PANDUAN METODE MEMBERI INSTRUKSI

RS GRAHA SEHAT MEDIKA

 LEMBAR PENGESAHAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
KOTA PASURUAN
NOMOR 180/1/XI/SK_Dir/2019
TENTANG
PEMBERLAKUAN DOKUMEN
PANDUAN PENGELOLAAN NYERI

PENGESAHAN DOKUMEN PANDUAN INSTRUKSI MEDIS

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
NAMA KETERANGAN TANGGAL TANDATANGAN
1.
Direktur RS Graha
dr. Rudy, Sp.OG 1 November 2019
Sehat Medika

2.
dr. Agil Wijaya Authorized Person 1 November 2019

Mike Istianawati, 3.
Ketua Pokja PAP 1 November 2019
S.Kep, Ns

Mike Istianawati, Pembuat 1 November 2019 4.

S.Kep, Ns Dokumen

i
 Daftar Isi

Lembar Pengesahan ........................................................................................................................i

Daftar Isi .........................................................................................................................................ii

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat Medika Tentang Panduan Pemberian Instruksi
Tenaga Medis ................................................................................................................................ 1

Bab I Pendahuluan......................................................................................................................... 4

Bab II Ruang Lingkup Pelayanan ................................................................................................... 5

Bab III Tatalaksana Pelayanan ...................................................................................................... 6

Bab IV Penutup ............................................................................................................................. 7

Lampiran ....................................................................................................................................... 8

ii
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
NOMOR : 180/1/XI/SK_Dir/2019
TENTANG
PANDUAN PEMBERIAN INSTRUKSI PETUGAS MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada

masyarakat diperlukan adanya kebijakan tentang pemberian instruksi petugas
medis sebagai pedoman bagi tenaga kesehatan dalam meberikan pelayanan di
Rumah Sakit Graha Sehat Medika.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;

3. Undang-Undang Negara RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan publik;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

246/MENKES/III/2008 tentang Tata Kerja Organisasi Rumah Sakit Graha

5. Sehat Medika;

6. Undang-Undang Negara RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik

kedokteran;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 Tahun 2011 tentang

keselamatan pasien;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

1
 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
756/MENKES/SK/IV/2007 tentang Penetapan Rumah Sakit Graha Sehat
Medika.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA TENTANG

PEMBERIAN INSTRUKSI PETUGAS MEDIS DI RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
MEDIKA.

PERTAMA : Memberlakukan Kebijakan Pemberian Instruksi Petugas Medis di Lingkungan

Rumah Sakit Graha Sehat Medika.
KEDUA : Penetapan Kebijakan Pemberian Instruksi Petugas Medis di Lingkungan Rumah
Sakit Graha Sehat Medika meliputi:

a. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Graha Sehat Medika

tentang Instruksi sebagai rangkaian proses dalam pelayanan pasien di
lingkungan Rumah Sakit Graha Sehat Medika;
b. Instruksi dituliskan secara detail mulai pengkajian awal, laporan
pengobatan, lembar operasi dan disimpan dalam rekam medis. Instruksi
harus diberikan dalam bentuk tertulis bukan secara lisan kecuali dalam
kondisi darurat dimana jika tidak dilakukan dalam waktu cepat akan
mengakibatkan keterlambatan pelayanan pasien;
c. Instrukasi secara verbal/lisan/tidak langsung dilakukan oleh DPJP;
d. Instruksi terkait rencana asuhan pasien ditulis dalam rekam medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap;
e. Instruksi dokter tertulis dan order verbal hanya ditulis pada
format/catatan perkembangan pasien terintegrasi. Untuk verbal order
dilakukan sesuai prosedur komunikasi efektif (TBaK)
f. Permintaan pemeriksaan radiologi (diagnostikimajing), laboratorium
patologi klinik, patologi anatomi, endoskopi, kateterisasi jantung dan

2
 g. konsultasi harus mencakup diagnosis dan indikasi klinis yang dibutuhkan
untuk interpretasi;
h. Seluruh staf medis dan non medis yang diperbolehkan menulis pada
catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah mereka yang
bertanggung jawab pada pasien tersebut. Hanya yang diijinkan untuk
menulis perintah melakukannya, diatur dalam surat tugas yang
dikeluarkan Direktorat Medik dan Keperawatan;
i. Sistem peresepan, pemesanan obat, penjelasan penggunaan obat secara
aman diatur dalam prosedur tertulis.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : Pasuruan
Pada Tanggal : 01 November 2019
Direktur RS Graha Sehat Medika

dr. Rudy, Sp.OG

NIK. M.1.05.18.001

3
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR 179/21/XI/SK_Dir/2019
TENTANG
PANDUAN PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS DI RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA

PANDUAN PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumen merupakan faktor kunci dalam mendukung konsistensi dan kualitas perawatan
pasien dalam pengaturan rumah sakit sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi
keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan
kesehatan pasien. Disamping itu dokumentasi keparawatan bertujuan untuk perawatan pasien
sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data bagi pengembangan ilmu
keperawatan, sebagai bukti pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan
panduan bagi RS Graha Sehat Medika.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada
klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkina masalah yang dialami klien baik masalah kepuasaan
maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. Disadari bahwa tujuan utama
kegiatan rumah sakit adalah melayani pasien dan juga keluarganya, dalam berbagai bentuk
pelayanan pasien merupakan acuan utama bagi para pengelola rumah sakit

4
 BAB II
RUANG LINGKUP PELAYANAN

A. Definisi
Pelayanan pasien di rumah sakit adalah pelayanan kesehatan yang memerlukan
perencanaan dari petugas kesehatan yang berkesinambungan sesuai kebutuhan asuhan pasien.
Keseragaman pelayanan/ standarisasi pelayanan di rumah sakit adalah pasien dengan masalah
kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama mendapatkan kualitas asuhan yang sama, untuk
melaksanakan prinsip kalitas yang setingkat yang menghasilkan pelayanan yang seragam tanpa
membedakan status sosial, ekonomi, buadaya, agama, dan waktu pelayanan dan diberikan oleh
praktisi yang kompeten dan memadai serta tidak tergantung waktu
Definisi dari instruksi medis itu sendiri adalah segala bentuk tindakan, pemberian obat-
obatan, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing yang diperintahkan oleh dokter yang
merawat pasien atau bila diperlukan oleh dokter jaga.

5
 BAB III
TATALAKSANA

Prosedur Pemberian Instruksi

1. Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab DPJP atau dokter jaga jika dalam keadaan
gawat darurat
2. Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis, kecuali dalam
keadaan gawat darurat dapat diberikan instruksi kepada perawat atau dokter melalui telepon
3. Untuk pasien baru yang belum di periksa sendiri oleh DPJP, maka pemberian instruksi melalui
telepon hanya boleh diberikan kepada dokter jaga yang memeriksa pasien tersebut
4. Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi, kecuali keadaan khusu seperti di unit darurat dan
unit intensif
5. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang sesuai dengan keputusan
direktur tentang rincian dengan pre dan post test kewenangan klini (RKK) dan surat penugasan
klini (SPK)
6. Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan menuliskannya di rekam medis
dan akan membacakannya ulang untuk pengecekan
7. Catatan instruksi tersebut harus di paraf oleh DPJP pada keesokan harinya

6
 BAB IV
PENUTUP

Panduan pemberian instrusi medis ini disusun agar dapat digunakan sebagai pegangan dan
acuan oleh personil Komite Mutu dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RS Graha Sehat
Medika.
Panduan pemberian instruksi medis RS Graha Sehat Medika tersusun berdasarkan kolaborasi
antara regulasi nasional, referensi dan implementasi di lapangan. Panduan ini dibuat untuk
menstandarisai proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan
yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tatacara penyelenggaraannya
juga harus dilakukan evaluasi secara berkala apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat
diterapkan secara maksimal atau ketidakpatuhan staf terhadap standar yang dilalukan. Sehingga
panduan ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang
berkualitas secara terus menerus.

7
 PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS

No.Dokumen Revisi Halaman

004.14.04.PAP 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Direktur RS Graha Sehat Medika

Tanggal terbit
1 November 2019

STANDAR PROSEDUR
dr. Rudy, SpOG
OPERASIONAL
NIK. M.1.05.18.001

Instruksi medis adalah segala bentuk tindakan, pemberian obat-obatan,

PENGERTIAN pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing yang diperintahkan oleh
dokter yang merawat pasien atau bila diperlukan oleh dokter jaga.
Untuk memperjelas dan menyeragamkan tata cara pemberian instruksi yang
TUJUAN
dapat dipertanggungjawabkan
Surat Keputusan Direktur Utama RS Graha Sehat Medika NOMOR
KEBIJAKAN
180/1/XI/SK_Dir/2019 tentang Pemberian Instruksi Medis
1. Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab DPJP atau dokter jaga,
jika dalam keadaan gawat darurat.
2. Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis,
kecuali dalam keadaan gawat darurat dapat diberikan instruksi kepada
perawat atau dokter jaga melalui telepon.
3. Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka
pemberian instruksi melalui telepon hanya boleh diberikan kepada dokter
jaga yang memeriksa pasien tersebut .
PROSEDUR
4. Intruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus
disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi,
Kecuali dalam keadaan khusus seperti di Unit darurat dan Unit Intensif.
5. Intruksi di berikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang.
6. Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan
menuliskannya di rekam medis dan akan membacakannya ulang untuk
pengecekan.
7. Catatan instruksi tersebut harus diparaf oleh DPJP pada keesokan harinya.
1. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rawat Inap