INSTALASI SANITASI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345
Melaksanakan pengawasan terhadap penyediaan air bersih di
rumah sakit
Melaksanakan pengawasan sanitasi makanan dan minuman di
lingkungan rumah sakit
Melaksanakan pengawasan pembasmian terhadap serangga
dan binatang pengganggu lainnya
Melaksanakan pengawasan terhadap pengelolaan air limbah,
kebersihan kamar mandi/wc, saluran air dan kebersihan
lingkungan rumah sakit
Melaksanakan pemantauan terhadap sistem pemisahan dan
pembuangan sampah medis dan non medis
Melakukan infeksi sanitasi secara berkala
Melaksanakan tugas integrasi dalam melakukan pengawasan
terhadap petugas cleaning service
Melakukan penataan taman di lingkungan rumah sakit
Membantu kegiatan-kegiatan lain yang dilakukan oleh pihak
manajemen rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan sanitasi dalam mencapai
visi rumah sakit
Mempertahankan citra sanitasi
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pel
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembanga
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
NSTALASI SANITASI
EGAWAI YANG DINILAI
NIP :
PEJABAT PENILAI
NIP :
#REF! #REF!
#REF! #REF!
Nilai #REF!
( ……………………………….)
Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
( ……………………………….) ( ……………………………….)
( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
AI YANG DINILAI
:
ABAT PENILAI
:
N PEJABAT PENILAI
:
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
AI YANG DINILAI
:
ABAT PENILAI
:
N PEJABAT PENILAI
:
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
AI YANG DINILAI
:
ABAT PENILAI
:
N PEJABAT PENILAI
:
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggal:
Tanggal:
AI YANG DINILAI
:
ABAT PENILAI
:
N PEJABAT PENILAI
:
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ..........
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengemba
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
AI
NIP :
NIP :
NIP :
#REF!
ATAN:
si rekomendasi tentang karir, pelatihan,
ghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
uman untuk perbaikan diri.
…………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: