PEMERINTAH KOTA BINJAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM

( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : JANUARI 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

1. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
2. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : < 50

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kepala Ruangan

() (Ali Mursal, S.Kep, Ns) ()

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Periode Penilaian :
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

1. KOMPONEN PERILAKU 20
g. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
h. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
2. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kepala Ruangan

() () ()
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
cara mencari nilai : nilai x 100
target
: 1110 x100
1280
: 0,867x100
: 86,7

cara mencari nilai : nilai x 100

Target
: 1280 x100
1280
: 1x100
: 100
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama : Theresia Alce Sihombing, S.kep.Ns
NIP : 19870425 201001 2 026
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : MARET 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

3. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
4. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kasubbid SDM & Profesi

(Theresia Alce Sihombing, S.kep.Ns) (Ali Mursal, S.Kep, Ns) (Meriahna, S.Kep, Ns)
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama : Rosmalina Tarigan, S.Kep.Ns,. M.Kep
NIP : 19770212 199703 2 002
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : MARET 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

5. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
6. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kasubbid SDM & Profesi

(Rosmalina Tarigan, S.kep.Ns) (Ali Mursal, S.Kep, Ns) (Meriahna, S.Kep, Ns)
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama : Andrie Fauzy, S.Kep.Ns
NIP : 19780225 201001 1 006
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : MARET 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

7. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
8. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kasubbid SDM & Profesi

(Andrie Fauzy, S.kep.Ns) (Ali Mursal, S.Kep, Ns) (Meriahna, S.Kep, Ns)
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama : Bambang Hermansyah, S.Kep.Ns
NIP : 19790104 200012 1 003
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : MARET 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

9. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
10. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kasubbid SDM & Profesi

(Bambang Hermansyah, S.kep.Ns) (Ali Mursal, S.Kep, Ns) (Meriahna, S.Kep, Ns)
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama : Indah Rizki Rangkuti, AM.Keb
NIP : 19851216 200903 2 005
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : MARET 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

11. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
12. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kasubbid SDM & Profesi

(Indah Rizki Rangkuti, AM.Keb) (Ali Mursal, S.Kep, Ns) (Meriahna, S.Kep, Ns)
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama : Aslinda
NIP : 19660223 198703 2 002
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : MARET 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

13. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
14. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kasubbid SDM & Profesi

(Aslinda) (Ali Mursal, S.Kep, Ns) (Meriahna, S.Kep, Ns)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama : Rosmalia. S, S.kep.Ns
NIP : Tenaga Harian Lepas
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : MARET 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

15. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
16. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kasubbid SDM & Profesi

(Rosmalia. S, S.kep.Ns) (Ali Mursal, S.Kep, Ns) (Meriahna, S.Kep, Ns)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama : Maria Natalina, AM.Keb
NIP : Tenaga Harian Lepas
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : FEBRUARI 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

17. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
18. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kasubbid SDM & Profesi

(Maria Natalina, AM.Keb) (Ali Mursal, S.Kep, Ns) (Meriahna, S.Kep, Ns)
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama : Heppy Maya Sari Saragih, S.Kep.Ns
NIP : Tenaga Harian Lepas
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : FEBRUARI 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

19. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
20. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kasubbid SDM & Profesi

(Heppy Maya Sari Saragih, S.Kep.Ns) (Ali Mursal, S.Kep, Ns) (Meriahna, S.Kep, Ns)
*Berisi rekomendasitentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM
( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9  (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama : Ayu Santa Widya.S.AM.Keb
NIP : Tenaga Harian Lepas
Jabatan : Staf Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Dr.R.M DJOELHAM KOTA BINJAI
Periode Penilaian : FEBRUARI 2022
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

21. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
22. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
620
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kasubbid SDM & Profesi

(Ayu Santa Widya.S.AM.Keb) (Ali Mursal, S.Kep, Ns) (Meriahna, S.Kep, Ns)
*Berisi rekomendasitentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment