Lamp Form Evaluasi Kinerja

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT
INSTALASI………………
PERAWAT YANG DINILAI

Nama
NIP
Jabatan
Unut Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama
NIP
Posisi
Unit organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Bobot kinerja :
1
2
3
Tanggapan dari perawat yang dinilai
Tanggal:
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang
Tanggal :
PRA PK
PEJABAT PENILAI
ONEN PENILAIAN KINERJA
SIKAP KERJA
Kehadiran / absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH
KINERJA PELAYANAN
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien/keluarga jika PPJP tidak berada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,laboratorium,pengobatan dan tindakan
Membeikan pendidikan kesehatan pada pasien/keluarga
Memelihara sarana,fasilitas keperawatan,dan kebersihan ruangan
Mengikuti kegiatan ilmiah ( RDK/Refleksi Diskusi kasus, Ronde Keperawatan,dll
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam mencapai visi Rumah Sakit
Mempertahankan citra keperawatan
Menerapkan keterampilan,mengelola emosi pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal hygiene pasien
Menfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Menfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Menfasilitasi pasien BAK dan BAB di tempat tidur
Menfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
Menfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru
Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual
JUMLAH
MUTU PELAYANAN
Kepatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan eksternal dan internal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko jatuh 100 %
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN ;
Sangat Baik / Istimewa : > 95
Baik : 86 - 95
Cukup : 66 - 85
Kurang : 51 - 65
Sangat Kurang : < 50
apan dari perawat yang dinilai
ntar Kepala Ruangan atas tanggapan
ntar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang
Perawat yang dinilai Kepala Ruang Kepala Instalasi
( ) ( ) ( )
Bobot Penilaian NILAI Total Nilai
a b c = b/20 x 100 d = c x 100
20% 12345
60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x 100 d = c x 100

20% 1 2 3 4 5 c = b/20 x 100 d = c x 100
CATATAN :
Berisi rokomendasi tentang kariri, pelatihan, penghargaan,
betuk pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan
diri

Nama
NIP
Jabatan
Unut Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

Nama
NIP
Posisi
Unit organisasi

Bobot kinerja :
1
2
3
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal :
PK I
PEJABAT PENILAI
NEN PENILAIAN KINERJA
SIKAP KERJA
Kehadiran / absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH
KINERJA PELAYANAN
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan / kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuihan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrotrolit dasar
Menfasilitasi pemberian darah dan produk darah
Menfasilitasi pemberian oabt sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan
JUMLAH
MUTU PELAYANAN
Kepatuhan teehadap SPO
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN ;
Baik : 86 - 95
Cukup : 66 - 85
Kurang : 51 - 65
an dari perawat yang dinilai
r Kepala Ruangan atas tanggapan
r Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang
( ) ( ) ( )
a b c = b/20 x d = c x 100
20% 12345
60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100

20% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100
CATATAN :
diri

Nama
NIP
Jabatan
Unut Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

Nama
NIP
Posisi
Unit organisasi

Bobot kinerja :
1
2
3
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal :
PK 2
PEJABAT PENILAI
SIKAP KERJA
Kehadiran / absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH
KINERJA PELAYANAN
Melakukan kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kubutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
JUMLAH
MUTU PELAYANAN
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN ;
Baik : 86 - 95
Cukup : 66 - 85
Kurang : 51 - 65
ar Kepala Ruangan atas tanggapan
ar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang
( ) ( ) ( )
a b c = b/20 x d = c x 100
20% 12345
60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100

20% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100
CATATAN :
diri

Nama
NIP
Jabatan
Unut Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

Nama
NIP
Posisi
Unit organisasi

Bobot kinerja :
1
2
3
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal :
PK 3
PEJABAT PENILAI
SIKAP KERJA
Kehadiran / absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH
KINERJA PELAYANAN
Melakukan kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sitematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan/berduka
Melakukan managemen nyeri
Melakukan keperawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operasi
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik
JUMLAH
MUTU PELAYANAN
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN ;
Baik : 86 - 95
Cukup : 66 - 85
Kurang : 51 - 65
ar Kepala Ruangan atas tanggapan
ar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang
( ) ( ) ( )
a b c = b/20 x d = c x 100
20% 12345
60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100

20% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100
CATATAN :
diri

Nama
NIP
Jabatan
Unut Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

Nama
NIP
Posisi
Unit organisasi

Bobot kinerja :
1
2
3

Tanggal:
Tanggal:
Tanggal :
PK 3
PEJABAT PENILAI
PONEN PENILAIAN KINERJA
SIKAP KERJA
Kehadiran / absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH
KINERJA PELAYANAN
Menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pulang pada awal pasien di rawat
Melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore,malam,atau hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar rencana perawatan sesuai dengan hasil
pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada PA dibawah tanggung jawabnya sesuai klien yng
dirawatnya (preconference )
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap pasien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam kepatuhan terhadap SPO keperawatan
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA
Memonitor dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien ( permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawanya.Bila PP tidak ada,visite didampingi oleh PA sesuai
timnya.
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan klien seriap hari
Melakukan pertemuan/memfasilitasi pertemuan tim kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien ( bergantung pada kondisi klien )
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/keluarga
Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/Refleksi diskusi Kasus,Ronde Keperawatan,dll)
Melakukan kerjasama dengan case manager dalam mengidentifikasi isu yang mmerlukan pembuktian sehingga
tercipta evidence based practice (EBP)
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sistemis dan komprehensif
Menyusun dan medolumentasikan rencana
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan
Merencanakan discharge planning
Melakukan ktindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan/berduka
Managemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengebambangan profesional dan peseta didik
JUMLAH
MUTU PELAYANAN
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN ;
Baik : 86 - 95
Cukup : 66 - 85
Kurang : 51 - 65
gapan dari perawat yang dinilai

entar Kepala Ruangan atas tanggapan
entar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang
( ) ( ) ( )
a b c = b/20 x d = c x 100
20% 12345
60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100

20% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100
CATATAN :
diri

Nama
NIP
Jabatan
Unut Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

Nama
NIP
Posisi
Unit organisasi

Bobot kinerja :
1
2
3
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal :
PK 4
PEJABAT PENILAI
SIKAP KERJA
Kehadiran / absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH
KINERJA PELAYANAN
Melakukan kontrak dengan pasien/ keluarga yang menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang pada
pasien di rawat
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore,malam atau ha
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada PA dibawah tanggung jawabnya sesuai klien yng dirawatnya
(preconference )
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap pasien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam kepatuhan terhadap SPO keperawatan
Memonitor dokumentasi yang dilakukanoleh PA
Memonitor dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien ( permaslahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawanya.Bila PP tidak ada,visite didampingi oleh PA sesuai timnya.
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan klien seriap hari
Melakukan pertemuan/memfasilitasi pertemuan tim kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi keperawatan
bergantung pada kondisi klien )
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/keluarga
Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/Refleksi diskusi Kasus,Ronde Keperawatan,dll)
Melakukan kompetensi inti keperawatan PK IV
Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi
Melakukan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang efektif
Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan
Mengelola asuhan [pasien dengan gangguan konsep diri
Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stess dan adaptasi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan seksualitas
Mengelola terapi komlementer
Mengelola data-data pasien
Melakukan / ikut serta penelitian / riset ilmu keperawatan
Melakukan konseling di bidang keahlian masing-masing
JUMLAH
MUTU PELAYANAN
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN ;
Baik : 86 - 95
Cukup : 66 - 85
Kurang : 51 - 65

( ) ( ) ( )
a b c = b/20 x d = c x 100
20% 12345
60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100

20% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100
CATATAN :
diri

Nama
NIP
Jabatan
Unut Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

Nama
NIP
Posisi
Unit organisasi

Bobot kinerja :
1
2
3
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal :
PM 1
PEJABAT PENILAI
SIKAP KERJA
Kehadiran / absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH
KINERJA PELAYANAN
Melaksanakan Fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung jawabnya
Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain meliputu jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM perawat dan tenaga lain
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan melipuiti jumlah dan jenisnya
Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik dan keperawatan serta sarana dan prasarana di ruang
perawatan
Melaksanakan fungsi penggerakan & Pelaksanaan meliputi
Asuhan keperawatan di ruang rawat dengan unit / bagian yang terkait dalam pelayanan di ruang
Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan tenag lain meiputi petugas dinas, petugas
libur,petugas on call,atau petugas pengganti dan jadwal cuti
Melaksanakan program ofreintasi bagi pegawai baru/peserta didik/peserta pelatihan
Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik / peserta pelatihan
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan tenaga lain yang berada di wilayah tanggung
jawabnya
Penempatan di ruang rawat menurut kegawatan,infeksi dan non infeksi untuk memudahkan pembinaan
Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan,penggunaan,penyimpanan,dan pemeliharaan alat-alat
keperawatan,alat medik,obat,dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap pakai.
Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui koordinasi dengan petugas terkait
Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan
Memeriksa dan meneliti pengisisan daftar permintaan makanan berdasarkan macam dan jenis makanan pasien
Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan terhadap SPO ,standar pelayanan keperawatan
Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan dan patient safety
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga
Melaksanakan fungsi pengawasan,penegendalian dan penilaian meliputi
Keperawatan ,kepatuhan terhadap standar profesi
Melaksanakan penilaian kinerja perawat
Melakukan pembinaan etik profesi dan membuatnlaporan bila ada pegawai yang bermasalah
Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegioatan asuhan keperawatan
Melaksanakan fungsi administrasi
Menyususn laporan mutu asuhan keperawatan
Menyususn laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat
Menyusun Laporan pertanggungjawaban inventaris dan bahan habis pakai
Menyususn laporan patient safety
JUMLAH
MUTU PELAYANAN
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN ;
Baik : 86 - 95
Cukup : 66 - 85
Kurang : 51 - 65

( ) ( ) ( )
a b c = b/20 x d = c x 100
20% 12345
60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100

20% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100
CATATAN :
diri

Lamp Form Evaluasi Kinerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp Form Evaluasi Kinerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Tanggapan dari perawat yang dinilai

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

ONEN PENILAIAN KINERJA

apan dari perawat yang dinilai

ntar Kepala Ruangan atas tanggapan

ntar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang

Perawat yang dinilai Kepala Ruang Kepala Instalasi

60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x 100 d = c x 100

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Tanggapan dari perawat yang dinilai

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

NEN PENILAIAN KINERJA

an dari perawat yang dinilai

r Kepala Ruangan atas tanggapan

r Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang

Perawat yang dinilai Kepala Ruang Kepala Instalasi

60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Tanggapan dari perawat yang dinilai

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

NEN PENILAIAN KINERJA

an dari perawat yang dinilai

ar Kepala Ruangan atas tanggapan

ar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang

Perawat yang dinilai Kepala Ruang Kepala Instalasi

60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Tanggapan dari perawat yang dinilai

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

NEN PENILAIAN KINERJA

an dari perawat yang dinilai

ar Kepala Ruangan atas tanggapan

ar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang

Perawat yang dinilai Kepala Ruang Kepala Instalasi

60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Tanggapan dari perawat yang dinilai

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

PONEN PENILAIAN KINERJA

gapan dari perawat yang dinilai

entar Kepala Instalasi atas komentar kepala ruang

Perawat yang dinilai Kepala Ruang Kepala Instalasi

60% 1 2 3 4 5 c = b/20 x d = c x 100

PERAWAT YANG DINILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA