang
mendukung dan mendorong budaya
keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan

Standar TKRS 13.1
Direktur RS melaksanakan, melakukan monitor, mengambil

tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di
seluruh area di RS
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di RS
adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain
dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan
mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung
proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai2, sikap, persepsi, kompetensi, dan
pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap
keselamatan, serta kemampuan manajemen RS, dicirikan dengan komunikasi yang
berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah2 pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis
pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan
ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja
sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam RS.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki.
• perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut”
adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,
memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di
kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :

Staf RS mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas
dengan konsisten
1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, keselamatan RS
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O,
W)

3. Semua laporan terkait budaya Bukti laporan dan investigasi

keselamatan RS telah di investigasi
secara tepat waktu. (D,W)
4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah 1) Bukti pelaksanaan identifikasi

pada sistem yang menyebabkan tenaga 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
kesehatan melakukan perilaku yang 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
berbahaya. telah dilaksanakan. (D, W)

1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
5. Direktur RS telah menggunakan
keselamatan
pengukuran/indikaor mutu untuk mengevaluasi 2)Bukti evaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam RS 3)Bukti perbaikan
serta melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
6.Direktur RS menerapkan sebuah proses untuk Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
mencegah kerugian/dampak terhadap individu dengan staf terkait
yang melaporkan masalah terkait dengan budaya

keselamatan tersebut. (D,O,W)

TERIMA KASIH

Dokumen TKRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen TKRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN

instrumen 13-14 Maret 2018 2

instrumen 13-14 Maret 2018 3

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 13-14 Maret 2018 4

Memberikan pelayanan prima

Governing board/ representasi

PERAN DAN TANGGUNG

1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau swasta. RS yang

2. Berdasarkan pengelolaannya RS dapat dibagi menjadi RS publik dan RS privat.

5. Pemilik RS dapat membentuk Dewan Pengawas RS yaitu

6. Pemilik RS tidak bisa menjabat sebagai Direktur RS

• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

a) RS yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik adalah pengurus yayasan.

b) RS yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi pemilik adalah pengurus

c) RS berbadan hukum perseroan terbatas (PT) representasi pemilik adalah

menunjuk dewan pengawas sebagai representasi pemilik

e) RS pemerintah yang belum menjadi badan layanan umum, ketentuan

siapa yang dapat menjadi representasi pemilik diserahkan kepada

pemilik RS untuk menetapkannya.

Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan representasi pemilik

diatur didalam standar ini.

menetapkan Direktur RS. Nama jabatan Direktur RS adalah kepala RS

atau direktur utama RS atau Direktur RS. Bila Direktur RS diberi

bila nama jabatan Direktur RS disebut direktur maka dapat dibantu

dengan wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi

RS agar menetapkan tanggung jawab dan tugas

direktur utama dan para direktur/wakil direktur

Dalam standar ini jabatan kepala RS untuk

selanjutnya disebut Direktur RS

perundangan tentang RS, persyaratan sebagai Direktur RS adalah harus

seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di

bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh pemilik RS serta

berkewarganegaraan Indonesia. Persyaratan Direktur RS harus sesuai

direktur utama), sesuai peraturan perundangan dapat dipimpin oleh

unsur medis, keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi keuangan.

Pemilik mempunyai kewenangan untuk menetapkan organisasi RS,

dalam peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen serupa

sesuai dengan peraturan perundangan

• Organisasi RS sesuai peraturan perundangan paling sedikit terdiri atas Direktur

• Unsur organisasi RS selain kepala RS atau Direktur RS dapat berupa direktorat,

Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para pimpinan di RS

• Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala bidang/divisi

• Direktur RS agar menetapkan lingkup pelayanan dan atau unit kerja

Agar pelayanan klinis dan manajemen RS sehari-hari menjadi efektif

Umumnya RS besar juga mempunyai manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini.

Peran, tugas, tanggung jawab dan

Komunikasi dan integrasi kegiatan

KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan, penunjang

 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik

 Pemilik pemerintah, swasta,

 Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan, Direktur PT, Dewan Pengawas

• KEPALA BIDANG /DIVISI

 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur

• KEPALA UNIT PELAYANAN

ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan resposibility pemilik dan

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

1. Pemilik menetapkan regulasi Regulasi tentang pengaturan kewenangan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS edisi 1 36

a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai