RUMAH SAKIT UMUM KERTHA USADA SINGARAJA

JL. Cendrawasih 5-7 Singaraja Bali

Telp. (0362) 26277-2627 Fax. (0362) 22741
e-mail. info@kerthausada.com

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

UNIT……………

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA
JABATAN
UNIT KERJA
PEJABAT PENILAI
NAMA
JABATAN
UNIT KERJA
ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA
JABATAN
UNIT KERJA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL

NILAI

Bobot Kinerja: A B c= d= c x
100

1. SIKAP KERJA 20% 1234

Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1234

Membina Hubungan Terapiutik dengan
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan
pasien / keluarga jika PPJP tidak ada
ditempat
Melakukan tindakan keperawatan pada
kliennya berdasarkan rencana perawatan yang
telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi
tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PPJP tidak
ditempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian
asuhan keperawatan
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan
masalah yang ada pasien
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik , laboratorium, pengobatan dan
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan kepada
pasien/ keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan ,
dan kebersihan ruangan
Mengikuti kegiatan ilmiah (DRK/Diskus
Refleksi Kasus, Ronde Keperawatan)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan.
Melakukan kompetensi inti PK II
Keperawatan.
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan /
kebidanan
Menerapkan prinsip prinsip infeksi
nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah
Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan
keperawatan

3. MUTU PELAYANAN 20% 1234

Kepatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian risiko pasien jatuh 100 %
Kesalahan pemberian obat 0 %

JUMLAH

CATATAN:
KETERANGAN
Sangat Baik / Istimewa >95
Baik 86 s/d 67
Cukup 66 s/d 52
Kurang 51 s/d 65
Sangat Kurang <50

Tanggapan dari pegawai yang dinilai:

Tanggal:
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan:

Tanggal:
Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas komentar Kepala Ruangan:

Tanggal:
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan Kepala Bidang Keperawatan

(……………………………) (……………………………) (……………………………)