Anda di halaman 1dari 28

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI SANITASI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345
Melaksanakan pengawasan terhadap penyediaan air bersih di
rumah sakit
Melaksanakan pengawasan sanitasi makanan dan minuman di
lingkungan rumah sakit
Melaksanakan pengawasan pembasmian terhadap serangga
dan binatang pengganggu lainnya
Melaksanakan pengawasan terhadap pengelolaan air limbah,
kebersihan kamar mandi/wc, saluran air dan kebersihan
lingkungan rumah sakit
Melaksanakan pemantauan terhadap sistem pemisahan dan
pembuangan sampah medis dan non medis
Melakukan infeksi sanitasi secara berkala
Melaksanakan tugas integrasi dalam melakukan pengawasan
terhadap petugas cleaning service
Melakukan penataan taman di lingkungan rumah sakit
Membantu kegiatan-kegiatan lain yang dilakukan oleh pihak
manajemen rumah sakit
Menerapkan misi pelayanan asuhan sanitasi dalam mencapai
visi rumah sakit
Mempertahankan citra sanitasi
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345


Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pasien terhadap kebersihan lingkungan rumah
sakit
Tersedianya tempat sampah medis dan non medis di
semua ruangan

Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pel
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembanga
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai


Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
NSTALASI SANITASI
EGAWAI YANG DINILAI
NIP :

PEJABAT PENILAI
NIP :

TASAN PEJABAT PENILAI


NIP :

NILAI TOTAL NILAI


c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

#REF! #REF!

#REF! #REF!

Nilai #REF!

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,


penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Kepala Instalasi

( ……………………………….)
Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI


NI :
Nama P
Jabatan PK 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
NI :
Nama P
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
NI :
Nama P
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaia NILAI TOTAL NILAI
n
(JML
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
b / 25)
1. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!


Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan


Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga


Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
dasar
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan

3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!

Kapatuhan terhadap SPO


Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

( ……………………………….) ( ……………………………….)
( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama NIP
Jabatan PK 2
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!


Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan


Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga


Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per
enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik


Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!


Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Ke

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ………


Tanggal: Tanggal:
LAIAN KINERJA PEGAWAI
ALASI ............

AI YANG DINILAI
:

ABAT PENILAI
:

N PEJABAT PENILAI
:

NILAI TOTAL NILAI


c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama NIP
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga


Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan


Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga


Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif


Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!


Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Ke

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ………


Tanggal: Tanggal:
LAIAN KINERJA PEGAWAI
ALASI ............

AI YANG DINILAI
:

ABAT PENILAI
:

N PEJABAT PENILAI
:

NILAI TOTAL NILAI


c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama NIP
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!


Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang
pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau
hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis
standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada
PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat
(preconference)

Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien


Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam
kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA

Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA


Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung
jawabnya bersama dengan PA

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya.


Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat
Catatan perkembangan klien setiap hari

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim


kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)

Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga


Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam
mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga
tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif


Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!


Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Ke

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ………


Tanggal: Tanggal:
LAIAN KINERJA PEGAWAI
ALASI ............

AI YANG DINILAI
:

ABAT PENILAI
:

N PEJABAT PENILAI
:

NILAI TOTAL NILAI


c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama NIP
Jabatan PK 4 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!


Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang
pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau
hari libur

Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis


standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada
PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat
(preconference)

Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien


Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam
kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA
Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung
jawabnya bersama dengan PA

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya.


Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat
Catatan perkembangan klien setiap hari

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim


kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)

Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga


Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam
mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga
tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IV
Memverifikasi kualitas proses keperawatan
Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi
Melakukan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang efektif

Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan


Mengelola asuhan pasien dengan gangguan konsep diri
Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stress dan adaptasi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan seksualitas


Mengelola terapi komplementer
Menggolah data-data pasien
Melakukan / ikut serta penelitian / riset ilmu keperawatan

Melakukan konseling di bidang keahlian masing-masing

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!


Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang


Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Ke

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ………


Tanggal: Tanggal:
LAIAN KINERJA PEGAWAI
ALASI ............

AI YANG DINILAI
:

ABAT PENILAI
:

N PEJABAT PENILAI
:

NILAI TOTAL NILAI


c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF!

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ..........

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama
Jabatan PM 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot
Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60%


Melaksanakan fungsi perencanaan

Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung jawabnya.


Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain
meliputi jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM
perawat dan tenaga lain.
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah dan
jenisnya.
Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik &
keperawatan serta sarana dan prasarana di ruang perawatan.
Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan meliputi
Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan di ruang rawat dengan unit/bagian yang terkait
dalam pelayanan di ruang rawat.
Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan
tenaga lain meliputi petugas dinas, petugas libur, petugas on call
atau petugas pengganti dan jadwal cuti.
Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta
didik/ peserta pelatihan.
Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/
peserta pelatihan
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan
tenaga lain yang berada di wilayah tanggung jawabnya
Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di ruang
rawat menurut kegawatan, infeksi dan non infeksi untuk
memudahkan pembinaan asuhan keperawatan.
Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan,
penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat keperawatan, alat medik,
obat dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap
pakai.

Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui


koordinasi dengan petugas terkait.
Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan.
Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan
berdasarkan macam dan jenis makanan pasien.
Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan
terhadap SPO, standar pelayanan keperawatan.
Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu
pelayanan keperawatan dan patient safety.
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga
Melaksanakan fungsipelaksanaan
Melakukan supervisi pengawasan, pengendalian
asuhan danmeliputi:
keperawatan penilaian
meliputi
pencatatan asuhan keperawatan, kepatuhan terhadap standar
profesi, kehadiran pegawai dan meneliti kebenaran absensi uang
Melaksanakan
makan. penilaian kinerja pegawai
Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila ada
pegawai yang bermasalah
Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan
asuhan keperawatan
Melaksanakan fungsi administrasi
Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.
Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan
habis pakai
Menyusun laporan patient safety.

3. MUTU PELAYANAN 20%


kepuasan pelanggan > 90 %
Angka tata laksana Nyeri (100%)
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengemba
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
AI

NIP :

NIP :

NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI


b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
12345 0 0

12345 #REF! #REF!


12345 #REF! #REF!

#REF!

ATAN:
si rekomendasi tentang karir, pelatihan,
ghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
uman untuk perbaikan diri.

ala Instalasi, Kepala Bidang Keperawatan,

…………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:

Anda mungkin juga menyukai