PEMERINTAH KABUPATEN POSO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

Jl. Jend. Sudirman No. 33 Telp. (0452) 21071,23645 Fax. 324965 Poso, Email: blud.rsudposo@yahoo.co.id

FORMULIR EVALUASI KINERJA

PROFESI PERAWAT

Nama : ________________________ Ruang : _________________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : _________________________

A. ASPEK KOMPETENSI
NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN
1 Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga

2 Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga

jika PPJP tidak ada di tempat

3 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien berdasarkan

rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

4 Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

5 Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah

7 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik, laboratorium,

pengobatan dan tindakan

8 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga

9 Memelihara sarana, fasilitas keperawatan dan kebersihan

ruangan

10 Mengikuti kegiatan ilmiah diskusi kasus, ronde keperawatan dll

11 Melakukan kompetensi dasar keperawatan

12 Melakukan kompetensi inti PK / BK keperawatan

13 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan

tindakan keperawatan

14 Menerapkan prinsip etika keperawatan

15 Menerapkan prinsip – prinsip infeksi nosocomial

16 Menerapkan prinsip keselamatan pasien

17 Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar

18 Melakukan perawatan luka sederhana

19 Melakukan ambulasi pasien

20 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar

21 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

22 Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah

23 Memfasilitasi pemberian obat sederhana

24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan

25 Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan

 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO
Jl. Jend. Sudirman No. 33 Telp. (0452) 21071,23645 Fax. 324965 Poso, Email: blud.rsudposo@yahoo.co.id

FORMULIR EVALUASI KINERJA

PROFESI PERAWAT

B. ASPEK UMUM
NO ASPEK NILAI KETERANGAN
1. Komunikasi
a. Etika bertelepon
b. Komunikasi verbal
c. Komunikasi tertulis
Sub Jumlah
2 Sikap Kerja
a. Ketelitian
b. Kerja sama
c. Ketaatan Perintah Tugas
d. Tanggung jawab
e. Kemampuan bekerja dibawah tekanan
f. Kemampuan Penyelesaian masalah
g. Kemandirian
h. Dedikasi
Sub Jumlah
3 Mutu
a. Kelengkapan Pakaian Kerja
b. Kepatuhan terhadap SPO
c. Kepatuhan penggunaan APD
d. Kepatuhan jam kerja
Sub Jumlah
Jumlah

C. ASPEK KEPEMIMPINAN ( untuk kepala ruang )

NO ASPEK NILAI KETERANGAN
1 Orientasi kualitas kerja
Kemampuan untuk mengerjakan tugas dengan tuntas, tepat
waktu dengan mutu dan hasil pekerjaan yang prima atau sesuai,
bahkan diatas standard mutu yang telah ditetapkan
2 Ketrampilan Pemecahan Masalah
Kemampuan untuk menganalisa masalah, mengidentifikasi
sumber penyebab masalah dan hubungan antar berbagai factor
masalah dan kemudian merumuskan alternative solusi yang
relevan dan dapat dilaksanakan
3 Perencanaan
Kemampuan untuk menyusun perencanaan kerja secara
sistematis dan terjadwal dengan baik, melakukan sumber daya
berdasarkan hasil perencanaan, serta melakukan monitoring
untuk memastikan rencana kerja dapat berjalan dengan efektif
4 Teamwork
Kemampuan untuk melakukan koordinasi dan komunikasi dengan
berbagai pihak yang terkait, merumuskan tujuan bersama dan
berbagi tugas untuk mencapai sasaran kerja yang telah
ditetapkan, serta saling menghargai pendapat dan masukan guna
peningkatan kinerja tim
5 Kemampuan menciptakan suasana kerja yang kondusif
Kemampuan untuk membangun suasana kerja yang kondusif,
memotivasi staff, serta ketegasan dalam bertindak sesuai aturan
Jumlah
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO
Jl. Jend. Sudirman No. 33 Telp. (0452) 21071,23645 Fax. 324965 Poso, Email: blud.rsudposo@yahoo.co.id

FORMULIR EVALUASI KINERJA

PROFESI PERAWAT

Keterangan Nilai :
Sangat Baik : nilai 91 - 100
Baik : nilai 76 - 90
Cukup : nilai 61 - 75
Kurang : Nilai 51 – 60
Sangat Kurang : Nilai Kurang dari 50

TOTAL NILAI
NO Aspek Penilaian Jumlah Keterangan
1 Aspek Kompetensi
2 Aspek Umum
3 Aspek Kepemimpinan
Total
Rata – rata

CATATAN
Hal – hal yang perlu ditingkatkan

Banjarnegara, ______________________
Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________________ ) ( _________________________ ) ( ________________________ )