FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK YK MADIRA

INSTALASI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Nik.
Jabatan PK 5
Unit Kerja
PEJABAT YANG MENILAI
Nama Nik.
Posisi
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Nik.
Umur
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KERJA
BOBOT KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI Total nilai
(A) (B) C= (jml b D= C x 100
/25 x a)
1. SIKAP KERJA 20 %
Kehadiran Absensi
Disiplin
Dedikasi
kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

2.KINERJA 60 %
PELAYANAN
Melakukan kontrak
dengan pasien/ keluarga
yang menjadi tanggung
jawabny dari ,pasien
masuk sampai pasien
pulang.
Menetapkan rencana
asuhan keperawatan
berdasarkan analisisi
standar rencana
perawatan sesuai dengan
hasil pengkajian dari PP
Melakukan bimbingan
dan evaluasi terhadap PP
dalam kepatuhann
terhadap SPO
keperawatan
Memonitor
pendokumentasian
tindakan keperawatan
yang dilakukan PP
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan
lain
Melakukan serah terima
(operan) saat pergantian
dinas
Melakukan evaluasi
asuhan keperawatan dan
membuat catatan
perkembangan setiap
hari.
Melakukan kerja sama
dengan case manager
dalam peningkatan mutu
pelayanan RS
Mengimplementasikan
prosedur pengendalian
infeksi
Mengevaluasi mutu
asuhan keperawatan
Melakukan kompetensi
dasar keperawatan
 Melakukan
kompetensi inti
keperawatan PK
1
 Melakukan
kompetensi inti
keperawatan PK
2
 Melakukan
kompetensi inti
keperawatan PK
3
 Melakukan
kompetensi inti
keperawatan PK
4

3. MUTU 20 %
PELAYANAN
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan
internal & eksternal
Pemahaman pasien
terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien
jatuh 100%
Kesalahan pemberian
obat (7 benar) 0 %
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang
Baik : 86 s/d 95 karir, pelatihan,
Cukup : 66 s/d 85 penghargaan, bentuk
Kurang : 51 s/d 65 pengembangan lain, atau
Sangat Kurang : < 50 cukup hukuman untuk
perbaikan diri

Tanggapan dari Pegawai yang

dinilai
Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas

Tanggapan
Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas

Komentar Kepala Ruang
Tanggal:
Pegawai yang dinilai Kepala ruangan Kepala Instalasi
R.Inap

(......................................) (.................................) (.................................)