LAMPIRAN FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

PERAWAT PELAKSANA PRA PK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Ruangan :

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama / Nopeg :
Jabatan :
PEJABAT PENILAI
Nama / Nopeg :
Jabatan :
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama / Nopeg :
Posisi :
Unit Organisasi :
KOMPONEN PENILAIAN Bobot Penilaian NILAI TOTAL
KERJA NILAI
Bobot Kinerja : A b c = Jml b/25) d=c x
xa 100
SIKAP KINERJA 20% (1 - 5)
NO URAIAN
1 Kehadiran / absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerja sama
5 Komunikasi
Bobot Kinerja a b c=(jml d=c x
b/375) x a 100
KINERJA PELAYANAN 60% ( 1 – 5)
NO URAIAN
1. Memperkenalkan diri ke
pasien

2. Orientasi pasien baru

3. Mengukur suhu tubuh

4. Mengukur nadi dan

pernafasan

5. Mengukur tekanan darah

6. Menimbang BB dan TB

7. Mengukur linkar lengan atas

8. Mengukur lingkar perut

9. Mencuci tangan

10. Memakai APD

11. Pemberian makan peroral

12. Memfasilitasi pasien mandi di

tempat tidur

13. Menyikat gigi pasien

14. Membersihkan mulut pasien

tidak sadar

15. Mencuci rambut

16. Menyisir rambut pasien

17. Mengganti pakaian pasien

dengan tingkat ketergantungan
tinggi

18. Mengganti alat tenun

19. Mengganti alat tenun dengan

pasien di atasnya

20. Menolong BAB

21. Menolong BAK

22. Memotong kuku pasien

23. Menjaga kebersihan

lingkungan pasien

24. Mengatur posisi fowler

25. Mengatur posisi semi fowler

26. Mengatur posisi sym

27. Mengatur posisi
Trendelenburg

28. Menatur posisi litotomi

29. Memiringkan pasien

30. Memfasilitasi pasien pindah

dari tempat tidur ke kereta
dorong

31. Memfasilitasi pasien pindah

dari tempat tidur ke kursi dan
sebaliknya

32. Merawat pasien yang akan

meninggal atau sakaratul maut

33. Perawatan jenasah

34. Pemakaian gelang identitas

pasien

35. Melakukan identifikasi pasien

jatuh

36. Pencegahan pasien jatuh

37. Memfasilitasi pasien untuk

fisioterapi

38. Memfasilitasi pasien untuk

pemeriksaan radiologi

39. Memfasilitasi pasien untuk

konsul ke poli klinik

40. Memfasilitasi pasien untuk

pemeriksaan diagnostic
 Bobot Kinerja a b c= (jml b/45) d=c x
xa 100

MUTU PELAYANAN 20 % (1 – 5)
NO URAIAN
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan internal
% eksternal
3 Pemahaman pasien terhadap
edukasi perawat
4 Kepatuhan dalam melakukan
proses identifikasi pasien saat
melakukan tindakan
5 Aplikasi penerapan proses
TBAK dan SBAR
6 Pengawasan terhadap obat
obatan beresiko tinggi
7 Penerapan tepat lokasi,
prosedur dan tepat pasien
8 Pelaksanaan hand hygiene
dan 5 moment hand hygiene
9 Pelaksanaan assesmen pasien
jatuh dan penerapan
implementasinya
SUB TOTAL
TOTAL JUMLAH
Sangat baik / istimewa : 90 – 100 Catatan : (berisi rekomendasi tentang
Baik : 81 – 89 karir, pelatihan, penghargaan, bentuk
Cukup : 71 – 80 pengembangan lain atau hukuman
Sangat kurang : < 60 untuk perbaikan diri)
Tanggapan dari pegawai yang dinilai
Tanggal :
Komentar kepala ruangan atas tanggapan pegawai yang dinilai
Tanggal :
Komentar kosatpel Ranap atas komentar Kepala Ruangan
Tanggal :
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan Kosatpel Rawat inap

(………………………….) (………………………………) (………………………)