LAMPIRAN FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

PERAWAT PELAKSANA PK II ICU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Ruangan :

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama / Nopeg :
Jabatan :
PEJABAT PENILAI
Nama / Nopeg :
Jabatan :
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama / Nopeg :
Posisi :
Unit Organisasi :
KOMPONEN PENILAIAN Bobot Penilaian NILAI TOTAL
KERJA NILAI
Bobot Kinerja : A b c = Jml b/25) d=c x
xa 100
SIKAP KINERJA 20% (1 - 5)
NO URAIAN
1 Kehadiran / absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerja sama
5 Komunikasi
Bobot Kinerja a b c=(jml b/375) x d=c x 100
a
KINERJA PELAYANAN 60% ( 1 – 5)
NO URAIAN
Memberikan asuhan
keperawatan pada pasien
dengan berbagai penyakit
disertai komplikasi

1. Melakukan pengkajian pada pasien

dengan berbagai penyakit disertai
komplikasi

2. Membuat diagnose keperawatan

pada pasien dengan berbagai
penyakit disertai komplikasi

Membuat intervensi keperawatan

baik mandiri maupun delegatif
pada pasien dengan berbagai
penyakit disertai komplikasi

3. Melaksanakan implementasi
keperawatan baik mandiri maupun
delegatif pada pasien dengan
berbagai penyakit disertai
komplikasi

4. Melakukan evaluasi asuhan

keperawatan pasien dengan
berbagai penyakit disertai
komplikasi

5. Melakukan konseling kepada

pasien

Melakukan triple maneuver (Head

lift, Chin lift, Jaw trust
6.
7. Melakukan penilaian status
neurologis secara lengkap

Memberikan obat secara aman

dan tepat

8. Memberikan therapy obat

 psikotropika

9. Mengevaluasi pemenuhan
kebutuhan oksigen

10. Pemberian oksigen T PIECE

11. Mengevaluasi pasien yang

mempunyai resiko gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit

12. Memberikan asuhan pada pasien

post operative pada pasien operasi
khusus

Melakukan tindakan yang lebih

spesifik

13. Melakukan perawatan WSD

14. Melakukan kolaborasi dengan

memberikan usulan kepada tim
kesehatan lain terkait hasil
pemeriksaan penunjang

15. Melakukan RJP

16. Menyiapkan alat ventilator

17. Mengidentifikasi pasien yang

terpasang ventilator

18. Melakukan suction pada pasien

yang terpasang ETT/Tracheostomi

19. Melakukan perawatan balon

trachea tube

20. Perawatan catheter vena sentral

21. Perawatan catheter arteri line

22. Mempersiapkan pemasangan

monitoring invasive (tekanan vena
sentral, tekanan arteri sitemik)

23. Melakukan persiapan tracheostomy

tube

24. Melakukan manual ventilasi

 dengan pasien terpasang ETT

25. Melakukan pemasangan breathing

circuit ventilator dan SST

26. Melakukan pencabutan set arteri

dan vena

27. Melakukan suction via ETT

28. Pemberian obat premedikasi sedasi

dan hipnotik

29. Melakukan perawatan pasien ACS,

STEMI dan NSTEMI

30. Melakukan pemasangan chest lead

31. Melakukan perawatan pasien

dengan CHF dengan bantuan
ventilator

32. Melakukan perawatan pasien

dengan HHD dengan bantuan
ventilator

33. Melakukan perawatan pasien

dengan Aritmia dengan bantuan
ventilator

34. Melakukan perawatan pasien

dengan OPA dengan bantuan
ventilator

35. Melakukan perawatan pasien

dengan Dekompensasi Cordis
dengan bantuan ventilator

36. Melakukan perawatan pasien

dengan VF dengan bantuan
ventilator

37. Melakukan perawatan pasien

dengan AF dengan bantuan
ventilator

38. Melakukan perawatan pasien

dengan SVT dengan bantuan
 ventilator

39. Melakukan perawatan pasien

dengan VES dengan bantuan
ventilator

40. Melakukan perawatan pasien

dengan Cardiomiopati dengan
bantuan ventilator

41. Melakukan perawatan pasien

dengan AV Block dengan bantuan
ventilator

42. Melakukan Penyapihan Ventilator

43. melakukan tindakan keperawatan

pada pasien yang
kehilangan/berduka

44. Melakukan pengambilan sample

kultur pasien kritis

45. Mengukur CVP

46. Manajemen keperawatan pasien

dengan pnemothorak

Bobot Kinerja a b c= (jml d=c x

b/45) x a 100
MUTU PELAYANAN 20 % (1 – 5)
NO URAIAN
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan internal %
eksternal
3 Pemahaman pasien terhadap
edukasi perawat
4 Kepatuhan dalam melakukan
proses identifikasi pasien saat
melakukan tindakan
5 Aplikasi penerapan proses TBAK
dan SBAR
6 Pengawasan terhadap obat
obatan beresiko tinggi
7 Penerapan tepat lokasi, prosedur
 dan tepat pasien
8 Pelaksanaan hand hygiene dan 5
moment hand hygiene
9 Pelaksanaan assesmen pasien
jatuh dan penerapan
implementasinya
SUB TOTAL
TOTAL JUMLAH
Sangat baik / istimewa : 90 – 100 Catatan : (berisi rekomendasi tentang
Baik : 81 – 89 karir, pelatihan, penghargaan, bentuk
Cukup : 71 – 80 pengembangan lain atau hukuman untuk
Sangat kurang : < 60 perbaikan diri)
Tanggapan dari pegawai yang dinilai
Tanggal :
Komentar kepala ruangan atas tanggapan pegawai yang dinilai
Tanggal :
Komentar kosatpel Ranap atas komentar Kepala Ruangan
Tanggal :
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan Kosatpel Rawat inap

(………………………….) (………………………………) (………………………)