PEMERINTAH KOTA BINJAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.R.M.DJOELHAM

( AKREDITASI Nomor : KARS-SERT/755/VI/2017 )Tgl 15 JUNI 2017
Jln Sultan Hasanuddin No.9 ( (061) 8821372 Fax (061) 8830461 Kode Pos 20713
BINJAI

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Periode Penilaian :
a Target Realisasi Nilai

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA b c e

1. KOMPONEN PERILAKU 20
a. Budaya Keselamatan Kerja
Adanya laporan perilaku tidak 100
layak/mengganggu/melecehkan
b. Perilaku sesuai Kode Etik profesi dan RS : 90
Kehadiran sesuai jam kerja
Komunikasi terhadap pimpinan
Kerapian (kesesuai baju dengan hari)
190
1. KOMPONEN PENGEMBANGAN PROFESIONAL 60
a. ASUHAN PASIEN 90
Komplain/laporan pasien terkait pelayanan perawatan
b. PENGETAHUAN PROFESIONAL 80
Penerapan pelayanan sesuai nursing pathway
c. KOMUNIKASI PERSONAL 90
Pemberi edukasi perawatan pasien
d. PROFESIONALISME 90
Ketepatan waktu asesmen keperawatan
Ketepan dalam menulis asuhan keperawatan
Ketepan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
e. PRAKTIK BELAJAR BERBASIS BUKTI 80
Partisipasi dalam pertemuan ilmiah (Workshop/pelatihan
keperawatan, RDK, Ronde, Dll.
f. PRAKTIK BERBASIS SISTEM 90
Kepedulian terhadap resistensi Antimiroba Advokasi pasien
yang menerima resep atau obat A5 di luar Fornas/tidak sesuai
CP
520
3. MUTU PELAYANAN 20
Kapatuhan terhadap SPO 100
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 80
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 100
Kesalahan time out 0 % 100
Jumlah Nilai 470

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 80 s/d 95
Cukup ( C ) : 60 s/d 79
Kurang (K) : 50 s/d 59
Sangat Kurang (SK) : <5

Perawat Yang Dinilai Kepala Bidang Binjai,

Keperawatan
Kepala Ruangan

() () ()
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau punishment