Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK SD PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT ORIENTASI
PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK :
Jabatan PERAWAT ORIENTASI
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit
Mempertahankan citra keperawatan
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
Jumlah Nilai #REF!
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi
( .) ( .) ( .)
Tanggal: Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama NIP :
Jabatan PK 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
NILAI TOTAL NILAI
c = (JML
Bobot Kinerja: a b b / 25) x d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0a 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345


keperawatan.
di selesaikan

ruangan.
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
dasar
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345

Jumlah Nilai
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi
( .) ( .) ( .)
Tanggal: Tanggal:

Nama NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0


keperawatan.
di selesaikan

ruangan.
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per
enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

Jumlah Nilai #REF!
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:
Tanggal:
Komentar manager pelayanan medis
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,
( .) ( .) ( .)
Tanggal: Tanggal:

Nama NIP :
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga


keperawatan.
di selesaikan

ruangan.
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

Jumlah Nilai #REF!
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:
Komentar kepala keperawatan
Tanggal:
Komentar Ka.bid yan med
Tanggal:
Kepala
Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi,
keperawatan,
( .) ( .) ( .)
Tanggal: Tanggal:
INSTALASI ............

Nama NIP :
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi

1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi tanggungjawabnya

dari pasien masuk sampai pasien pulang pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi pengkajian yang

sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar rencana

perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah

tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat (preconference)
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam kepatuhan terhadap SPO

Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA
Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien

(permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama

dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. Bila PP tidak ada,
visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat Catatan perkembangan
klien setiap hari
Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim kesehatan dengan

klien/keluarga untuk membahas kondisi keperawatan klien (bergantung pada
kondisi klien)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga
Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang
klinik, dll)
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam mengidentifikasi isu yang
memerlukan pembuktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP)
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sistematis dan
komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada pasien dan
keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri

Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

Jumlah Nilai #REF!
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:
Komentar Kepala keperawatan
Tanggal:
Komentar Kepala bidang pelayanan medis
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala keperawatan, Kabid.yanmed,
( .) ( .) ( .)
Tanggal: Tanggal:
INSTALASI ............

Nama NIP :
Jabatan PK 4 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang
pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau
hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis

standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada
PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat
(preconference)
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien

Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam
kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA
Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung
jawabnya bersama dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya.

Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat
Catatan perkembangan klien setiap hari
Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim

kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga
Membuat perencanaan pulang
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam
mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga
tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IV
Memverifikasi kualitas proses keperawatan
Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi
Melakukan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang efektif
Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan

Mengelola asuhan pasien dengan gangguan konsep diri
Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stress dan adaptasi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan seksualitas

Mengelola terapi komplementer
Menggolah data-data pasien
Melakukan / ikut serta penelitian / riset ilmu keperawatan
Melakukan konseling di bidang keahlian masing-masing
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Jumlah Nilai
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala In
( .) ( .) (
Tanggal: Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............
YANG DINILAI
AT PENILAI
JABAT PENILAI
TOTAL NILAI
d = c X 100
0
#REF!
#REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( .)
BAGIAN KEPERAWATAN
Nama NIK :
Jabatan PM 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
Nama NIK :
Posisi
Unit Organisasi
TOTAL
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI NILAI
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
Melaksanakan fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung jawabnya.

Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain
meliputi jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM
perawat dan tenaga lain.
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah dan
jenisnya.
Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik &

keperawatan serta sarana dan prasarana di ruang perawatan.
Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan meliputi

Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan di ruang rawat dengan unit/bagian yang terkait
dalam pelayanan di ruang rawat.
Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan

tenaga lain meliputi petugas dinas, petugas libur, petugas on call
atau petugas pengganti dan jadwal cuti.
Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta

didik/ peserta pelatihan.
Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/
peserta pelatihan
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan

tenaga lain yang berada di wilayah tanggung jawabnya
Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di ruang

rawat menurut kegawatan, infeksi dan non infeksi untuk
memudahkan pembinaan asuhan keperawatan.
Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan,
penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat keperawatan, alat medik,
obat dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap
pakai.
Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui

koordinasi dengan petugas terkait.
Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan.
Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan

berdasarkan macam dan jenis makanan pasien.
Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan

terhadap SPO, standar pelayanan keperawatan.
Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu

pelayanan keperawatan dan patient safety.
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga

Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian
meliputi
Melakukan supervisi pelaksanaan asuhan keperawatan meliputi:

pencatatan asuhan keperawatan, kepatuhan terhadap standar
profesi, kehadiran pegawai dan meneliti kebenaran absensi uang
makan.
Melaksanakan penilaian kinerja pegawai

Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila ada
pegawai yang bermasalah
Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan
asuhan keperawatan
Melaksanakan fungsi administrasi
Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.
Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan
habis pakai
Menyusun laporan patient safety.
kepuasan pelanggan > 90 %
Angka tata laksana Nyeri (100%)
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Jumlah Nilai #REF!
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:
Komentar Kepala keperawatan
Tanggal:
Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi, Kepala Bidang Keperawatan,
( .) ( .) ( .)
Tanggal: Tanggal:

Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK SD PK 4, Karu (Fix)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK SD PK 4, Karu (Fix)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT ORIENTASI

PEGAWAI YANG DINILAI

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!

Jumlah Nilai #REF!

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

PEGAWAI YANG DINILAI

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

PEGAWAI YANG DINILAI

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!

Jumlah Nilai #REF!

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Komentar manager pelayanan medis

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

PEGAWAI YANG DINILAI

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!

Jumlah Nilai #REF!

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar kepala keperawatan

Komentar Ka.bid yan med

PEGAWAI YANG DINILAI

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi tanggungjawabnya

Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi pengkajian yang

Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar rencana

Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah

Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien

Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam kepatuhan terhadap SPO

Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien

Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim kesehatan dengan

Melakukan manajemen nyeri

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!

Jumlah Nilai #REF!

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai