LAMPIRAN FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

PERAWAT PELAKSANA PK II MATERNITAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Ruangan :

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama / Nopeg :
Jabatan :
PEJABAT PENILAI
Nama / Nopeg :
Jabatan :
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama / Nopeg :
Posisi :
Unit Organisasi :
KOMPONEN PENILAIAN Bobot Penilaian NILAI TOTAL
KERJA NILAI
Bobot Kinerja : A b c = Jml b/25) d=c x
xa 100
SIKAP KINERJA 20% (1 - 5)
NO URAIAN
1 Kehadiran / absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerja sama
5 Komunikasi
Bobot Kinerja a b c=(jml b/375) x d=c x 100
a
KINERJA PELAYANAN 60% ( 1 – 5)
NO URAIAN
Kompetensi PK I General

1. Memfasilitasi pemberaian ASI

ekslusif

2. Perawatan sectio sesaria

Persiapan proses persalinan

3. Monitor fetus dengan alat

elektronik : antepartum

4. Promosi Attachment

5. Peningkatan pengetahuan
kesehatan

Perawatan bayi baru lahir

6. Monitor bayi baru lahir

7. Manajemen nyeri

8. Perawatan post partum

9 Perawatan prenatal

10 Pemeriksaan payudara : sadari

11 Pomosi latihan

12 Keluarga berencana : kontrasepsi

13 Edukasi kesehatan

14 Peningkatan pengetahuan
kesehatan

15 Latihan otot panggul ( pelvic

muscle exercise )

16 Identifikasi resiko

17 Self-efficcacy enchancement

18 Pengajaran : proses penyakit

19 Pengajaran : individual

20 Bladder training
 Bobot Kinerja a b c= (jml d=c x
b/45) x a 100
MUTU PELAYANAN 20 % (1 – 5)
NO URAIAN
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan internal %
eksternal
3 Pemahaman pasien terhadap
edukasi perawat
4 Kepatuhan dalam melakukan
proses identifikasi pasien saat
melakukan tindakan
5 Aplikasi penerapan proses TBAK
dan SBAR
6 Pengawasan terhadap obat
obatan beresiko tinggi
7 Penerapan tepat lokasi, prosedur
dan tepat pasien
8 Pelaksanaan hand hygiene dan 5
moment hand hygiene
9 Pelaksanaan assesmen pasien
jatuh dan penerapan
implementasinya
SUB TOTAL
TOTAL JUMLAH
Sangat baik / istimewa : 90 – 100 Catatan : (berisi rekomendasi tentang
Baik : 81 – 89 karir, pelatihan, penghargaan, bentuk
Cukup : 71 – 80 pengembangan lain atau hukuman untuk
Sangat kurang : < 60 perbaikan diri)
Tanggapan dari pegawai yang dinilai
Tanggal :
Komentar kepala ruangan atas tanggapan pegawai yang dinilai
Tanggal :
Komentar kosatpel Ranap atas komentar Kepala Ruangan
Tanggal :
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan Kosatpel Rawat inap

(………………………….) (………………………………) (………………………)