Hal : Permohonan Pengajuan Pengangkatan

Karyawan Tetap
Kepada
Yth. Direktur RSU Syifa Medika
Di Banjarbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Devi Indah Permata, S.Kep.,Ns
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 17 Juli 1992
NIP : 17122020324
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit : Rawat Inap lantai 3
Mulai Bekerja : 17 Desember 2020

Sehubungan dengan masa kerja saya di RSU Syifa Medika Banjarbaru yang sudah 1,6 Tahun, sejak
Tanggal 17 Bulan Desember Tahun 2020, bersama dengan ini saya mengajukan permohonan
pengajuan pengangkatan menjadi Karyawan Tetap di RSU Syifa Medika Banjarbaru.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Surat rekomendasi kepala unit / instalasi
2. Surat pernyataan komitmen
3. Formulir lembar penilaian kinerja
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy STR yang berlaku (untuk tenaga kesehatan)
6. Fotocopy SIP yang berlaku (untuk tenaga kesehatan)
7. Fotocopy RKK dan SPK (untuk tenaga kesehatan)
8. Fotocopy sertifikat BTCLS yang masih berlaku (untuk tenaga kesehatan)

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih .

Banjarbaru, 18 Mei 2022

Pemohon,

Nb: *coret salah satu

 SURAT REKOMENDASI ATASAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………………
Jabatan: Ka. Unit/Instalasi
Unit : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Devi Indah Permata, S.Kep.,Ns
NIP : 17122020324
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit : Rawat Inap lantai 3
Status : Karyawan Kontrak
Masa Kerja : 1,6 Tahun

Merupakan karyawan di Rumah Sakit Umum Syifa Medika Banjarbaru yang telah selesai mengikuti
evaluasi kinerja dengan hasil baik sekali / baik / sedang / kurang*. Selama bekerja karyawan
yang bersangkutan juga pernah / tidak pernah* merugikan dan mencemari nama baik perusahaan,
sehingga dapat direkomendasikan untuk diangkat menjadi karyawan tetap*.

Demikian Surat Rekomendasi Atasan ini dibuat sebagai dokumen pendukung untuk mengajukan
permohonan pengangkatan menjadi karyawan tetap dan digunakan dengan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Banjarbaru, 18 Mei 2022

RSU Syifa Medika Banjarbaru
Ka. Unit/Instalasi

Tembusan:
1. Ka. Keperawatan (khusus tenaga keperawatan & kebidanan)
2. Ka. Pelayanan Medik (khusus tenaga medis)
3. Kabid. Administrasi & Umum (seluruh karyawan)
4. Direktur RSU Syifa Medika Banjarbaru
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Devi Indah Permata, S.Kep.,Ns
NIP : 17122020324
Jabatan: Perawat Pelaksana
Unit : Rawat Inap lantai 3
Alamat Rumah : Komp. Mustika Griya Permai Blok B . NO 22. RT 010 RW.001 Cindai Martapura
No. HP / e-mail : 0819-5206-0644

Dengan ini menyatakan:

1. Mematuhi segala kebijakan dan peraturan yang berlaku di RSU Syifa Medika Banjarbaru.
2. Mematuhi segala prosedur sesuai dengan SPO yang berlaku di bagian kerjanya.
3. Berkomitmen sepenuhnya untuk ikut berpartisipasi dalam mensukseskan akreditasi RSU Syifa
Medika Banjarbaru.
4. Bersedia mengikuti kegiatan diluar jam kerja (rapat unit terkait, kegiatan akreditasi, diklat IHT &
OHT, kegiatan sosial, dan kegiatan internal RSU Syifa Medika lainnya).
5. Bersedia menerima segala tugas yang diberikan baik dari atasan langsung ataupun dari
manajemen RSU Syifa Medika Banjarbaru.
6. Bersedia melakukan perbaikan dari hasil penilaian berupa saran atau perbaikan kinerja yang masih
belum memenuhi standar penilaian.

Demikian Surat Pernyataan Komitmen ini dibuat sebagai bentuk komitmen untuk dilaksanakan dengan
sungguh-sungguh, serta sebagai bahan pertimbangan untuk permohonan pengajuan pengangkatan
sebagai karyawan tetap dan digunakan dengan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Banjarbaru, 18 Mei 2022

Karyawan RSU Syifa Medika Banjarbaru

Materai
10.000
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Indah Permata, S.Kep.,Ns
NIP : 17122020324
Jabatan: Perawat Pelaksana
Unit : Rawat Inap lantai 3
Alamat Rumah : Komp. Mustika Griya Permai Blok B . NO 22. RT 010 RW.001 Cindai Martapura
No. HP : 0819-5206-0644

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia tidak akan merangkap kerja pada
Badan Usaha Lain bila diangkat menjadi karyawan tetap RSU Syifa Medika Banjarbaru.

Demikian pernyataan ini dibuat apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar adanya maka
saya bersedia mengikuti kebijakan sesuai ketentuan yang berlaku.

Banjarbaru, 18 Mei 2022

Karyawan RSU Syifa Medika Banjarbaru