FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Muhammad Kosim Albanjari.,S.Kep.,Ns
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Muhammad Surya Nanda.,S.Kep.,Ns
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Muhammad Hamidi.,S.Kep.,Ns
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Gazali.,S.Kep.,Ns
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Rizka Indah Utami, A.Md Kep
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Noerma Yuliawati Ningrum, A.Md Kep
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Aminatul Raida, A.Md Kep
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Abu Zafar Yazid, A.Md Kep
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Abdurrahman.,S.Kep.,Ns
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Wafiq Azizah A.Md Kep
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM HANDAYATI 2022

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Nur Anisa A.Md Kep
Jabatan Perawat
Unit Kerja -
PEJABAT PENILAI
Nama Jamilah, Amd.Keb
Jabatan Kepala Seksi Pelayanan
Unit Kerja -
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hj. Mardiati
Posisi Direktur
Unit Organisasi -
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / d = c X 100
25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0,16 16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 c = (JML b / d = c X 100

120) x a
Membina hubungan terapeutik dengan 4 0,49 49
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien / keluarga jika 4
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan 4
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan
4
dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di 4
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
4
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
4
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan 4
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
4
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
4
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 4
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi rumah 4
sakit
Mempertahankan citra keperawatan 4
Menerapkan keterampilan mengelola emosi
4
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 4
Memfasilitasi personal higiene pasien 4
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat 4
tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa 4
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di 4
tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
5
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi 5
Melakukan resusitasi jantung paru 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 4
spiritual pasien
98
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b / d = c X 100
25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 4 0,16 16
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi 4
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
20
Jumlah Nilai
81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang
dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Seksi
Pelayanan atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar direktur atas Komentar Kepala
Seksi Pelayanan
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Seksi Pelayanan Direktur

( ……………………………….) (Jamilah, Amd.Keb) (dr. Hj Mardiati)

Tanggal: Tanggal: