Cicurug, 22 Maret 2022

Nomor : 02/RSBM-Keperawatan/III/22
Hal : Pengajuan SK tim infus khusus
Lampiran :-

Kepada Yth.
Direktur RS Bhakti Medicare
Di Tempat
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan resiko administrasi dan pelayanan keperawatan dalam upaya

menjaga kualitas pelayanan dan safety pasien di RS Bhakti medicare yang berhubungan
tindakan delegasi medis pemasangan infus, dengan latar belakang tuntutan pasien dan keluarga,
pasien dengan kondisi susah dipasang infus karena kondisi pasien dehidrasi, obesitas dan
lainnya, dengan proses telah dilakukan percobaan oleh perawat di ruangan terkait selama
minimal 2X percobaan dan gagal, maka perawat yang telah ditetapkan untuk melakukan
tindakan lanjutan infus khusus.
Oleh karena hal tersebut diatas saya mengajukan penetapan staff klinis keperawatan dari
hasil assement kompetensi klinis tindakan pemasangan infus khusus dengan nama-nama di
bawah ini :
NO NAMA NIK JABATAN ASAL RUANGAN
1 Hadina nurosyid Karu Kep IGD IGD
2 Kosidah Komite kep Komite kep
3 Nitha lutfiani Komite kep
4 Didi abdillah PJ Perawat anasthesi
4 Bambang aryanto PJ IGD
5 Suci Fitrianingsih PJ IGD
6 Indah Aprilianti PJ IGD
7 Geri gustian PJ IGD
8 Galih kharisman PA IGD
9 Peri Eka saputra PA ICU
Demikian surat permohonan penetapan tim infuse khusus ini kami buat dengan sebenar-benarnya
atas pertimbangan hasil assessment kompetesi dan kredensialing di lapangan atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Manager keperawatan

Ns. Ujang yusuf fatah. S.Kep,.M.Kep

NIK : 0350508