PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Jl. Deli NO.4 Tanjung Priok – Jakarta Utara

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : ________________________ Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.055.01
Judul : Standar kompetensi dan SOP Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan

infeksi
KUK 1.1 Apakah anda mengidentifikasi kuman
Kuman penyebab penyebab infeksi?
infeksi diidentifikasi
KUK 1.2 Apakah anda mengidentifikasi kondisi yang
Kondisi yang mempermudah penyebaran infeksi seperti:
mempermudah luka, penrunan system imun, tindakanan
penyebaran infeksi invasive, pemasangan alat, TPN (total
seperti: luka, parenteral nutrition) ?
penrunan system
imun, tindakanan
invasive,
pemasangan alat,
TPN (total parenteral
nutrition)
diidentifikasi
KUK 1.3 Apakah anda menjelaskan cara/pola
Cara/pola penyebaran infeksi ?
penyebaran infeksi
dapat dijelaskan
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi
nosokomial
KUK 2.1 Apakah anda menidentifikasi pengetahuan
Pengetahuan klien/pasien ?
klien/pasien
diidentifikasi
KUK 2.2 Apakah anda menjelaskan pemahaman
Pemahaman klien/pasien terhadap infeksi ?
klien/pasien terhadap
infeksi dijelaskan
KUK 2.3 Apakah anda menjelaskan sumber-sumber
Sumber-sumber penyebab dan proses penyebaran nya?
penyebab dan proses
penyebaran
dijelaskan
KUK 2.4 Apakah anda menjelaskan/mengidentifikasi
Keterlibatan keterlibatan klien/pasien terhadap pencegahan
klien/pasien terhadap infeksi ?i
pencegahan infeksi
dijelaskan
/diidentifikasi
Elemen Kompetensi 3: Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
nosokomial
KUK 3.1 Apakah anda melakukan tindakan medical
Tindakan medical aseptic seperti mencuci tangan
aseptic seperti sebelum/sesudah tindakan teknik pemisahan
mencuci tangan seperti pakai sarung tangan, menjaga
sebelum/sesudah lingkungan bersih secara SPO?
tindakan teknik
pemisahan seperti
pakai sarung tangan,
menjaga lingkungan
bersih dilakukan
secara SPO
KUK 3.2 Apakah anda melakukan tindakan surgical
Tindakan surgical antiseptic seperti menggunakan alat steril, cuci
antiseptic seperti tangan aseptic, tindakan steril,pasang kateter,
menggunakan alat pasang infuse sesuai SPO?
steril, cuci tangan
aseptic, tindakan
steril,pasang kateter,
pasang infuse
dilakukan sesuai SPO.
KUK 3.3 Apakah anda melakukan proteksi dengan
Proteksi dengan standar universal precaution sesuai SPO?
standar universal
precaution dilakukan
sesuai SPO
KUK 3.4 Apakah anda melakukan penghindaran
Penghindaran pemberi asuhan dan pasien dari droplet,
pemberi asuhan dan cairan tubuh, darah dari pasien terinfeksi?
pasien dari droplet,
cairan tubuh, darah
dari pasien terinfeksi
dilakukan
KUK 3.5 Apakah anda melakukan penanganan sampah
Penanganan sampah medis dan non medis sesuai SPO?
medis dan non medis
dilakukan sesuai SPO
KUK 3.6 Apakah anda menjelaskan upaya-upaya
Upaya-upaya peningkatan system imun pasien ?
peningkatan system
imun pasien
dijelaskan
Elemen Kompetensi 4: Melakukan evaluasi
KUK 4.1 Apakah anda menjelaskan disain dan teknik
Disain dan teknik evaluasi ?
evaluasi dijelaskan
KUK 4.2 Apakah anda mengevaluasi standar evaluasi
Standar evaluasi seperti kultur alat yang dipakai dan cairan
seperti kultur alat tubuh ?
yang dipakai dan
cairan tubuh
dievaluasi
KUK 4.3 Apakah anda membuat standar tindakan
Standar tindakan lanjut?
lanjut dibuat
Elemen Kompetensi 5: Melakukan Dokumentasi
KUK 5.1 Apakah anda menjelaskan sistem pencatatan
Sistem pencatatan infeksi nosokomial sesuai SPO?
infeksi nosokomial
dijelaskan sesuai SPO
KUK 5.2 Pencatatan kejadian infeksi dibuat sesuai SPO
Pencatatan kejadian
infeksi dibuat sesuai
SPO

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal