Nama : ……………………………………

Tanggal lahir : ….. /….. /……. L/P

RS.BHAKTI MEDICARE No. RM :
Ruangan/kls : …………………………………….
DPJP : …………………………………….
Tulis atau Tempel stiker identitas disini bila ada
ASSESMEN NYERI LANJUTAN
Bila intensitas nyeri ≥ 4 dilanjutkan dengan melakukan tatalaksana nyeri
Lokasi dan penyebaran nyeri

Kualitas dan atau penjalaran /

penyebaran nyeri

Waktu, durasi dan faktor

pemicu nyeri

Faktor yang memperberat dan

yang meringankan nyeri

Pengaruh nyeri terhadap

aktivitas sehari-hari

Riwayat penanganan nyeri

sebelumnya dan efektivitasnya

Gejala lain yang menyertai

Cicurug, ….. /……/………

Yang melakukan pengkajian

( ……………………………. )