FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PERAWAT DAN BIDAN

PKA - PK INSTALASI : Nomor :

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : NIK :
Jabatan :
Unit Kerja : Keperawatan
PEJABAT PENILAI
Nama : NIK :
Jabatan :
Unit Kerja : Keperawatan
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : Tati Pujiawati, AMK,S.ST. NIK :
Jabatan : Ka.Bid. Keperawatan dan Kebidanan
TAHUN
KOMPONEN PENILAIAN KERJA
I II I II I II I II
I. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
2. KINERJA PELAYANAN
Membina hubungan teurapetik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru & mengorientasikan pasien/keluarga jika PP ( perawat
Primer )
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan
yang telah dibuat PP ( Perawat Primer )
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visit dokter bila PP tidak ditempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan
Melaporkan pada PP ( Perawat Primer ) bila menemukan masalah yang perlu
diselesaikan.
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,laboratorium,pengobatan dan
tindakan.
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien/keluarga
Memelihara sarana,fasilitas keperawatan & kebersihan ruangan
Mengikuti kegiatan ilmiah ( RDK/refleksi diskusi kasus,ronde keperwatan,dll)
Melakukan kompetensi inti dasar keperawatan Pra - PK
Melakukan pengukuran tanda – tanda vital
Menerapkan prinsip etik keperawatan/kebidanan.
Menerapkan prinsip – prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Memfasilitasi personal hygiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien ditempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAK & BAB ditempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan & keamanan lingkungan pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien

3. MUTU PELAYANAN
Kepatuhan terhadap SPO
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100 %
Kesalahan pemberian obat ( 6 Benar )

4. MENGIKUTI DIKLAT MINIMAL 40 JAM PERTAHUN

TOTAL
SARAN-SARAN :
Pegawai : REKOMENDASI :

Tanggal :
Atasan :

Tanggal :

Rencana Pengembangan Staff

Tanggal :
Pegawai yang dinilai Kepala Ruang Ka.Bid. Kep. dan Keb. HRD

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

KETERANGAN :

INDEX PENILAIAN :
Kurang : 0-2
Cukup : 3-4
Sedang : 5-6
Baik : 7-8
Sangat Baik : 9 - 10

INDEX PENILAIAN TOTAL :

Kurang : 0 - 68
Cukup : 69 -136
Sedang : 137 - 204
Baik : 205 - 272
Sangat Baik : 273 - 340